管理與持續(xù)改進(jìn)考核評標(biāo)準(zhǔn)-資料下載頁
2025-07-15 02:48本頁面
【正文】 防護(hù)及患者安全，個人防護(hù)要達(dá)標(biāo)。對員工要進(jìn)行放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢查，有上崗合格證。設(shè)備有操作規(guī)程及保養(yǎng)、檢修制度和應(yīng)急保障與記錄文件。大型設(shè)備使用記錄資料。建立設(shè)備維修檔案和管理流程、發(fā)生故障立即報(bào)告、有維修。有用電、防火安全管理制度考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分六、服務(wù)滿意度2分發(fā)問卷調(diào)查患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)扣1分（五）廣東省醫(yī)院藥學(xué)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評標(biāo)準(zhǔn)（附件10）分值25分考 核 內(nèi) 容分值檢 查 方 法 要 點(diǎn)判 定 結(jié) 果一、貫徹、落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)院機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定2分檢查落實(shí)法規(guī)的具體措施是否到位。檢查藥事委員會的組織機(jī)構(gòu)及會議記錄，有關(guān)的制度等資料，現(xiàn)場了解有關(guān)人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉度考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 二、藥學(xué)部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化服務(wù)3分查閱管理規(guī)范等有關(guān)資料，現(xiàn)場考查藥學(xué)部門布局、服務(wù)情況 門診的服務(wù)設(shè)施有利于與病人交流和用藥交待。有文明服務(wù)規(guī)范用語和合理宣教設(shè)施、為特殊病人服務(wù)規(guī)范、設(shè)有門診藥房咨詢臺（窗）提供咨詢服務(wù) 急診藥房提供全天候服務(wù)、確保急診用藥的供應(yīng) 病房藥房提供全天候服務(wù)，夜間供應(yīng)及時、實(shí)行單劑量配發(fā)藥品考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 1分三、藥品供應(yīng)滿足臨床需要3分檢查《醫(yī)院藥品目錄》及藥品采購供應(yīng)的有關(guān)資料及《突發(fā)事件的藥事應(yīng)急管理預(yù)案》和措施藥品的采購以《醫(yī)院藥品目錄》為基礎(chǔ)，確保臨床和急診用藥的供應(yīng)。藥品實(shí)行集中管理、集中采購并在安全、整潔的環(huán)境中分類、定位、儲存、準(zhǔn)備和配發(fā)。藥品庫存完好率100%（飲片90%）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 1分四、建立“以病人為中心“的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)4分檢查藥事管理委員會的組織機(jī)構(gòu)，職責(zé)和工作制度、藥事質(zhì)量管理規(guī)范等資料和會議記錄。醫(yī)院的《用藥目錄》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》的有關(guān)資料考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 1分考 核 內(nèi) 容分值檢 查 方 法 要 點(diǎn)判 定 結(jié) 果五、建立藥學(xué)部門質(zhì)量監(jiān)管體系3分抽查1020 份處方，按《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》要求，檢查執(zhí)行落實(shí)情況并查閱有關(guān)資料 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價、開展藥物安全性監(jiān)測（特別對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測）。 指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。 為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作?？己艘c(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 1分六、開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制3分配備臨床藥師13名，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，并參與臨床查房、會診等檢查開展臨床藥師制的有關(guān)資料和記錄、制度、工作職責(zé)。按《處方管理辦法》的要求檢查。考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 七、加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理3分檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度 藥品臨床應(yīng)用規(guī)范化管理的程序與制度 檢查麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進(jìn)行管理與貯存。3麻醉藥品的的“五專”管理：（專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記）。，麻醉藥品管理不達(dá)到要求全扣分八藥學(xué)部門滿意度2分問卷調(diào)查患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門滿意度≥90%考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)扣全分(五）廣東省醫(yī)院輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn) (附件11) 分值15分考 核 內(nèi) 容分值檢 查 方 法 要 點(diǎn)判 定 結(jié) 果一、落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等法規(guī)的執(zhí)行情況2分檢查醫(yī)院落實(shí)和執(zhí)行法規(guī)措施到位，查有關(guān)的管理制度、規(guī)范和資料。檢查醫(yī)院有無非法擅自采血。措施不落實(shí)扣1分。發(fā)現(xiàn)非法擅自采血全扣分。二、具備有為臨床提供24小時用血的服務(wù)能力，滿足臨床需要3分檢查有關(guān)資料和記錄輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。具備為臨床提供24小時用血的服務(wù)能力。具備提供成分輸血服務(wù)的能力。具備提供患者治療性血液成分去除、血漿置換服務(wù)的能力（三甲醫(yī)院）。 有條件開展臟器移植的醫(yī)院，具備提供配型服務(wù)（三甲醫(yī)院）。三、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度2分檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料， 輸血質(zhì)量管理組織、監(jiān)測機(jī)制、工作制度、信息反饋制度的執(zhí)行情況。 臨床用血的管理制度與規(guī)范，血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記制度。血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄抽查考核35名醫(yī)生對輸血基本知識的知曉程度。四、輸血感染的監(jiān)測和管理 3分檢查輸血感染的監(jiān)測和管理的有關(guān)資料制定、實(shí)施控制輸血感染方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。臨床發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的報(bào)告程序和記錄及處理規(guī)范。血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程。職能部門有相應(yīng)管理制度，定期對臨床輸血的適應(yīng)癥進(jìn)行督查的記錄，發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染所采取的對策和整改措施。五、醫(yī)院用血管理制度落實(shí)2分查閱有關(guān)資料，檢查醫(yī)院用血管理制度的落實(shí)情況， 臨床用血申請、登記制度、用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目是否齊全、取血和輸血核對制度執(zhí)行情況輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。六、掌握輸血適應(yīng)癥、科學(xué)、合理用血3分抽查510份病歷了解醫(yī)生對輸血適應(yīng)癥掌握情度并查閱有關(guān)的資料 開展成分輸血情況輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對流程規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書程序急診用輸血的規(guī)定和程度。23 / 23
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