【正文】 強(qiáng)，表現(xiàn)為耳飽滿感、頭暈、耳鳴，繼以重聽，耳聾。必要時(shí)作電測定。其實(shí)，萬古霉素、多粘菌素類、米諾環(huán)素、氯霉素也可能引起聽力損害。與此同時(shí)，第八對顱神經(jīng)損害表現(xiàn)為前庭功能紊亂卻常忽視，以鏈霉素、慶大霉素為著，其次為妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等，多表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、眼球震顫、平衡失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)等。乙胺丁醇、氯霉素、異菸肼可引起視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮易漏診。伏立康唑也會(huì)致視覺異常。大劑量氨基糖苷類所致的神經(jīng)肌肉接頭阻滯，引起呼吸麻痹現(xiàn)已很少報(bào)道，鈣劑和新斯的明能改善癥狀，而多粘菌素所致者，主要依賴人工呼吸搶救。重癥肌無力和肌營養(yǎng)不良應(yīng)用這些藥物應(yīng)特別引起注意。近年來靜脈林可霉素類產(chǎn)生的呼吸麻痹陸續(xù)發(fā)生，與應(yīng)用廣泛有關(guān)。普魯卡因青霉素肌注時(shí)誤入血管，其制劑的微粒阻塞肺、腦血管引起氣促、幻覺、燥狂等精神癥狀，其血壓大多正常，并非青霉素過敏反應(yīng)，部分醫(yī)務(wù)人員尚不認(rèn)識(shí)。三. 肝毒性抗結(jié)核藥（異菸肼、利福平等）、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、磺胺藥等的肝毒性臨床上已予重視，而β－內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類引起的短暫性血清轉(zhuǎn)氨酶增高易誤診。β－內(nèi)酰胺類、呋喃類所致者多為變態(tài)反應(yīng)，常伴嗜酸粒細(xì)胞增高。林可霉素類所致的轉(zhuǎn)氨酶和高膽紅素血癥多因藥物干擾比色測定結(jié)果而致。四． 血液系統(tǒng)毒副作用氯霉素致再生障礙性貧血已眾所周知，其發(fā)生與劑量無關(guān)，多見于女性兒童，大多有過敏性疾病基礎(chǔ)，其病死率高達(dá)50%。有資料稱，氯霉素的骨髓抑制作用主要因其乙?；x產(chǎn)物所致，因此若需選用，應(yīng)靜脈滴注直接入血到感染部位發(fā)揮抗菌作用，而口服給藥藥物先達(dá)肝臟代謝易表達(dá)毒性反應(yīng)。兩性霉素B、β－內(nèi)酰胺類、某些氟喹諾酮類可引起溶血性貧血。許多抗菌藥會(huì)致白細(xì)胞和血小板減少，如氯霉素、磺胺、β－內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、兩性霉素B、氟胞嘧啶等。由于骨髓受抑、免疫反應(yīng)所致，大多可逆。β－內(nèi)酰胺類對凝血機(jī)制的影響雖已得到重視，但拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢孟多等分子結(jié)構(gòu)中含四氮唑基團(tuán)的品種更易引起出血傾向卻常易疏忽，包括頭孢哌酮－舒巴坦，臨床上同時(shí)投用vit K反而會(huì)隱藏更嚴(yán)重的結(jié)果，不應(yīng)推薦。替馬沙星（temafloxacin）所致的以溶血反應(yīng)為主，伴有腎功能不全、肝功能不全和凝血功能障礙等嚴(yán)重多系統(tǒng)的毒性反應(yīng)（替馬沙星綜合癥）多發(fā)生于使用過喹諾酮類藥物的患者，可能與免疫反應(yīng)有關(guān)。其他品種也偶有報(bào)道應(yīng)予注意。五. 消化道毒副作用多數(shù)抗菌藥口服，或注射給藥后膽汁中濃度高者均可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道反應(yīng)，其中以四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類較突出。