【正文】 ，鋪暫空床，推病人至指定地點(diǎn)▲ 輪椅（適用于下肢損傷或活動(dòng)無(wú)力病人），核對(duì)病人，向病人或家屬說(shuō)明操作目的、方法和配合事項(xiàng)、椅，松開(kāi)蓋被，放于患者健側(cè)，固定輪椅，將毛毯平鋪在輪椅上，上端高過(guò)患者頸部15cm左右、轉(zhuǎn)身，放好足踏板，用束腰帶保護(hù)患者8．整理好病人床單位，鋪暫空床，推病人至指定地點(diǎn)555101555551010551051010510141155105105555555101010555未核對(duì)扣3分，未解釋扣2分 管道未安置好扣5分 未移開(kāi)床旁桌、椅各扣2分，蓋被未松開(kāi)扣1分平車(chē)未緊靠床邊扣3分，大輪閘未制動(dòng)扣2分 挪動(dòng)順序錯(cuò)誤扣5分，頭部未臥于大輪端扣5分移動(dòng)順序錯(cuò)誤扣5分未蓋好蓋被扣5分 平車(chē)位置不當(dāng)扣3分，閘未制動(dòng)扣2分蓋被未松開(kāi)扣2分，未協(xié)助病人移向床邊扣3分搬運(yùn)者方法不正確扣10分未交代病人搬運(yùn)方法扣10分病人未平臥于平車(chē)中央扣5分未蓋好蓋被扣5分 平車(chē)位置不當(dāng)扣3分，未制動(dòng)扣2分；蓋被未松開(kāi)扣2分，未協(xié)助病人移向床邊扣3分兩位操作者未站于同側(cè)扣3分，病人上肢未交叉于病人胸前扣2分托起部位一處不正確扣3分未記錄扣2分，未交接班扣3分兩人配合不協(xié)調(diào)扣10分 未蓋好蓋被扣5分平車(chē)位置不當(dāng)扣3分，未制動(dòng)扣2分；蓋被未松開(kāi)扣2分，未協(xié)助病人移向床邊扣3分三位操作者未站于同側(cè)扣5分，托起部位一處不正確扣1分三人配合不協(xié)調(diào)扣10分，未輕放扣1分未蓋好蓋被扣5分 未移開(kāi)床旁桌、椅各扣2分，蓋被未松開(kāi)扣1分，平車(chē)未緊靠床邊扣5分，操作未鋪中單扣5分操作人一人位置不正確扣1分，托起部位一處不正確扣2分四人配合不協(xié)調(diào)扣5分 未蓋好蓋被扣5分未整理床單位扣3分，未鋪暫空床扣2分未松閘扣2分，未護(hù)送病人扣3分未核對(duì)扣3分，未解釋扣2分管道未安置好扣5分未移開(kāi)床旁桌、椅各扣2分，蓋被未松開(kāi)扣1分輪椅位置不當(dāng)扣5分，閘未制動(dòng)扣5分未協(xié)助病人扣5分，方法不當(dāng)扣5分足踏板未放扣5分，未用束腰帶扣5分未蓋好毛毯扣5分未整理床單位扣3分，未鋪暫空床扣2分未松閘扣2分，未護(hù)送病人扣3分效果評(píng)價(jià)20分、穩(wěn)、準(zhǔn)確，未造成損傷等并發(fā)癥、舒適875出現(xiàn)機(jī)械性損傷扣8分安全措施不當(dāng)扣5分，病人不舒適扣2分觀察病人不仔細(xì)扣5分第四章 發(fā)熱癥狀護(hù)理一、 乙醇（溫水）擦浴法及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：了解患者病情，評(píng)估患者年齡、體溫、治療情況、局部組織狀態(tài)、皮膚情況、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度、有無(wú)傷口及用冷禁忌癥：治療盤(pán)內(nèi)放：治療碗（盛30℃25%~30%乙醇或30℃~34℃溫水）、小毛巾2塊、大毛巾、熱水袋（內(nèi)裝60℃~70℃熱水）及布套、冰袋及布套、清潔衣褲、便器、屏風(fēng) 4．環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門(mén)窗，調(diào)節(jié)室溫，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋 5582未洗手扣3分，其他一項(xiàng)未做到扣1分，未評(píng)估扣5分，評(píng)估少一項(xiàng)扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做扣2分操作方法 與程序60分1．