【正文】 省級工作組負責人簽字： 日期： 年 月 日省級工作組蓋章：表 配制單位美沙酮口服液年度配制任務表試點省份___________美沙酮口服液配制單位名稱_________________________________負責人________________ _______年度需要配制美沙酮口服液數量（小寫）____________________ （大寫）____________________規(guī)格為 1 毫克/毫升省級工作組負責人簽字： 日期： 年 月 日省級工作組蓋章：注：本表由省級工作組填寫 將“配制單位存檔聯”下發(fā)配制單位，剩下一聯省級工作組存檔省 級 工 作 組 存 檔 聯配 制 單 位 存 檔 聯59 / 84附件 美沙酮口服液配制單位用表表 配制單位美沙酮原料接收情況登記表試點省份： 配制單位名稱： 接收日期（年／月／日） 美沙酮原料批號 接收量（公斤） 接收人簽字注：要求配制單位每接收一次原料，必須及時填寫一次該表本表由原料接收人負責填寫本表配制單位存檔，不需上報60 / 84表 配制單位美沙酮原料出/入庫情況登記表試點省份： 配制單位名稱：美沙酮原料批號入庫量（公斤）出庫量（公斤）庫存量（公斤）簽字（送/取人與倉庫報管員雙簽）填表日期（年/月/日） 注：在每次美沙酮原料入庫和出庫時由庫房保管員和送/取人及時填寫本表本表不上報，配制單位存檔，供本單位管理及省級、國家工作組檢查61 / 84表 配制單位美沙酮口服液年度配制情況表試點省份： 配制單位名稱： 配制日期（年／月／日）藥品批號 配制口服液數量（毫升）配制所需原料數量（克）剩余原料數量（克）配制工作負責人簽名（雙簽）合 計注：本表在每次口服液配制完成后及時填寫本表不上報，配制單位自己留存，供本單位管理及省級、國家工作組檢查配制單位負責人簽字：日期： 年 月 日62 / 84表 配制單位美沙酮口服液出入庫情況登記表試點省份： 配制單位名稱： 配制單位負責人： 藥品批號 入庫量（毫升）出庫量（毫升）庫存量（毫升）簽字（送/取人與倉庫報管員雙簽）填表日期（年/月/日）注：在每次美沙酮口服液入庫和出庫時由庫房保管員和送/取人及時填寫本表本表不上報，配制單位存檔，供本單位管理及省級、國家工作組檢查63 / 84表 美沙酮口服液配送情況登記表名 稱地 址 郵編配送人姓名 有效證件號碼 電話配制單位負責人姓名 電話 手機名 稱地 址 郵編接收人姓名 有效證件號碼 電話治療單位負責人姓名 電話 手機名 稱 美沙酮口服溶液（紙箱包裝用名：瑞康特口服液）藥 品 批 號規(guī) 格 毫升/桶貨物藥品總數量 （毫升）配制單位配送人員簽字：日期: 年 月 日治療單位接收人員簽字：日期: 年 月 日接收編號：備注 本表一式三聯：配制單位保存第一聯（白色） 、治療單位保存第二聯（淡紅色） ，報省級工作組存檔第三聯（淡黃色） 接收編號為：接收日期的年（四位）＋月（兩位）＋日（兩位）＋序號（一位） ，如果不足兩位請補零。例如：2022 年 2 月 5 日接收到一批藥品，則接收編號為：202202051；如果當日接收到第二批藥品，則編號 202202052；64 / 84附件 治療單位管理用表表 治療單位美沙酮原料年度使用計劃申報表一、 申報情況試點省份__________市____________ 治療單位名稱_________________________治療單位平均每日病人數__________________________________申報年度_____________該年度需要的美沙酮原料量________________________________治療單位負責人簽字_______________ 日期_______年_____月______日二、 批復情況批準用量_______________________ 日期_______年_____月______日 省級工作組負責人簽字____________________ 省級工作組蓋章表 治療單位美沙酮原料年度使用計劃申報表一、 申報情況試點省份__________市____________ 治療單位名稱_________________________治療單位平均每日病人數__________________________________申報年度_____________該年度需要的美沙酮原料量________________________________治療單位負責人簽字_______________ 日期_______年_____月______日二、 批復情況批準用量_______________________ 日期_______年_____月______日 省級工作組負責人簽字____________________ 省級工作組蓋章省 級 工 作 組 存 檔 聯治 療 單 位 存 檔 聯65 / 84表 治療單位美沙酮口服液使用情況月報表 統(tǒng)計開始日期：_____年____月_____日 結束日期：_____年____月_____日治療單位編號：__________治療單位名稱：__________________本月度總計使用量（毫升）：__________本月累計服藥人數：__________本月平均每日服藥人數：__________損耗數量（毫升）：__________前一月度剩余量（毫升）：__________本月度總計接收數量（毫升）：__________本月庫存量（毫升）：__________治療單位負責人簽字： 日期： 年 月 日注：本表按自然月填寫本表由治療單位負責人填寫本表必須在每月 3 日前傳真至省級工作組66 / 84表 