林可霉素類、氨芐西林、四環(huán)素等引起的偽膜性腸炎在臨床大多無條件獲得培養(yǎng)艱難梭菌的病原學(xué)依據(jù)，但大便鏡檢有時(shí)卻可見致病菌，即使見大量的革蘭陽性球菌，菌群失調(diào)的表現(xiàn)也可提示為偽膜性腸炎可能。六. 其他頭孢孟多、頭孢哌酮、拉氧頭孢、頭孢替安等引起的戒酒硫樣反應(yīng)是因藥物抑制乙醛脫氫酶，使乙醇的中間代謝物乙醛不能氧化而蓄積，產(chǎn)生頭痛、面紅、惡心、嘔吐、呼吸困難、低血壓等醉酒樣反應(yīng)。許多醫(yī)務(wù)人員并不了解，病人用藥后應(yīng)禁止飲酒。臀部肌注青霉素致小兒類脊髓灰質(zhì)炎樣反應(yīng)，可能與損傷坐骨神經(jīng)有關(guān)。兩性霉素B靜滴過快可引起心肌損害、心室顫動(dòng)、心跳驟停。萬古霉素也會(huì)引起類似反應(yīng)。大劑量靜滴青霉素可引起冠脈水腫、缺血、EKG變化。加替沙星、司氟沙星、格帕沙星可致QT間期延長，與胺碘酮等使QT間期延長的藥物合用更易發(fā)生。氯霉素、四環(huán)素等治療鉤體病、布魯菌病、傷寒等可使內(nèi)毒素大量釋放致“治療休克”。青霉素治療梅毒、回歸熱可使病狀加重，即“赫氏反應(yīng)”。治療梅毒時(shí)病灶消失過快，組織修復(fù)卻過遲，有礙器官功能，出現(xiàn)“治療矛盾”。氯霉素引起嬰幼兒“灰嬰綜合征”、四環(huán)素類致黃牙、影響幼兒骨骼生長、四環(huán)素致嬰幼兒顱壓增高均已少見。近年報(bào)道加替沙星引起血糖波動(dòng)，在某些地區(qū)已發(fā)生警報(bào)。國內(nèi)臨床對藥物物不良反應(yīng)的監(jiān)測存在不少問題，應(yīng)逐漸變被動(dòng)發(fā)現(xiàn)到主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。 七. 正確選擇新藥的理念 國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域與國外接軌迅速，許多新藥新技術(shù)很快進(jìn)入國內(nèi)，這給病人帶來了福音。但是，應(yīng)作科學(xué)地分析：①我們對新藥的了解不全面、不深入，在擴(kuò)大使用常會(huì)發(fā)現(xiàn)出乎意料的毒副作用，因此對于常見的疾病首先考慮選擇老藥，成熟的藥，即多年使用證實(shí)有效而安全的品種。②國內(nèi)臨床試用的代價(jià)明顯低于國外，因鄭重考慮新藥在國內(nèi)的試用利弊。③應(yīng)考慮選用新藥增加了病家和政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 表1. 常見細(xì)菌感染抗菌藥的選擇細(xì)菌抗菌藥推薦藥替換藥其它有效藥（備注）金葡菌青霉素敏感 甲氧西林敏感青霉素PRSP紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類、青V一代頭孢，萬古霉素或去甲萬古，克林霉素BL/BLI，F(xiàn)Q，紅霉素, 克拉霉素，阿齊霉素甲氧西林耐藥萬古霉素或去甲萬古替考拉寧，夫西地酸、TMP/SMZ，磷霉素社區(qū)獲得性感染TEP/SMZ177。利福平表皮葡萄球菌萬古霉素或去甲萬古萬古霉素＋利福平頭孢菌素，PRSP（敏感者），F(xiàn)Q萬古耐藥葡萄球菌（VRMRSA VISA,GISA）利奈唑胺，奎奴普丁/達(dá)福普丁TMP/SMZ,米諾環(huán)素，多西環(huán)素、利福平，氨基糖苷類肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素阿莫西林等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類青霉素耐藥FQ,萬古霉素177。利福平非腦膜感染：三、四代頭孢，IMP，MER ，利奈唑胺化膿鏈球菌青霉素，（嚴(yán)重B族鏈球菌感染＋慶大霉素）β－內(nèi)酰胺類，紅霉素，阿齊霉素，克拉霉素糞腸球菌青霉素或氨芐西林磷霉素，AM/SB，PIP/TZ，萬古霉素對泌尿系統(tǒng)感染，呋喃妥因、阿莫西林、氨芐西林有效。