核對(duì)醫(yī)囑，攜用物至病床旁，核對(duì)、解釋?zhuān)瑓f(xié)助患者脫去上衣，松解褲帶，熱水袋于足底部，下墊大毛巾，將小毛巾浸入乙醇（溫水）內(nèi)，擰至半干，纏于手上成手套狀，以離心方向邊擦邊按摩，最后以浴巾擦干：仰臥位側(cè)頸→肩→上臂外側(cè)→前臂外側(cè)→手背側(cè)胸→腋窩→上臂內(nèi)側(cè)→肘窩→前臂內(nèi)側(cè)→手心側(cè)臥位頸下肩部→臀部(穿好上衣,脫去褲子)→髖部→下肢外側(cè)→足背腹股溝→下肢內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝臀下溝→下肢后側(cè)→腘窩→足跟,。禁擦區(qū)：枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊、足底、面色蒼白，脈速，呼吸異常等，協(xié)助穿好衣服，取舒適體位，整理床單位，洗手，記錄擦浴時(shí)間、效果、反應(yīng)，如體溫＜39℃，取下冰袋 54610664658未核對(duì)扣3分，未解釋扣2分 一項(xiàng)未做到扣2分放錯(cuò)位扣4分，少放一處扣2分未暴露擦浴部位扣3分，未墊毛巾扣3分，手法不對(duì)扣4分，毛巾太濕扣4分順序不符合要求扣6分，暴露病人過(guò)多扣3分擦拭過(guò)程中未觀察病情變化扣2分，擦拭時(shí)間超過(guò)20min扣1分，未觀察扣4分未取下熱水袋扣3分，患者臥位不舒適扣3分用物處理不正確扣2分，未洗手扣1分，未記錄扣2分未復(fù)測(cè)體溫扣3分，體溫＜39℃ ，未取下冰袋扣5分效果評(píng)價(jià)20分，方法、時(shí)間正確，患者無(wú)不適，溝通有效 1010不熟練扣5分，方法和時(shí)間不正確各扣2分，患者不適扣1分與患者溝通不夠扣5分，未體現(xiàn)關(guān)愛(ài)患者扣5分二、 冷濕敷使用法及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：了解患者病情，評(píng)估患者年齡、體溫、治療情況、局部組織狀態(tài)、皮膚情況、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度、有無(wú)傷口及用冷禁忌癥：面盆（放冰塊和冷水）、敷墊2塊（略大于患處面積）、彎盤(pán)、紗布、血管鉗2把、小橡膠單及治療巾各1塊、凡士林、棉簽干毛巾 4．環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜，酌情關(guān)閉門(mén)窗，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋 5582未洗手扣3分，其他一項(xiàng)未做到扣1分，未評(píng)估扣5分，評(píng)估少一項(xiàng)扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做扣2分操作方法 與程序60分1．?dāng)y用物至病床旁，核對(duì)、解釋 、下墊小橡膠單好治療巾，熱水袋于足底部，下墊大毛巾，將小毛巾浸入乙醇（溫水）內(nèi)，擰 ~5min更換一次敷布，敷布位置及患者反應(yīng)~20min，用于降溫時(shí)，則于冷濕敷30min后測(cè)量體溫，降至38℃以下，停用 ，撤掉敷布和紗布，擦干局部皮膚，協(xié)助患者取舒適臥位，處理用物，記錄冷敷部位、時(shí)間、效果、患者反應(yīng)5648688555未核對(duì)扣3分，未解釋扣2分臥位不舒適扣2分，患處未充分暴露扣2分，未墊小橡膠單和治療巾扣2分 未做到扣4分滴水扣4分，部位不正確扣4分未按要求更換扣6分一項(xiàng)未觀察到扣3分時(shí)間不夠或過(guò)長(zhǎng)扣5分，降溫后未復(fù)測(cè)體溫扣3分一項(xiàng)未做到扣2分未整理扣2分，臥位不舒適扣2分，用物處理不當(dāng)扣1分未記錄或記錄不全扣2~5分效果評(píng)價(jià)20分，患者無(wú)不適 1055出現(xiàn)凍傷等并發(fā)癥扣10分未觀察扣5分未及時(shí)更換敷布扣5分三、 降溫毯使用及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：評(píng)估患者病情，年齡、意識(shí)、體溫、局部皮膚組織情況、活動(dòng)能力及合作程度、治療情況，有無(wú)用冷禁忌癥：降溫毯、中單、體溫表、滅菌蒸餾水、穩(wěn)壓電源4．