【正文】 均時間比不吸煙者要短(分別為145個月 和273個月)。在對ADPKD和IgA腎病患者的研究中發(fā)現(xiàn),吸煙可以顯著地呈劑量依賴性的增加腎臟疾病進入終末期腎臟病的發(fā)生率。近年來,肥胖與腎病的關系也越來越受到人們關注。 首先,肥胖患者發(fā)生CKD的風險較非肥胖患者高。Kramer 等對基線時無CKD的近6 000例高血壓成人患者進行了研究,結果發(fā)現(xiàn),在觀察到第5年時,有理想體重的患者CKD 發(fā)病率為28%,超重者和肥胖患者CKD的發(fā)病率分別為31%和34%,有高血壓的超重和肥胖者比理想體重患者更易發(fā)生CKD。其次,對于腎病患者,肥胖是預測其病變進展的獨立因素。最后,人們認識到,肥胖本身就可以導致腎病,即肥胖相關腎病。解放軍腎臟病研究所于2002年在國內首先報道了1例肥胖相關腎病患者,至今為止,國內對該病的臨床研究仍寥寥可數(shù),反映出對此病的認識及重視不足。事實上,該病已經成為一類常見的腎臟疾病,其臨床表現(xiàn)主要為蛋白尿,無明顯血尿,伴腎臟肥大、GFR增高,腎活檢病理學特征為腎小球體積普遍增大,常伴有局灶節(jié)段性腎小球硬化性病變。早期發(fā)現(xiàn),積極治療,完全可以逆轉腎小球病變,防止發(fā)生腎衰,避免誤診忌用激素、綜合治療常可取得較好療效。指南建議:考慮給所有預計10年心血管病患病危險 20%且血壓150/90mmHg(1mmHg= kPa)的患者使用阿司匹林。傳統(tǒng)觀念中,阿司匹林是一種消炎鎮(zhèn)痛藥, 具有一定的腎毒性,腎臟科醫(yī)生很少使用。但CKD患者往往合并高血壓、高血脂,對于那些心腦血管病變風險較大的CKD患者究竟是否應該給予阿司匹林,長期以來心臟科和腎臟科醫(yī)生意見不一致。近來,首次英國心腎保護研究 (UKHARP)將448例CKD患者隨機給予阿司匹林 100 mg/d或安慰劑,發(fā)現(xiàn)阿司匹林并不影響腎臟病變進展的速度。由此可見,小劑量阿司匹林的累積腎毒性并無充分依據(jù),對于心腦血管病變較重患者,給予阿司匹林可能利大于弊?！KD 3期患者的管理與治療指南建議:在除外其他可導致貧血的病因后,補充鐵加促紅細胞生成素(EPO)治療貧血。開始用EPO的Hb臨界值為110 g/L,之后應調整治療將Hb維持在110~120 g/L之間。當確定Hb的目標時,需要考慮患者的功能需求和需要的體力活動量。如果 在充分補鐵并每周給予EPO(相當于300U/kg的α或β型促紅細胞生成素)治療后,患者的Hb仍不升高,那么較低 的Hb也是可以接受的?！KD 4~5期患者的管理與治療除了在3期CKD 中列出的所有干預措施,治療上應重視甲狀旁腺功能亢進、磷潴留及酸中毒的防治。指南建議:只要可能,都可在腎功能尚可時及早進行腎移植。既往觀點認為行腎移植之前須先透析至少3~6個月以降低患者體內毒素,但近年的研究表明,維持性透析時間越長,患者體內CD30等標志物濃度越高,移植腎排斥率也相應升高,此外,長期透析患者心腦 血管并發(fā)癥發(fā)生率也高于短期透析或未透析者。因此,目前的治療趨勢是在患者仍有一定殘余腎功能時不經透析直接行腎移植。4　腎病患者的抗高血壓治療指南要求給所有高血壓患者提供有關生活方式的建議,包括維持正常體重[體重指數(shù)(BMI)20~25]、飲食中鹽的攝入應100 mmol/d、規(guī)律進行有氧運動。將無蛋白尿患者的血壓控制在140/90mmHg以下,將蛋白肌酐比值 100的患者血壓控制在130/80 mm Hg或125/75 mm Hg以下。