對慶大霉素耐藥率高，對萬古霉素耐藥率正在上升。腦膜炎、心內(nèi)膜炎加用慶大霉素屎腸球菌，產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶，對氨基糖苷類高度耐藥，耐萬古霉素（VRE）比例增高無肯定有效藥。系統(tǒng)性感染予青霉素，氨芐西林，磷霉素；泌尿系統(tǒng)感染予呋喃妥因。心內(nèi)膜炎或其它危及生命的嚴(yán)重感染可選用萬古霉素，對耐藥菌株感染建議予奎奴普丁/達(dá)福普?。⊿ynercid）或利奈唑胺淋球菌β－內(nèi)酰胺酶－：β－內(nèi)酰胺酶＋：腦膜炎球菌青霉素頭孢曲松，頭孢克肟，頭孢泊肟氨芐西林氧氟沙星及其它FQ，大觀霉素卡那霉素。在亞洲，F(xiàn)Q耐藥青霉素頭孢曲松，頭孢呋辛，頭孢噻肟磺胺藥，氯霉素卡他莫拉菌AM/CL，AM/SB，二、三代頭孢，TMP/SMZ阿齊霉素，克拉霉素，地紅霉素紅霉素，多西環(huán)素，F(xiàn)Q大腸桿菌頭孢菌素、FQ，TMP/SMZ，APAG，呋喃妥因，IMP。根據(jù)感染部位選藥，如：腦膜炎予三代頭孢或MER。腸桿菌屬（陰溝桿菌、產(chǎn)氣桿菌）志賀菌屬傷寒沙門桿菌APpen+APAGFQ，阿齊霉素FQ，頭孢曲松TC/CL，PIP/TZ，環(huán)丙沙星，IMP，MER二代頭孢，TMP/SMZ，阿莫西林氯霉素，阿莫西林，TMP/SMZ，四代頭孢從ICU分離出的菌株對頭孢他定耐藥率高肺炎克雷伯桿菌三代四代頭孢，F(xiàn)QAPAG，TC/CL，AM/SB，PIP/TZAPpen，IMP，MER，粘質(zhì)沙雷菌三代四代頭孢，F(xiàn)Q氨曲南，慶大霉素，IMP，MERTC/CL，PIP/TZ奇異變形桿菌氨芐西林TMP/SMZ普通變形桿菌三代頭孢，F(xiàn)QAPAGIMP，氨曲南，BL/BLI普羅菲登氏菌屬三代頭孢或FQ177。阿米卡星BL/BLIAPpen＋阿米卡星，IMP摩根菌屬三、四代頭孢，F(xiàn)Q，IMP，MER，BL/BLIAPAG異形枸櫞酸桿菌，弗勞地枸櫞酸桿菌結(jié)腸炎耶爾森桿菌鼠疫耶爾森桿菌IMP，MER，F(xiàn)QTMP/SMZ，F(xiàn)Q鏈霉素，慶大霉素PIP＋慶大霉素等三代頭孢，APAG氯霉素，多西環(huán)素APAG，四代頭孢體外對FQ敏感嗜沫嗜血桿菌青霉素或氨芐西林177。慶大霉素，AM/SB177。慶大霉素二、三代頭孢177。慶大霉素對萬古霉素、克林霉素、甲氧西林耐藥杜克嗜血桿菌阿齊霉素，頭孢曲松紅霉素，環(huán)丙沙星多數(shù)細(xì)菌對四環(huán)素、阿莫西林、TMP/SMZ耐藥嗜血流感桿菌 威及生命頭孢噻肟，頭孢曲松TMP/SMZ，IMP，MER，F(xiàn)Q，氨芐西林氯霉素 非威及生命AM/CL，二、三代頭孢，TMP/SMZ，AM/SB同上阿齊霉素，克拉霉素百日咳桿菌布魯菌屬弗朗西絲土拉菌紅霉素多西環(huán)素＋慶大霉素或鏈霉素鏈霉素，慶大霉素TMP/SMZ，氨芐西林多西環(huán)素＋利福平，TMP/SMZ＋慶大霉素多西環(huán)素AMCLFQ＋利福平氯霉素，環(huán)丙沙星，利福平銅綠假單胞菌APpen，三代頭孢，IMP，MER，妥布霉素，環(huán)丙沙星，氨曲南哌拉西林、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、PIP/TZ，頭孢哌酮/SB多粘菌素洋蔥假單胞菌TMP/SMZ，IMP，環(huán)丙沙星米諾環(huán)素，氯霉素通常對APAG耐藥，有些對碳青霉烯類耐藥類鼻疽假單胞菌頭孢他定，AM/CLTMP/SMZ，IMPTMP/SMZ,某些菌種對頭孢他定敏感TC/CL,頭孢哌酮/SB，PIP/TZ產(chǎn)堿桿菌屬嗜麥芽窗食單胞菌IMP，MER，Appen，PIP/TZTMP/SMZ,FQ對APAG耐藥：注射用頭孢；FQ米諾環(huán)素不動(dòng)桿菌屬FQ＋阿米卡星 或 頭孢他定， IMP，MERAM/SB，頭孢哌酮/SB，多粘菌素超過5％的菌株對IMP耐藥，對FQ類、阿米卡星耐藥率正在升高黃桿菌屬腦膜炎敗血性黃桿菌哌拉西林，頭孢哌酮/SB萬古霉素177。