環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜，酌情關(guān)閉門(mén)窗，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋 5852未洗手扣3分，其他一項(xiàng)未做到扣1分，未評(píng)估扣5分，評(píng)估少一項(xiàng)扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做到扣2分操作方法 與程序60分1．將貯水槽內(nèi)加滿蒸餾水，選擇并調(diào)節(jié)降溫毯預(yù)置溫度“啟動(dòng)”鍵，進(jìn)入工作狀態(tài)，將降溫毯面上覆蓋一中單，并置于病人身下、生命體征，30min~60min測(cè)體溫一次，水位報(bào)警及時(shí)處理，先關(guān)閉主屏開(kāi)關(guān)后斷電源，然后取下傳感器，整理床單位，協(xié)助病人舒適體位，清潔儀器，消毒符合要求，洗手，記錄444288848433未加蒸餾水扣4分未做到扣4分未做到扣4分；溫度設(shè)置不當(dāng)扣3分未做到不得分未檢查扣4分，未鋪中單扣4分連接錯(cuò)誤扣8分未連接傳感器扣8分未觀察降溫儀工作狀態(tài)扣4分未觀察體溫扣5分，水位報(bào)警不會(huì)處理扣3分關(guān)閉開(kāi)關(guān)順序錯(cuò)誤扣4分未及時(shí)撤下冰毯扣2分，一項(xiàng)未做到扣2分用物處理不正確扣3分，未洗手或未記錄扣2分效果評(píng)價(jià)20分，程序流暢5555不熟練扣3分，程序錯(cuò)誤扣5分未及時(shí)觀察體溫及病情變化扣5分未達(dá)到效果扣5分有并發(fā)癥扣5分四、 冰帽、冰枕、冰袋使用方法及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：評(píng)估患者病情，年齡、意識(shí)、體溫、局部皮膚組織情況、活動(dòng)能力及合作程度、治療情況，有無(wú)用冷禁忌癥：冰帽、冰枕、冰袋、布套、冰塊、盆、木槌、海綿墊、肛表、橡膠單及中單、治療巾、海綿、小枕4．環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜，酌情關(guān)閉門(mén)窗，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋 5852未洗手扣3分，其他一項(xiàng)未做到扣1分，未評(píng)估扣5分，評(píng)估少一項(xiàng)扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做到扣2分操作方法 與程序60分1．檢查冰帽、冰枕或冰袋有無(wú)破損 、冰帽或冰槽約2/3滿、扎緊袋口，擦干外壁水漬，核對(duì)、解釋?zhuān)〉煤献?，鋪橡膠單及中單于患者頭下，鋪治療巾于冰帽內(nèi)，將患者頭部置于冰帽內(nèi)，用海綿墊于患者的兩耳廓處及枕頸部，將小枕墊于患者肩下；冰袋置于所需部位，嚴(yán)格交接班，觀察體溫變化（用于治療不超過(guò)30min；用于降溫，30min測(cè)量體溫一次，體溫降至38℃以下取下冰袋，冰帽持續(xù)頭部降溫，保持肛溫在33℃左右），擦凈皮膚，協(xié)助病人舒適體位，倒掛晾干，布套清潔晾干備用，洗手，記錄344451015645未檢查扣3分裝得太滿或太少扣2分未排氣扣2分，未擦干水漬扣2分未檢查扣2分，未套布套扣2分未核對(duì)扣3分，未解釋扣2分一項(xiàng)未做扣2分，放置位置不合適扣8分未連接傳感器扣8分未觀察皮膚情況扣5分，未交班扣5分，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)扣5分一項(xiàng)未做到扣3分 