【正文】 方法與程序 1）入院護(hù)理： ，準(zhǔn)備床單位，將備用床改為暫空床，備齊所需用物。急診患者根據(jù)病情準(zhǔn)備好急救物品和藥品，并通知醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。 ，妥善安置，向患者作自我介紹（急診患者先配合醫(yī)生搶救，密切觀察病情變化，并作好護(hù)理記錄）。 ，通知營養(yǎng)室準(zhǔn)備膳食。 、體重，并記錄。 。 。 。 ，并制定護(hù)理措施。不能正確敘述病情及要求的患者、意識 不清、嬰幼兒等，需暫留陪護(hù)人員，以便詢問病史。 2）出院護(hù)理： ，征求患者住院期間的意見和建議，以便改進(jìn)工作。完成出院指導(dǎo)、告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)。 （停止一切醫(yī)囑；撤去診斷卡及床頭卡，在體溫單 40℃ ～ 42℃ 之間，用紅鋼筆縱行填寫 “ 出院 ” ，按醫(yī)囑處方取出院帶藥，并介紹用藥知識）。 。 。 。 。 。 ，交病案室保存。 ，準(zhǔn)備迎接新患者。 （ 四 ） 、注意事項(xiàng) 入院： ，與患者交談稱呼患者姓名。 ，說明自己將為患者提供的服務(wù)及職責(zé)，以增強(qiáng)患者的安全感和對護(hù)士的信任。 出院： ，特別是自動出院的患者，給予鼓勵和安慰，以減輕因離開醫(yī)院所產(chǎn)生的心理依賴、恐懼和焦慮。 ，避免在撤被服時(shí)給患者帶來心理上的不適感。 十 、 生命體征測量法操作規(guī)程 （ 一 ） 、 評估： ：無影響測量準(zhǔn)確性的因素（包括 測量前 30 分鐘避免下列活動：進(jìn)食、冷熱飲、熱敷、洗澡、 坐浴、灌腸、劇烈活動等。 、合作程度等） 。 評估 ：環(huán)境清潔、安靜 、 光線適宜 ，便于測量。 （二）、操作前準(zhǔn)備 ：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子。 10 ：了解目的并配合。 ：體溫計(jì)、血壓計(jì)（檢查）、聽診器、手表、筆、記錄單、紗布 2 塊、彎盤。 （ 三 ） 、操作方法與程序 ，核對、解釋取得合作，協(xié)助舒適臥位。 ： （ 1）測 腋 溫：先擦干腋窩汗液，體溫計(jì)水銀端放于腋窩處、屈臂過胸，夾緊，測量 5— 10分鐘。 （ 2）測口 溫：口表水銀端斜放于舌下熱窩、閉緊口唇，用鼻呼氣，測量 3 分鐘 。 （ 3）測肛溫：協(xié)助患者暴露測溫部位，肛表水銀端插入肛門（成人 3cm~4cm，幼兒 cm 嬰兒 ），測量 3 分鐘。 （ 4）取出體溫計(jì)，用紗布擦拭，讀數(shù)，記錄。 ：患者手腕伸展，手臂放在舒適位置，以食指、中指、無名指的指端，按于橈動脈或其他淺表大動脈處診脈，按壓力量適中，正常脈搏測 30 秒乘以 2，節(jié)律異常測量 1分鐘，記錄。 ：將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察胸部或腹部的起伏，測量呼吸的頻率（胸腹部一起一伏為 一次），正常呼吸測 30 秒乘以 2，呼吸微弱患者，將少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動次數(shù)，危重、呼吸異?；颊邞?yīng)測量 1 分鐘，記錄。 ： （ 1）患者體位：手臂位置（肱動脈）與心臟同一水平（坐位：平第四肋間；臥位：平腋中線）。 （ 2）卷袖，露臂。驅(qū)盡袖袋內(nèi)空氣，平整纏繞袖帶于上臂中部，松緊以能插入一指為宜，下緣距肘窩 2cm~3cm。 （ 3）開水銀槽開關(guān)，戴聽診器，將聽診器聽件置于手肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手關(guān)氣門，眼睛視線保持與水銀柱彎月面同一水平。