但根據(jù)JNC VII對高血壓的定義:血壓120/80 mm Hg 以上即增加心腦血管事件的發(fā)生率。筆者認為,即使對于 無蛋白尿的腎病患者,也應當更為積極地控制血壓(125/ 75 mm Hg為宜),因為CKD本身就是心血管事件和腎衰的危險因素。 多數(shù)患者需聯(lián)用2種以上降壓藥方能得到良好的血壓控制效果。除有禁忌證(如高鉀、藥物過敏、血管神經性水 腫、單側腎動脈狹窄)以外,對所有蛋白尿(蛋白肌酐比值100)患者有微量白蛋白尿的糖尿病患者和心衰患者都宜選用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)。也可選用血管緊張素受體阻滯劑(ARB)替代ACEI。5　CKD患者腎性佝僂病的評估與治療不推薦給可疑或已證實有骨密度降低的CKD患者進行抗再吸收治療(例如用二膦酸鹽),直至查出患者有可以治療的鈣、磷、甲狀旁腺激素PTH和血清25羥維生素D代謝疾病再開始治療。 在患者被首次確診為CKD 3期時,應檢測血漿或血清 PTH的濃度。如果PTH70 ng/L,則無需進一步檢查,如PTH70 ng/L,應檢測血清25羥維生素D,如果后者下降(80 nmol/L),則推薦使用維生素D3治療。在替代治療開始后3個月應復查PTH。除非沒有堅持用藥或有吸收 障礙者,無需重復檢測血清25羥維生素D,除非臨床表現(xiàn)發(fā)生變化,否則應長期進行維生素D治療。如果在血清25羥維生素D正?；蛞堰M行了維生素D3的治療后, PTH 仍70 ng/L,那么患者應接受腎病專家會診,聽取關于甲 狀旁腺功能亢進治療的建議。臨床醫(yī)生對CKD患者的鈣磷代謝紊亂常常存在以下誤區(qū)。(1)不重視堿性磷酸酶和PTH的監(jiān)測: PTH促進骨骼代謝, PTH過高可導致高轉換型腎性骨病。典型者可出現(xiàn)堿性磷酸酶的升高。如無條件監(jiān)測PTH,堿性磷酸酶的檢測有參考價值。(2)盲目補充維生素D3或鈣劑,甚至導致高鈣血癥:指南要求, CKD 3~5期的患者如存在維生素D3的缺乏,方給予補充維生素D3。但臨床上常?？吹綄?于CKD 3~5期患者不加分辨的一律給予活性維生素D3, 部分患者同時服用碳酸鈣開同(均含鈣),可導致高鈣血癥,患者出現(xiàn)便秘、惡心嘔吐,嚴重者導致急性腎衰、心律常,加重病情。(3)對降低血磷的重要性認識不足,或者未能采取積極有效的降磷措施:糾正高磷血癥是腎性骨病治療的關鍵環(huán)節(jié),也是臨床醫(yī)生可以積極處理的治療靶點。首先應強調患者低磷飲食,即要求患者實施低蛋白飲食,如不吃骨頭湯。如果低蛋白飲食不能控制高磷血癥,應該給予磷結合劑,首選含鈣的磷結合劑(如碳酸鈣)。對于慢性腎臟病5期的非透析患者,腎臟排泄磷的能力大大降低,低 蛋白飲食往往不能有效控制高磷血癥,多數(shù)需要應用磷結合劑。雖然透析可清除部分磷,但多數(shù)維持性透析患者須要 使用碳酸鈣。為達到結合磷的目的,應當在就餐時服藥。在使用磷結合劑過程中,應該監(jiān)測慢性腎臟病患者血磷、血鈣及PTH的變化,及時調整給藥方案,將血鈣、磷及PTH調整到適當?shù)哪繕酥怠?綜上所述,慢性腎臟病是危及人民生命健康的常見疾病,也已日益成為全球最大的衛(wèi)生經濟問題之一。慢性腎臟病的防治任重而道遠。煙酸片[藥典]【英文名稱】Nicotinic Acid Tablets[藥典]【成份】主要成份相關鏈接： 煙酸【適應癥】1．用于防治糙皮病等煙酸缺乏病。也用作血管擴張藥，治療高脂血癥。2．