一項(xiàng)未做到扣3分用物處理不正確扣2分，未洗手或未記錄各扣2分效果評(píng)價(jià)20分，放置位置正確，無(wú)凍傷等并發(fā)癥發(fā)生5555不熟練扣3分，放置位置不正確扣5分未及時(shí)觀察體溫及病情變化扣5分未達(dá)到效果扣5分有并發(fā)癥扣5分第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理一、 壓瘡預(yù)防護(hù)理及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)備20分1．護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩、帽子 2．評(píng)估患者：全身狀況、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)情況、壓瘡易發(fā)因素。已發(fā)生壓瘡者評(píng)估局部皮膚情況、壓瘡發(fā)生的原因、部位和輕重程度：皮膚保護(hù)劑，透明貼（潰瘍貼），氣圈，氣墊，毛巾，面盆，溫?zé)崴?．環(huán)境準(zhǔn)備：拉上隔簾或用屏風(fēng)遮擋。環(huán)境整潔，減少人員走動(dòng) 5852未洗手扣3分，其他一項(xiàng)未做到扣1分，未評(píng)估扣8分，評(píng)估少一項(xiàng)扣1分 用物缺一件扣1分環(huán)境準(zhǔn)備未做到扣2分操作方法 與程序60分1．?dāng)y用物至病床旁，核對(duì)、解釋?zhuān)〉煤献鳎瑓f(xié)助病人側(cè)臥，使皮膚清潔干燥，均勻涂于皮膚壓紅處，按摩3min~5min，保持局部清潔干燥，肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激6．定時(shí)變換體位，活動(dòng)受限、營(yíng)養(yǎng)狀況差、消瘦者，每2小時(shí)1次；受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不褪者，縮短翻身時(shí)間。躁動(dòng)者、淤血紅潤(rùn)期用透明貼膜予以局部保護(hù)皮膚，同時(shí)增加翻身次數(shù)，防止局部皮膚持續(xù)受壓，防燙傷或凍傷，有水泡者用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)液體；潰瘍期予以定時(shí)換藥，必要時(shí)給予氣墊床：指導(dǎo)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、高蛋白、高纖維素食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)；教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施，指導(dǎo)功能障礙患者功能鍛煉，整理用物，記錄3356510510553未查對(duì)扣3分一處不到位扣2分未清潔皮膚扣5分操作不正確扣4分，時(shí)間不正確扣2分一項(xiàng)未做扣3分 未及時(shí)變換體位扣5分，未及時(shí)處理扣5分未及時(shí)觀察扣5分處理不正確扣5分，未及時(shí)處理扣5分體位不舒適扣2分，處理不正確扣3分未指導(dǎo)扣5分一項(xiàng)未做到扣1分效果評(píng)價(jià)20分，病人感到舒適，護(hù)患溝通好，保護(hù)病人自尊5105患者皮膚不清潔扣5分未達(dá)到目的，酌情扣5分~10分關(guān)心患者不夠扣5分二、 壓瘡換藥技術(shù)操作及質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目操作規(guī)程分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作前準(zhǔn)