治療單位美沙酮口服液使用情況登記表（按照接收編號）治療單位編號：__________治療單位名稱：__________________負責人________藥品批號 接收編號 接收數量（毫升）接收人及倉庫保管員簽字用完日期 治療使用藥量（毫升）損耗藥量（毫升）填表人簽名注：本表前四項在治療單位接收到美沙酮口服液后及時填寫，其余項在同一接收編號的美沙酮口服液用完后填寫 本表由治療單位藥品管理人員填寫67 / 84表 治療單位每日病人用藥記錄一覽表 日期_______年_____月_____日 治療單位編號_____________治療單位名稱________________病人姓名 治療卡號 劑量（毫升） 藥品批號 接收編號 發(fā)藥人員簽名 服藥者簽名68 / 8469 / 84表 治療單位重要/ 意外情況記錄試點省份： 市： 治療單位名稱： 報告日期：報告事件名稱： 發(fā)生日期： 發(fā)生地點：事件概要報告人簽字： 負責人簽字：注：本表用于記錄和報告在治療單位發(fā)生的一些意外/重要情況本表填寫完成后請于 24 小時內傳真至省級及國家工作組 70 / 84表 治療單位參加維持治療病人年度一覽表試點省份：_________市________ 治療單位名稱：_________________________月份 本月新參加治 療人數 本月退出 人數 累計參加治療 人數 填表日期（年 /月/日） 備注1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月注：此表由治療單位負責人按自然月填寫 每月結束時填寫此表 此表由治療單位自己留存，供國家及省級工作組檢查 備注中填寫因各種原因退出后再次參加治療的情況71 / 84表 治療單位工作人員編號表治療單位名稱：______________________ 治療單位編號：_________________編號 姓名 職責 性別 職稱 家庭住址 聯系電話注：治療單位需要為每個參與美沙酮社區(qū)維持治療工作的人員編號，并且填寫本表 本表不上報，單位自己留存，供省級及國家工作組檢查72 / 84附件 ：門診日常工作用表:表 1 美沙酮維持治療個人申請表治療單位編號 申請者編號姓名 性別出生日期 年 月 日 身份證號碼職業(yè) 民族婚姻狀況 文化程度本人電話 移動電話照片主要聯系親屬姓名 親屬電話 移動電話居委會名稱 居委會電話現住地派出所名稱 派出所電話一般情況家庭住址 省 市 備注開始吸毒時間 年 月 日 目前主要使用的毒品是是否注射過毒品 1) 是 2) 否 目前的吸毒方式是否戒毒過？ 1) 是 2) 否 是否與他人共用過針具 1) 共用過 2) 沒有吸毒情況 過去 3 個月是否與他人共用過針具 1) 共用過 2)沒有申請人簽名： ________________________ 日期： ___________________申請人來源：公安部門介紹 自己尋求醫(yī)療（注：如果是病人自己尋求治療，請公安部門審核，給出意見并簽章）公安部門意見：_______________________________以下由治療單位填寫：該病人的審批結果：接診醫(yī)生初步意見：1 同意 2 不同意接診醫(yī)生簽名： _____________________ 日期：_____年_____ 月_____日治療單位負責人意見：1 批準參加 2 不批準參加治療單位負責人簽字：_____________________ 日期：_____年_____ 月_____日如果批準，治療卡編號為：__________發(fā)卡日期： 年 月 日73 / 84表 2 美沙酮維持治療協(xié)議書本人愿意參加美沙酮社區(qū)藥物維持治療，遵守有關規(guī)章制度，配合治療。治療期間，保證不再繼續(xù)使用海洛因等毒品，如因使用毒品或參與毒品倒賣而引發(fā)的一切問題由本人承擔。我知道，參加美沙酮社區(qū)藥物維持治療需要堅持每天服藥，并且在他人監(jiān)督下服藥，才能產生好的療效。因此，我將按規(guī)定治療，并在醫(yī)護和治安人員的監(jiān)督下服藥，不以任何形式將美沙酮攜帶出門診，如出現漏服藥品，后果自負。服用藥物時，需要攜帶證明自己身份的證件（社區(qū)治療卡） 。治療單位治療人員要花時間為我準備治療藥物，并且要記錄和指導我用藥，因此我需要支付相應的費用，即每次服藥需要支付 10 元人民幣。工作人員已經向我講明，在接受治療過程中，同時使用其他毒品是很危險的，可能導致死亡。我自愿接受定期或不定期尿檢。我已經理解以上所有條款，自愿參加社區(qū)藥物維持治療，同意嚴格遵守參加試點所要求的所有條款，對不遵守門診規(guī)定的患者，門診有權拒絕給予治療。治療者簽名：___________ 日期： _____年____月____日聯系地址： ____________________________________________________聯系電話： ______________治療醫(yī)生簽名：____________ 日期： _____年____月____日74 / 84表 3 社區(qū)維持治療病歷參加治療日期：______________ 治療單位名稱：____________________□第一次參加治療 □再次參加治療 治療單位編號：____________________病人一般情況姓 名：____________________性 別：____________________身份證號：_______________________________________年齡：_______________ 民 族：______________