【正文】 省級(jí)工作組負(fù)責(zé)人簽字： 日期： 年 月 日省級(jí)工作組蓋章：表 配制單位美沙酮口服液年度配制任務(wù)表試點(diǎn)省份___________美沙酮口服液配制單位名稱_________________________________負(fù)責(zé)人________________ _______年度需要配制美沙酮口服液數(shù)量（小寫）____________________ （大寫）____________________規(guī)格為 1 毫克/毫升省級(jí)工作組負(fù)責(zé)人簽字： 日期： 年 月 日省級(jí)工作組蓋章：注：本表由省級(jí)工作組填寫 將“配制單位存檔聯(lián)”下發(fā)配制單位，剩下一聯(lián)省級(jí)工作組存檔省 級(jí) 工 作 組 存 檔 聯(lián)配 制 單 位 存 檔 聯(lián)59 / 84附件 美沙酮口服液配制單位用表表 配制單位美沙酮原料接收情況登記表試點(diǎn)省份： 配制單位名稱： 接收日期（年／月／日） 美沙酮原料批號(hào) 接收量（公斤） 接收人簽字注：要求配制單位每接收一次原料，必須及時(shí)填寫一次該表本表由原料接收人負(fù)責(zé)填寫本表配制單位存檔，不需上報(bào)60 / 84表 配制單位美沙酮原料出/入庫(kù)情況登記表試點(diǎn)省份： 配制單位名稱：美沙酮原料批號(hào)入庫(kù)量（公斤）出庫(kù)量（公斤）庫(kù)存量（公斤）簽字（送/取人與倉(cāng)庫(kù)報(bào)管員雙簽）填表日期（年/月/日） 注：在每次美沙酮原料入庫(kù)和出庫(kù)時(shí)由庫(kù)房保管員和送/取人及時(shí)填寫本表本表不上報(bào)，配制單位存檔，供本單位管理及省級(jí)、國(guó)家工作組檢查61 / 84表 配制單位美沙酮口服液年度配制情況表試點(diǎn)省份： 配制單位名稱： 配制日期（年／月／日）藥品批號(hào) 配制口服液數(shù)量（毫升）配制所需原料數(shù)量（克）剩余原料數(shù)量（克）配制工作負(fù)責(zé)人簽名（雙簽）合 計(jì)注：本表在每次口服液配制完成后及時(shí)填寫本表不上報(bào)，配制單位自己留存，供本單位管理及省級(jí)、國(guó)家工作組檢查配制單位負(fù)責(zé)人簽字：日期： 年 月 日62 / 84表 配制單位美沙酮口服液出入庫(kù)情況登記表試點(diǎn)省份： 配制單位名稱： 配制單位負(fù)責(zé)人： 藥品批號(hào) 入庫(kù)量（毫升）出庫(kù)量（毫升）庫(kù)存量（毫升）簽字（送/取人與倉(cāng)庫(kù)報(bào)管員雙簽）填表日期（年/月/日）注：在每次美沙酮口服液入庫(kù)和出庫(kù)時(shí)由庫(kù)房保管員和送/取人及時(shí)填寫本表本表不上報(bào)，配制單位存檔，供本單位管理及省級(jí)、國(guó)家工作組檢查63 / 84表 美沙酮口服液配送情況登記表名 稱地 址 郵編配送人姓名 有效證件號(hào)碼 電話配制單位負(fù)責(zé)人姓名 電話 手機(jī)名 稱地 址 郵編接收人姓名 有效證件號(hào)碼 電話治療單位負(fù)責(zé)人姓名 電話 手機(jī)名 稱 美沙酮口服溶液（紙箱包裝用名：瑞康特口服液）藥 品 批 號(hào)規(guī) 格 毫升/桶貨物藥品總數(shù)量 （毫升）配制單位配送人員簽字：日期: 年 月 日治療單位接收人員簽字：日期: 年 月 日接收編號(hào)：備注 本表一式三聯(lián)：配制單位保存第一聯(lián)（白色） 、治療單位保存第二聯(lián)（淡紅色） ，報(bào)省級(jí)工作組存檔第三聯(lián)（淡黃色） 接收編號(hào)為：接收日期的年（四位）＋月（兩位）＋日（兩位）＋序號(hào)（一位） ，如果不足兩位請(qǐng)補(bǔ)零。例如：2022 年 2 月 5 日接收到一批藥品，則接收編號(hào)為：202202051；如果當(dāng)日接收到第二批藥品，則編號(hào) 202202052；64 / 84附件 治療單位管理用表表 治療單位美沙酮原料年度使用計(jì)劃申報(bào)表一、 申報(bào)情況試點(diǎn)省份__________市____________ 治療單位名稱_________________________治療單位平均每日病人數(shù)__________________________________申報(bào)年度_____________該年度需要的美沙酮原料量________________________________治療單位負(fù)責(zé)人簽字_______________ 