【正文】 均時(shí)間比不吸煙者要短(分別為145個(gè)月 和273個(gè)月)。在對(duì)ADPKD和IgA腎病患者的研究中發(fā)現(xiàn),吸煙可以顯著地呈劑量依賴性的增加腎臟疾病進(jìn)入終末期腎臟病的發(fā)生率。近年來,肥胖與腎病的關(guān)系也越來越受到人們關(guān)注。 首先,肥胖患者發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)較非肥胖患者高。Kramer 等對(duì)基線時(shí)無CKD的近6 000例高血壓成人患者進(jìn)行了研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),在觀察到第5年時(shí),有理想體重的患者CKD 發(fā)病率為28%,超重者和肥胖患者CKD的發(fā)病率分別為31%和34%,有高血壓的超重和肥胖者比理想體重患者更易發(fā)生CKD。其次,對(duì)于腎病患者,肥胖是預(yù)測(cè)其病變進(jìn)展的獨(dú)立因素。最后,人們認(rèn)識(shí)到,肥胖本身就可以導(dǎo)致腎病,即肥胖相關(guān)腎病。解放軍腎臟病研究所于2002年在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道了1例肥胖相關(guān)腎病患者,至今為止,國(guó)內(nèi)對(duì)該病的臨床研究仍寥寥可數(shù),反映出對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及重視不足。事實(shí)上,該病已經(jīng)成為一類常見的腎臟疾病,其臨床表現(xiàn)主要為蛋白尿,無明顯血尿,伴腎臟肥大、GFR增高,腎活檢病理學(xué)特征為腎小球體積普遍增大,常伴有局灶節(jié)段性腎小球硬化性病變。早期發(fā)現(xiàn),積極治療,完全可以逆轉(zhuǎn)腎小球病變,防止發(fā)生腎衰,避免誤診忌用激素、綜合治療常可取得較好療效。指南建議:考慮給所有預(yù)計(jì)10年心血管病患病危險(xiǎn) 20%且血壓150/90mmHg(1mmHg= kPa)的患者使用阿司匹林。傳統(tǒng)觀念中,阿司匹林是一種消炎鎮(zhèn)痛藥, 具有一定的腎毒性,腎臟科醫(yī)生很少使用。但CKD患者往往合并高血壓、高血脂,對(duì)于那些心腦血管病變風(fēng)險(xiǎn)較大的CKD患者究竟是否應(yīng)該給予阿司匹林,長(zhǎng)期以來心臟科和腎臟科醫(yī)生意見不一致。近來,首次英國(guó)心腎保護(hù)研究 (UKHARP)將448例CKD患者隨機(jī)給予阿司匹林 100 mg/d或安慰劑,發(fā)現(xiàn)阿司匹林并不影響腎臟病變進(jìn)展的速度。由此可見,小劑量阿司匹林的累積腎毒性并無充分依據(jù),對(duì)于心腦血管病變較重患者,給予阿司匹林可能利大于弊?！KD 3期患者的管理與治療指南建議:在除外其他可導(dǎo)致貧血的病因后,補(bǔ)充鐵加促紅細(xì)胞生成素(EPO)治療貧血。開始用EPO的Hb臨界值為110 g/L,之后應(yīng)調(diào)整治療將Hb維持在110~120 g/L之間。當(dāng)確定Hb的目標(biāo)時(shí),需要考慮患者的功能需求和需要的體力活動(dòng)量。如果 在充分補(bǔ)鐵并每周給予EPO(相當(dāng)于300U/kg的α或β型促紅細(xì)胞生成素)治療后,患者的Hb仍不升高,那么較低 的Hb也是可以接受的?！KD 4~5期患者的管理與治療除了在3期CKD 中列出的所有干預(yù)措施,治療上應(yīng)重視甲狀旁腺功能亢進(jìn)、磷潴留及酸中毒的防治。指南建議:只要可能,都可在腎功能尚可時(shí)及早進(jìn)行腎移植。既往觀點(diǎn)認(rèn)為行腎移植之前須先透析至少3~6個(gè)月以降低患者體內(nèi)毒素,但近年的研究表明,維持性透析時(shí)間越長(zhǎng),患者體內(nèi)CD30等標(biāo)志物濃度越高,移植腎排斥率也相應(yīng)升高,此外,長(zhǎng)期透析患者心腦 血管并發(fā)癥發(fā)生率也高于短期透析或未透析者。因此,目前的治療趨勢(shì)是在患者仍有一定殘余腎功能時(shí)不經(jīng)透析直接行腎移植。4　腎病患者的抗高血壓治療指南要求給所有高血壓患者提供有關(guān)生活方式的建議,包括維持正常體重[體重指數(shù)(BMI)20~25]、飲食中鹽的攝入應(yīng)100 mmol/d、規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。將無蛋白尿患者的血壓控制在140/90mmHg以下,將蛋白肌酐比值 100的患者血壓控制在130/80 mm Hg或125/75 mm Hg以下。