嚴格控制或選擇飲食，或接受腸道外營養(yǎng)的病人，因營養(yǎng)不良體重驟減，妊娠期、哺乳期，以及服用異煙肼者，嚴重煙癮、酗酒、吸毒者，煙酸需要量均增加?！疽?guī)格】 (1)50mg (2)100mg【用法用量】口服1．成人：(1)糙皮病，常用量：每次50～100mg，每日500mg，如有胃部不適，宜與牛奶同服或進餐時服，一般同時服用維生素BBB6各5mg。(2)抗高血脂，開始口服100mg，一日3次，4～7日后可增加至每次1～2g，一日3次。2．兒童：糙皮病，常用量：每次25～50mg，一日2～3次?！静涣挤磻?．煙酸在腎功能正常時幾乎不會發(fā)生毒性反應。2．煙酸的一般反應有：感覺溫熱、皮膚發(fā)紅，特別在臉面和頸部，頭痛。3．大量煙酸可導致腹瀉、頭暈、乏力、皮膚干燥、瘙癢、眼干燥、惡心、嘔吐、胃痛等。4．偶爾大量應用煙酸可致高血糖、高尿酸、心律失常、肝毒性反應。5．一般服用煙酸2周后，血管擴張及胃腸道不適可漸適應，逐漸增加用量可避免上述反應。如有嚴重皮膚潮紅、瘙癢、胃腸道不適，應減小劑量。【注意事項】1．下列情況應慎用(1)動脈出血。 (2)糖尿病(煙酸用量大可影響糖耐量)。 (3)青光眼。 (4)痛風。(5)高尿酸血癥。 (6)肝病。 (7)潰瘍病(用量大可引起潰瘍活動)。 (8)低血壓。2．對診斷的干擾：熒光測定尿中兒茶酚胺濃度呈假陽性，尿糖班氏試劑測定呈假陽性，血尿酸測定可增高(僅在應用大劑量煙酸時發(fā)生)。3．給藥過程中應注意檢查肝功能、血糖?！驹袐D及哺乳期婦女用藥】尚不明確?！緝和盟帯繜熕嵩趦和薪笛饔梦唇浥R床試驗，2歲以下小兒膽固醇為正常發(fā)育所需，不推薦應用煙酸降低血脂。【藥物相互作用】1．異煙肼可阻止煙酸與輔酶Ⅰ結合，而致煙酸缺少。2．煙酸與胍乙啶等腎上腺素受體阻滯型抗高血壓藥合用，其血管擴張作用協(xié)同增強，并可產生直立性低血壓?！舅幬镞^量】用量超過需要時，絕大部分可經腎排出。【藥理毒理】煙酸在體內轉化為煙酰胺，再與核糖腺嘌呤等組成煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(輔酶Ⅰ)和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(輔酶Ⅱ)，為脂質氨基酸、蛋白、嘌呤代謝，組織呼吸的氧化作用和糖原分解所必需。煙酸可減低輔酶A的利用；通過抑制極低密度脂蛋白(VLDL)的合成而影響血中膽固醇的運載，大劑量可降低血清膽固醇及甘油三酯濃度。煙酸有周圍血管擴張作用?！舅幋鷦恿W】胃腸道吸收?？诜?0～60分鐘血藥濃度達峰值，廣泛分布到各組織。半衰期(t1/2β)約為45分鐘。肝內代謝。治療量的煙酸僅有小量以原形及代謝物由尿排出。食物中色氨酸通過腸道細菌作用轉換為煙酸?！就ㄓ妹Q】藥用炭膠囊【英文名稱】Medicinal Chercoal Capsules【成份】主要成份相關鏈接： 藥用炭【作用類別】本品為止瀉藥類非處方藥藥品?！具m應癥】用于腹瀉及胃腸脹氣?！疽?guī)格】【用法用量】口服，成人一次310粒，一日3次?！静涣挤磻?．可出現(xiàn)惡心。2．長期服用可出現(xiàn)便秘?！咀⒁馐马棥?，禁止長期用于3歲以下小兒。，過敏體質者慎用。，使用本品前請咨詢醫(yī)師或藥師。【藥物相互作用】 、抗菌藥、洋地黃、生物堿類、乳酶生及其他消化酶等類藥物合用，以免被吸附而影響療效。，詳情請咨詢醫(yī)師或藥師?！舅幚碜饔谩?本品具有豐富的孔隙，能吸附導致腹瀉及腹部不適的多種有毒或無毒的刺激性物質及腸內異常發(fā)酵產生的氣體，減輕對腸壁的刺激，減少腸蠕動，從而起止瀉作用。39 /