日期_______年_____月______日二、 批復(fù)情況批準(zhǔn)用量_______________________ 日期_______年_____月______日 省級(jí)工作組負(fù)責(zé)人簽字____________________ 省級(jí)工作組蓋章表 治療單位美沙酮原料年度使用計(jì)劃申報(bào)表一、 申報(bào)情況試點(diǎn)省份__________市____________ 治療單位名稱_________________________治療單位平均每日病人數(shù)__________________________________申報(bào)年度_____________該年度需要的美沙酮原料量________________________________治療單位負(fù)責(zé)人簽字_______________ 日期_______年_____月______日二、 批復(fù)情況批準(zhǔn)用量_______________________ 日期_______年_____月______日 省級(jí)工作組負(fù)責(zé)人簽字____________________ 省級(jí)工作組蓋章省 級(jí) 工 作 組 存 檔 聯(lián)治 療 單 位 存 檔 聯(lián)65 / 84表 治療單位美沙酮口服液使用情況月報(bào)表 統(tǒng)計(jì)開(kāi)始日期：_____年____月_____日 結(jié)束日期：_____年____月_____日治療單位編號(hào)：__________治療單位名稱：__________________本月度總計(jì)使用量（毫升）：__________本月累計(jì)服藥人數(shù)：__________本月平均每日服藥人數(shù)：__________損耗數(shù)量（毫升）：__________前一月度剩余量（毫升）：__________本月度總計(jì)接收數(shù)量（毫升）：__________本月庫(kù)存量（毫升）：__________治療單位負(fù)責(zé)人簽字： 日期： 年 月 日注：本表按自然月填寫本表由治療單位負(fù)責(zé)人填寫本表必須在每月 3 日前傳真至省級(jí)工作組66 / 84表 治療單位美沙酮口服液使用情況登記表（按照接收編號(hào)）治療單位編號(hào)：__________治療單位名稱：__________________負(fù)責(zé)人________藥品批號(hào) 接收編號(hào) 接收數(shù)量（毫升）接收人及倉(cāng)庫(kù)保管員簽字用完日期 治療使用藥量（毫升）損耗藥量（毫升）填表人簽名注：本表前四項(xiàng)在治療單位接收到美沙酮口服液后及時(shí)填寫，其余項(xiàng)在同一接收編號(hào)的美沙酮口服液用完后填寫 本表由治療單位藥品管理人員填寫67 / 84表 治療單位每日病人用藥記錄一覽表 日期_______年_____月_____日 治療單位編號(hào)_____________治療單位名稱________________病人姓名 治療卡號(hào) 劑量（毫升） 藥品批號(hào) 接收編號(hào) 發(fā)藥人員簽名 服藥者簽名68 / 8469 / 84表 治療單位重要/ 意外情況記錄試點(diǎn)省份： 市： 治療單位名稱： 報(bào)告日期：報(bào)告事件名稱： 發(fā)生日期： 發(fā)生地點(diǎn)：事件概要報(bào)告人簽字： 負(fù)責(zé)人簽字：注：本表用于記錄和報(bào)告在治療單位發(fā)生的一些意外/重要情況本表填寫完成后請(qǐng)于 24 小時(shí)內(nèi)傳真至省級(jí)及國(guó)家工作組 70 / 84表 治療單位參加維持治療病人年度一覽表試點(diǎn)省份：_________市________ 治療單位名稱：_________________________月份 本月新參加治 療人數(shù) 本月退出 人數(shù) 累計(jì)參加治療 人數(shù) 填表日期（年 /月/日） 備注1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月注：此表由治療單位負(fù)責(zé)人按自然月填寫 每月結(jié)束時(shí)填寫此表 此表由治療單位自己留存，供國(guó)家及省級(jí)工作組檢查 備注中填寫因各種原因退出后再次參加治療的情況71 / 84表 治療單位工作人員編號(hào)表治療單位名稱：______________________ 治療單位編號(hào)：_________________編號(hào) 姓名 職責(zé) 