【正文】 （監(jiān)檢機構章） 機構核準號： 年 月 日 注：本證書一式三份，一份送施工單位，一份由施工單位交使用單位，一份監(jiān)檢機構存檔。（用計算機打印，其橫線“ ”可不印制。括號內注不印制） 附件G 報告編號：起重機械安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗報告施工類別： （新裝、移裝、改造、重大維修） 施工單位： 使用單位： 設備種類： 設備品種： 設備型號： 設備代碼： 檢驗日期： （印制檢驗機構名稱）（注：本報告中的監(jiān)督檢驗項目及其內容是按照本規(guī)則起重機械應當進行的全部監(jiān)檢項目及其內容編排的，檢驗機構應當針對不同類別、品種的起重機械，根據本規(guī)則規(guī)定的該種類、品種起重機械應當檢驗的具體項目和內容進行編制和填寫，序號可以重新排列，保留項目及其內容原編號。本注不印制。）注 意 事 項《起重機械安裝改造重大維修規(guī)則》，對起重機進行安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗的報告。，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無效。、審核、批準人員的簽字和檢驗機構的核準證號、檢驗專用章或者公章無效。，由檢驗機構、施工單位和使用單位分別保存。，請在收到報告書之日起15個工作日內，向檢驗機構提出書面意見。檢驗機構地址：郵政編碼：聯系電話：目 錄一、起重機械安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗結論報告…………………………………第 頁起重機械安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗報告附頁………………………………第 頁二、設備基本情況………………………………………………………………………第 頁三、施工單位以及現場安裝施工過程…………………………………………………第 頁四、現場進行無損檢測等內容的單項報告……………………………………………第 頁五、監(jiān)檢過程中發(fā)現問題的處理情況…………………………………………………第 頁附 特種設備監(jiān)檢工作聯絡單…………………………………………………第 頁附 特種設備監(jiān)檢意見通知書…………………………………………………第 頁（注：目錄根據實際內容編排。本注不印制。）一、起重機械安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗結論報告報告編號： 施工單位安裝改造維修許可證編號施工單位負責人使用單位使用單位地址使用單位聯系人使用單位安全管理人員制造單位制造許可證編號（型式試驗備案號）設備類別設備品種型號規(guī)格產品編號設備代碼制造日期額定起重量(起重力矩) T(tm)跨度(工作幅度)m起升高度m起升速度 m/s工作級別施工類別（新裝、移裝、改造、重大維修）檢驗依據起重機械安裝改造重大維修檢驗規(guī)則（TSG Q7016－2008）檢驗結論備注監(jiān)檢人員： 日期：檢驗機構核準證號：(機構檢驗專用章) 年 月 日審 核： 日期：批 準： 日期：共 頁 第 頁起重機械安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗報告附頁報告編號：序號監(jiān)檢項目及其內容監(jiān)檢類別監(jiān)檢結果備注11 設備選型A22產品技術文件(1)產品設計文件A3(2)產品質量合格證明、安裝及其使用維護說明A4(3)型式試驗合格證明A5(4)制造監(jiān)督檢驗證書A63安裝改造維修資格(1)安裝改造維修許可證A7(2)安裝改造重大維修告知書A8(3)現場安裝改造維修作業(yè)人員的資格證件B94 施工作業(yè)（工藝）文件B105現場施工條件(1)基礎驗收證明B11(2)安全距離和紅色障礙燈 B126部件施工前檢驗(1)主要零部件合格證、銘牌B13(2) 安全保護裝置合格證、銘牌、型式試驗證明B14(3)主要受力結構件主要幾何尺寸B157主要零部件施工過程與施工后檢驗(1)主要受力結構件連接B16(2)施工后主要受力結構件的主要幾何尺寸B17(3)鋼絲繩及其連接、吊具、滑輪組、卷筒B18(4)配重、壓重B19(4)安全警示標識B208 電氣與控制系統(tǒng)檢驗B21 電氣保護裝置(1)接地保護B22(2)絕緣電阻B23(3)短路保護B24(4)失壓保護B共 頁 第 頁報告編號：序號監(jiān)檢項目及其內容監(jiān)檢類別監(jiān)檢結果備注258 電氣與控制系統(tǒng)檢驗 電氣保護裝置(5)零位保護B26(6)過流（過載）保護B27(7)失磁保護B28(8)供電電源斷錯相保護B29(9)正反向接觸器故障保護B309安全保護與防護裝置檢驗 制動器(1)工作制動器與安全制動器的設置A31(2)制動器型式、制動性能A32(3)制動器推動器漏油現象A33(4)制動輪與摩擦片摩擦、缺陷和油污現象A34(5)制動器調整A35(6)制動輪裂紋、劃痕、凹凸不平度A36 起重量限制器(1)起重量限制器設置A37(2)試驗A38 力矩限制器(1)起重力矩限制器設置及其試驗A39(2)回轉力矩限制器設置及其試驗A40 起升高度（下降深度）限位器A41 料斗限位器 A42 運行機構行程限位器A43 緩沖器和止擋裝置A44 應急斷電開關A45 連鎖保護裝置A46 超速保護裝置A47 偏斜顯示(限制)裝置A48 防傾翻安全鉤B49 掃軌板B50 導電滑觸線防護板B51 防墜安全器A52 防風防滑裝置B53 風速儀B54 防護罩、隔熱裝置B55 其他安全保護和防護裝置B共 頁 第 頁報告編號：序號監(jiān)檢項目及其內容監(jiān)檢類別監(jiān)檢結果備注5610性能試驗 空載試驗(1)操縱機構、控制系統(tǒng)、安全防護裝置動作A57(2)各機構動作A58(3)液壓系統(tǒng)、潤滑系統(tǒng)A59 額定載荷試驗(1)制動下滑量A60(2)撓度A61(3)主要零件A62 靜載荷試驗(1)主要受力結構件A63(2)主要機構連接處 A64(3)其他情況A65動載荷試驗(1)機構、零部件工作情況A66(2)機構、結構件損壞情況A67 升降機吊籠墜落試驗(1)結構及其連接 A68(2)吊籠底板在各個方向的水平度偏差改變值A69(3)制動距離A70 升船機過船聯合試驗(1)試驗項目、方法和要求A71(2)各設備運行動作A72(3)船只過壩過程中升船機整體運作A73(4)額定載荷試驗 A7411質量管理體系運行情況(1)現場施工組織機構、質量管理機構和質量控制系統(tǒng)責任人B75(2)現場作業(yè)人員的證件B76(3)施工過程中體系運轉異常情況的處理B77(4)對監(jiān)檢機構或監(jiān)檢人員提出問題的處理和反饋情況B備注：監(jiān)檢： 日期：審核： 日期：共 頁 第 頁(注：監(jiān)檢結果填寫“合格”、“不合格”、“無此項”，“不合格”應當在各自的備注欄或者總的備注欄予以說明。本注不印制)