利福平，PIP/TZFQ，TMP/SMZ環(huán)丙沙星，左氟沙星體外敏感性與臨床療效不相關(guān)霍亂弧菌多西環(huán)素，F(xiàn)QTMP/SMZ 0139菌株對TMP/SMZ耐藥副溶血弧菌抗菌藥不耐縮短病程體外對FQ、多西環(huán)素敏感創(chuàng)傷弧菌、溶藻弧菌、少女弧菌多西環(huán)素＋頭孢他定頭孢噻肟，F(xiàn)QAPAG親水氣單胞菌FQTMP/SMZ，二、三、四代頭孢APAG，IMP，MER；四環(huán)素（有些對碳青霉烯類耐藥）類志賀鄰單胞菌環(huán)丙沙星TMP/SMZAM/CL，一、二、三、四代頭孢，IMP，MER，四環(huán)素，氨曲南幽門螺桿菌奧美拉唑或蘭索拉唑＋阿莫西林＋克拉霉素 呋喃唑酮 鉍劑＋四環(huán)素＋甲硝唑＋奧美拉唑空腸彎曲菌FQ（耐藥率正在上升）紅霉素克林霉素，多西環(huán)素，阿齊霉素，克拉霉素JK群棒狀桿菌萬古霉素青霉素＋APAG白喉棒狀桿菌紅霉素克林霉素利福平臘樣芽胞桿菌、枯草桿菌炭疽桿菌萬古霉素，克林霉素環(huán)丙沙星，多西環(huán)素FQ，IMP青霉素、紅霉素，氯霉素，克林霉素鮮有產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶菌株報(bào)道李斯德菌屬氨芐西林，阿莫西林TMP/SMZ紅霉素，青霉素，APAG脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素頭孢西丁，IMP，MER，TC/CL，PIP/TZ，AM/SB，頭霉素類，AM/CL，氯霉素消化鏈球菌青霉素克林霉素紅霉素，多西環(huán)素， 陰道加特納爾菌（陰道桿菌）甲硝唑克林霉素艱難梭菌甲硝唑萬古霉素桿菌肽破傷風(fēng)桿菌青霉素，甲硝唑多西環(huán)素IMP產(chǎn)氣莢膜桿菌青霉素177?？肆置顾囟辔鳝h(huán)素紅霉素，氯霉素，頭孢唑林，頭霉素類，APpen，IMP乳酸菌屬青霉素或氨芐西林177。慶大霉素克林霉素，紅霉素以色列氏放線菌AMP，青霉素，多西環(huán)素，頭孢曲松克林霉素，紅霉素，梅毒螺旋體芐星青霉素多西環(huán)素，頭孢曲松，四環(huán)素鉤端螺旋體青霉素多西環(huán)素，氨芐西林，頭孢噻肟伯氏包柔螺旋體頭孢曲松，頭孢呋辛，多西環(huán)素，阿莫西林青霉素，頭孢噻肟克拉霉素，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度選藥回歸熱包柔螺旋體多西環(huán)素紅霉素青霉素肺炎衣原體多西環(huán)素紅霉素，F(xiàn)Q阿齊霉素，克拉霉素沙眼衣原體多西環(huán)素，阿齊霉素紅霉素，氧氟沙星左氟沙星伯氏考克斯體（Q熱）急癥多西環(huán)素紅霉素腦膜炎考慮FQ 慢性軍團(tuán)菌屬環(huán)丙沙星或多西環(huán)素＋利福平FQ，阿齊霉素，紅霉素177。利福平FQ＋多西環(huán)素3年克拉霉素氯喹＋多西環(huán)素TMP/SMZ，多西環(huán)素，F(xiàn)Q肺炎支原體星形奴卡菌巴西奴卡菌紅霉素，阿齊霉素，克拉霉素，地紅霉素，F(xiàn)QTMP/SMZ，磺胺藥TMP/SMZ，氨芐西林，阿莫西林多西環(huán)素米諾環(huán)素AM/CL腦膿腫：阿米卡星＋I(xiàn)MP或頭孢曲松或頭孢呋辛阿米卡星＋頭孢曲松立克次體多西環(huán)素氯霉素FQ APAG：抗綠膿桿菌氨基糖苷類APpen:抗綠膿桿菌青霉素FQ：氟喹酮諾類IMP：亞胺培南－西司他丁MER：美洛培南MRSA：耐甲氧西林金葡菌MRSE：耐甲氧西林表葡菌PIP/TZ：哌拉西林他唑巴坦TC/CL：替卡西林克拉維酸PRSP：耐酶青霉素AM/SB：氨芐西林舒巴坦AM/CL：阿莫西林克拉維酸BL/BLI：β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑表2. 感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案敗血癥、