但根據(jù)JNC VII對(duì)高血壓的定義:血壓120/80 mm Hg 以上即增加心腦血管事件的發(fā)生率。筆者認(rèn)為,即使對(duì)于 無蛋白尿的腎病患者,也應(yīng)當(dāng)更為積極地控制血壓(125/ 75 mm Hg為宜),因?yàn)镃KD本身就是心血管事件和腎衰的危險(xiǎn)因素。 多數(shù)患者需聯(lián)用2種以上降壓藥方能得到良好的血壓控制效果。除有禁忌證(如高鉀、藥物過敏、血管神經(jīng)性水 腫、單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄)以外,對(duì)所有蛋白尿(蛋白肌酐比值100)患者有微量白蛋白尿的糖尿病患者和心衰患者都宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。也可選用血管緊張素受體阻滯劑(ARB)替代ACEI。5　CKD患者腎性佝僂病的評(píng)估與治療不推薦給可疑或已證實(shí)有骨密度降低的CKD患者進(jìn)行抗再吸收治療(例如用二膦酸鹽),直至查出患者有可以治療的鈣、磷、甲狀旁腺激素PTH和血清25羥維生素D代謝疾病再開始治療。 在患者被首次確診為CKD 3期時(shí),應(yīng)檢測(cè)血漿或血清 PTH的濃度。如果PTH70 ng/L,則無需進(jìn)一步檢查,如PTH70 ng/L,應(yīng)檢測(cè)血清25羥維生素D,如果后者下降(80 nmol/L),則推薦使用維生素D3治療。在替代治療開始后3個(gè)月應(yīng)復(fù)查PTH。除非沒有堅(jiān)持用藥或有吸收 障礙者,無需重復(fù)檢測(cè)血清25羥維生素D,除非臨床表現(xiàn)發(fā)生變化,否則應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行維生素D治療。如果在血清25羥維生素D正?；蛞堰M(jìn)行了維生素D3的治療后, PTH 仍70 ng/L,那么患者應(yīng)接受腎病專家會(huì)診,聽取關(guān)于甲 狀旁腺功能亢進(jìn)治療的建議。臨床醫(yī)生對(duì)CKD患者的鈣磷代謝紊亂常常存在以下誤區(qū)。(1)不重視堿性磷酸酶和PTH的監(jiān)測(cè): PTH促進(jìn)骨骼代謝, PTH過高可導(dǎo)致高轉(zhuǎn)換型腎性骨病。典型者可出現(xiàn)堿性磷酸酶的升高。如無條件監(jiān)測(cè)PTH,堿性磷酸酶的檢測(cè)有參考價(jià)值。(2)盲目補(bǔ)充維生素D3或鈣劑,甚至導(dǎo)致高鈣血癥:指南要求, CKD 3~5期的患者如存在維生素D3的缺乏,方給予補(bǔ)充維生素D3。但臨床上常?？吹綄?duì) 于CKD 3~5期患者不加分辨的一律給予活性維生素D3, 部分患者同時(shí)服用碳酸鈣開同(均含鈣),可導(dǎo)致高鈣血癥,患者出現(xiàn)便秘、惡心嘔吐,嚴(yán)重者導(dǎo)致急性腎衰、心律常,加重病情。(3)對(duì)降低血磷的重要性認(rèn)識(shí)不足,或者未能采取積極有效的降磷措施:糾正高磷血癥是腎性骨病治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也是臨床醫(yī)生可以積極處理的治療靶點(diǎn)。首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者低磷飲食,即要求患者實(shí)施低蛋白飲食,如不吃骨頭湯。如果低蛋白飲食不能控制高磷血癥,應(yīng)該給予磷結(jié)合劑,首選含鈣的磷結(jié)合劑(如碳酸鈣)。對(duì)于慢性腎臟病5期的非透析患者,腎臟排泄磷的能力大大降低,低 蛋白飲食往往不能有效控制高磷血癥,多數(shù)需要應(yīng)用磷結(jié)合劑。雖然透析可清除部分磷,但多數(shù)維持性透析患者須要 使用碳酸鈣。為達(dá)到結(jié)合磷的目的,應(yīng)當(dāng)在就餐時(shí)服藥。在使用磷結(jié)合劑過程中,應(yīng)該監(jiān)測(cè)慢性腎臟病患者血磷、血鈣及PTH的變化,及時(shí)調(diào)整給藥方案,將血鈣、磷及PTH調(diào)整到適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)值。 綜上所述,慢性腎臟病是危及人民生命健康的常見疾病,也已日益成為全球最大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)問題之一。慢性腎臟病的防治任重而道遠(yuǎn)。煙酸片[藥典]【英文名稱】Nicotinic Acid Tablets[藥典]【成份】主要成份相關(guān)鏈接： 煙酸【適應(yīng)癥】1．