性別 職稱 家庭住址 聯(lián)系電話注：治療單位需要為每個(gè)參與美沙酮社區(qū)維持治療工作的人員編號(hào)，并且填寫本表 本表不上報(bào)，單位自己留存，供省級(jí)及國(guó)家工作組檢查72 / 84附件 ：門診日常工作用表:表 1 美沙酮維持治療個(gè)人申請(qǐng)表治療單位編號(hào) 申請(qǐng)者編號(hào)姓名 性別出生日期 年 月 日 身份證號(hào)碼職業(yè) 民族婚姻狀況 文化程度本人電話 移動(dòng)電話照片主要聯(lián)系親屬姓名 親屬電話 移動(dòng)電話居委會(huì)名稱 居委會(huì)電話現(xiàn)住地派出所名稱 派出所電話一般情況家庭住址 省 市 備注開(kāi)始吸毒時(shí)間 年 月 日 目前主要使用的毒品是是否注射過(guò)毒品 1) 是 2) 否 目前的吸毒方式是否戒毒過(guò)？ 1) 是 2) 否 是否與他人共用過(guò)針具 1) 共用過(guò) 2) 沒(méi)有吸毒情況 過(guò)去 3 個(gè)月是否與他人共用過(guò)針具 1) 共用過(guò) 2)沒(méi)有申請(qǐng)人簽名： ________________________ 日期： ___________________申請(qǐng)人來(lái)源：公安部門介紹 自己尋求醫(yī)療（注：如果是病人自己尋求治療，請(qǐng)公安部門審核，給出意見(jiàn)并簽章）公安部門意見(jiàn)：_______________________________以下由治療單位填寫：該病人的審批結(jié)果：接診醫(yī)生初步意見(jiàn)：1 同意 2 不同意接診醫(yī)生簽名： _____________________ 日期：_____年_____ 月_____日治療單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：1 批準(zhǔn)參加 2 不批準(zhǔn)參加治療單位負(fù)責(zé)人簽字：_____________________ 日期：_____年_____ 月_____日如果批準(zhǔn)，治療卡編號(hào)為：__________發(fā)卡日期： 年 月 日73 / 84表 2 美沙酮維持治療協(xié)議書(shū)本人愿意參加美沙酮社區(qū)藥物維持治療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，配合治療。治療期間，保證不再繼續(xù)使用海洛因等毒品，如因使用毒品或參與毒品倒賣而引發(fā)的一切問(wèn)題由本人承擔(dān)。我知道，參加美沙酮社區(qū)藥物維持治療需要堅(jiān)持每天服藥，并且在他人監(jiān)督下服藥，才能產(chǎn)生好的療效。因此，我將按規(guī)定治療，并在醫(yī)護(hù)和治安人員的監(jiān)督下服藥，不以任何形式將美沙酮攜帶出門診，如出現(xiàn)漏服藥品，后果自負(fù)。服用藥物時(shí)，需要攜帶證明自己身份的證件（社區(qū)治療卡） 。治療單位治療人員要花時(shí)間為我準(zhǔn)備治療藥物，并且要記錄和指導(dǎo)我用藥，因此我需要支付相應(yīng)的費(fèi)用，即每次服藥需要支付 10 元人民幣。工作人員已經(jīng)向我講明，在接受治療過(guò)程中，同時(shí)使用其他毒品是很危險(xiǎn)的，可能導(dǎo)致死亡。我自愿接受定期或不定期尿檢。我已經(jīng)理解以上所有條款，自愿參加社區(qū)藥物維持治療，同意嚴(yán)格遵守參加試點(diǎn)所要求的所有條款，對(duì)不遵守門診規(guī)定的患者，門診有權(quán)拒絕給予治療。治療者簽名：___________ 日期： _____年____月____日聯(lián)系地址： ____________________________________________________聯(lián)系電話： ______________治療醫(yī)生簽名：____________ 日期： _____年____月____日74 / 84表 3 社區(qū)維持治療病歷參加治療日期：______________ 治療單位名稱：____________________□第一次參加治療 □再次參加治療 治療單位編號(hào)：____________________病人一般情況姓 名：____________________性 別：____________________身份證號(hào)：_______________________________________年齡：_______________ 民 族：______________