用于防治糙皮病等煙酸缺乏病。也用作血管擴(kuò)張藥，治療高脂血癥。2．嚴(yán)格控制或選擇飲食，或接受腸道外營(yíng)養(yǎng)的病人，因營(yíng)養(yǎng)不良體重驟減，妊娠期、哺乳期，以及服用異煙肼者，嚴(yán)重?zé)煱a、酗酒、吸毒者，煙酸需要量均增加?！疽?guī)格】 (1)50mg (2)100mg【用法用量】口服1．成人：(1)糙皮病，常用量：每次50～100mg，每日500mg，如有胃部不適，宜與牛奶同服或進(jìn)餐時(shí)服，一般同時(shí)服用維生素BBB6各5mg。(2)抗高血脂，開始口服100mg，一日3次，4～7日后可增加至每次1～2g，一日3次。2．兒童：糙皮病，常用量：每次25～50mg，一日2～3次。【不良反應(yīng)】1．煙酸在腎功能正常時(shí)幾乎不會(huì)發(fā)生毒性反應(yīng)。2．煙酸的一般反應(yīng)有：感覺溫?zé)?、皮膚發(fā)紅，特別在臉面和頸部，頭痛。3．大量煙酸可導(dǎo)致腹瀉、頭暈、乏力、皮膚干燥、瘙癢、眼干燥、惡心、嘔吐、胃痛等。4．偶爾大量應(yīng)用煙酸可致高血糖、高尿酸、心律失常、肝毒性反應(yīng)。5．一般服用煙酸2周后，血管擴(kuò)張及胃腸道不適可漸適應(yīng)，逐漸增加用量可避免上述反應(yīng)。如有嚴(yán)重皮膚潮紅、瘙癢、胃腸道不適，應(yīng)減小劑量?！咀⒁馐马?xiàng)】1．下列情況應(yīng)慎用(1)動(dòng)脈出血。 (2)糖尿病(煙酸用量大可影響糖耐量)。 (3)青光眼。 (4)痛風(fēng)。(5)高尿酸血癥。 (6)肝病。 (7)潰瘍病(用量大可引起潰瘍活動(dòng))。 (8)低血壓。2．對(duì)診斷的干擾：熒光測(cè)定尿中兒茶酚胺濃度呈假陽(yáng)性，尿糖班氏試劑測(cè)定呈假陽(yáng)性，血尿酸測(cè)定可增高(僅在應(yīng)用大劑量煙酸時(shí)發(fā)生)。3．給藥過程中應(yīng)注意檢查肝功能、血糖?！驹袐D及哺乳期婦女用藥】尚不明確?！緝和盟帯繜熕嵩趦和薪笛饔梦唇?jīng)臨床試驗(yàn)，2歲以下小兒膽固醇為正常發(fā)育所需，不推薦應(yīng)用煙酸降低血脂?！舅幬锵嗷プ饔谩?．異煙肼可阻止煙酸與輔酶Ⅰ結(jié)合，而致煙酸缺少。2．煙酸與胍乙啶等腎上腺素受體阻滯型抗高血壓藥合用，其血管擴(kuò)張作用協(xié)同增強(qiáng)，并可產(chǎn)生直立性低血壓。【藥物過量】用量超過需要時(shí)，絕大部分可經(jīng)腎排出?！舅幚矶纠怼繜熕嵩隗w內(nèi)轉(zhuǎn)化為煙酰胺，再與核糖腺嘌呤等組成煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(輔酶Ⅰ)和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(輔酶Ⅱ)，為脂質(zhì)氨基酸、蛋白、嘌呤代謝，組織呼吸的氧化作用和糖原分解所必需。煙酸可減低輔酶A的利用；通過抑制極低密度脂蛋白(VLDL)的合成而影響血中膽固醇的運(yùn)載，大劑量可降低血清膽固醇及甘油三酯濃度。煙酸有周圍血管擴(kuò)張作用。【藥代動(dòng)力學(xué)】胃腸道吸收?？诜?0～60分鐘血藥濃度達(dá)峰值，廣泛分布到各組織。半衰期(t1/2β)約為45分鐘。肝內(nèi)代謝。治療量的煙酸僅有小量以原形及代謝物由尿排出。食物中色氨酸通過腸道細(xì)菌作用轉(zhuǎn)換為煙酸。【通用名稱】藥用炭膠囊【英文名稱】Medicinal Chercoal Capsules【成份】主要成份相關(guān)鏈接： 藥用炭【作用類別】本品為止瀉藥類非處方藥藥品。【適應(yīng)癥】用于腹瀉及胃腸脹氣?！疽?guī)格】【用法用量】口服，成人一次310粒，一日3次?！静涣挤磻?yīng)】1．可出現(xiàn)惡心。2．長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)便秘?！咀⒁馐马?xiàng)】 ，禁止長(zhǎng)期用于3歲以下小兒。，過敏體質(zhì)者慎用。，使用本品前請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師?！舅幬锵嗷プ饔谩?、抗菌藥、洋地黃、生物堿類、乳酶生及其他消化酶等類藥物合用，以免被吸附而影響療效。，詳情請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師。【藥理作用】 本品具有豐富的孔隙，能吸附導(dǎo)致腹瀉及腹部不適的多種有毒或無毒的刺激性物質(zhì)及腸內(nèi)異常發(fā)酵產(chǎn)生的氣體，減輕對(duì)腸壁的刺激，減少腸蠕動(dòng)，從而起止瀉作用。39 /