充氣至肱動脈搏動音消失再升高 ~（即 20mmHg~30mmHg），緩慢放氣（ ，即 4mmHg/s），聽到第一聲搏動音時(shí)，水銀柱所指的刻度即為收縮壓。水銀柱繼續(xù)下降，當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳?，此時(shí)水銀柱所指的刻度即為舒張壓。 （ 4）測畢，排盡袖帶內(nèi)空氣，擰緊氣門，解下袖帶，血壓計(jì)盒蓋右傾 45176。 ，使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)，蓋上盒蓋。 （ 5）整理衣袖、記錄。 ，整理床單位。 ，洗手，將測量的數(shù)值轉(zhuǎn)記于體溫單上。 （ 四 ） 、注意事項(xiàng) ： (1)嬰幼兒、意識不清或不合作患 者測溫時(shí)，護(hù)士不宜離開。 (2)嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測量口溫。 (3)進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲 30 分鐘后測口溫。 (4)腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測溫；沐浴后須待 20 分鐘后再測腋下溫度。 (5)腹瀉、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測量法。 (6)體溫和病情不相符合時(shí)重復(fù)測溫，必要時(shí)可同時(shí)采取兩種不同的測量方式作為對照。 、呼吸測量： (1)當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽診器聽診心率 1 分鐘代替。 11 (2)偏癱 患者選擇檢測肢體測量脈搏。 (3)除橈動脈外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。 (4)測量呼吸時(shí)宜取仰臥位。 (5)不可用拇指診脈。 ： (1)血壓測量應(yīng)在患者平靜時(shí)進(jìn)行，遵循四定的原則：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。 (2)測量肢體的肱動脈與心臟處于同一水平位置，臥位時(shí)平腋中線，坐位時(shí)平第四肋。 (3)偏癱患者選擇健側(cè)上臂測量。 (4)測量前需檢查血壓計(jì)的有效性，定期檢測、校對血壓計(jì)。 (5)如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)，應(yīng)重測；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“ 0”，稍休 息片刻再行測量，必要時(shí)作對照復(fù)查。 十一 、皮內(nèi)注射法操作規(guī)程 （ 一 ） 、 評估 ：詢問患者三史（藥物過敏史、用藥史、家族史） , 評估注射部位皮膚情況，是否空腹及患者合作程度等。 ：環(huán)境整潔、安靜，光線適宜，便于操作。 （ 二 ） 、操作前準(zhǔn)備 ：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子。 ：了解皮內(nèi)注射注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。 ：注射盤（內(nèi)有 2%碘酒、 75%酒精、無菌棉簽）， 1ml 注射器 1 支、 號針頭，藥液（按醫(yī)囑備），彎盤，注射單或醫(yī)囑單，如為 藥物過敏試驗(yàn)另備搶救藥品及 5ml注射器。 （ 三 ） 、操作方法與程序 ，按照無菌技術(shù)操作原則正確配制藥液。 ，核對、解釋，取得合作。 ，選擇注射部位（預(yù)防接種在上臂三角肌下緣，過敏試驗(yàn)在前臂掌側(cè)下 1/3 處），用 75%酒精消毒皮膚。 ，排盡空氣。 ，右手持注射器，針頭斜面向上與皮膚成 5176。角刺入皮內(nèi)。待針尖斜面全部進(jìn)入皮內(nèi)后，以左手拇指固定針?biāo)?，右手推注藥?，使局部隆起形成一皮丘。 ，切勿按壓。 次核對，交待注意事項(xiàng)。 ，整理床單位。 ，洗手，記錄。 ， 15 分鐘 ~20 分鐘后觀察結(jié)果并記錄。 （ 四 ） 、注意事項(xiàng) 。 2 消毒皮膚時(shí)，避免反復(fù)用力涂擦局部皮膚，忌用含碘消毒劑。 ，禁止皮試。 ，劑量要準(zhǔn)確，并備腎上腺素等搶救藥品及物品。 ，應(yīng)告知醫(yī)生、病人及家屬，并記錄在病歷等資料上。 12 十 二 、皮下注射法操作規(guī)程 （ 一 ） 、 評估 評估：了解病情，詢問患者藥物過敏史、用藥史 , 評估 注射部位皮膚和皮下組織狀況。 ：環(huán)境整潔、安靜，光線適宜，便于操作。 （ 二 ） 、操作前準(zhǔn)備 ：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子。 ：了解皮下注射注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。 ：注射盤（內(nèi)有 2%碘酒、 75%酒精、無菌棉簽）， 2ml 注射器， 5 號 6 號針頭，藥液（按醫(yī)囑備），彎盤，注射單或醫(yī)囑單。 ：清潔，安靜。 （ 三 ） 、操作方法與程序 1. 核對醫(yī)囑，按無菌技術(shù)操作原則抽取藥液。 2. 攜物品至病床旁， 核對、解釋取得合作。 3. 協(xié)助患者取舒適的體位，選擇合適的注射部位（常用部位有：上臂三角肌下緣、腹部、后背、大腿前側(cè)及外側(cè)），常規(guī)消毒皮膚。 4. 再次核對，排盡注射器內(nèi)的空氣。 5. 一手繃緊局部皮膚（過瘦者提起皮膚），另一手以平持注射器，示指固定針?biāo)ǎ橆^斜面向上，與皮膚呈 30176。~40176。角，快速刺入皮下，進(jìn)針的深度為針梗的 1/2~2/3。 6. 松開繃緊皮膚的手，抽吸無回血，緩慢注入藥液，同時(shí)觀察患者反應(yīng)。 7. 注射畢，干棉簽輕壓針刺處，快速拔針后按壓片刻。 8. 再次核對，交待注意事項(xiàng)（如：注射胰島素后按規(guī)定時(shí)間進(jìn)食）。 者取舒適臥位，整理床單位。 ，洗手，記錄。 （ 四 ） 、注意事項(xiàng) ，破潰或者有腫塊的部位。 ，觀察注射后療效及不良反應(yīng)。 。 4 指導(dǎo)患者勿揉搓注射部位，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。 十 三 、肌內(nèi)注射法操作規(guī)程 （ 一 ） 、 評估 ：用藥目的，注射部位皮膚情況及合作程度等，有無過敏史。 ：整潔、安靜，光線適宜，私密性良好，便于操作。 （ 二 ） 、操作前準(zhǔn)備 ：著裝整潔，洗手（ 剪指甲），戴口罩、帽子。 ：了解注射過程的配合及注意事項(xiàng)。 ：注射盤（內(nèi)有 2%碘酒、 75%酒精、無菌棉簽），彎盤、 2ml~5ml 無菌注射器， 6 號 ~7 號針頭，藥液（按醫(yī)囑備）、注射單或醫(yī)囑單。 13 （ 三 ） 、操作方法與程序 ： （ 1） 核對醫(yī)囑，按無菌技術(shù)操作原則抽取藥液。 （ 2） 攜物品至病床旁，核對、解釋取得合作。 （ 3） 協(xié)助患者取舒適臥位（側(cè)臥位：上腿伸直，下腿稍彎曲；俯臥位：足尖相對，足跟分開，頭偏向一側(cè)；仰臥位：常用于危重及不能翻身的患者；坐位：坐的位置要稍高一些，以方便操作）。 （ 4） 選擇合 適的注射部位。 1） 臀 大肌注射定位法： “十字法 ”：臂裂頂點(diǎn)向左側(cè)或右側(cè)劃一水平線，從髂嵴最高點(diǎn)作一垂直線，將一側(cè)臂部分為四個(gè)象限，選外上象限（避開內(nèi)角）為注射部位。 “連線法 ”：從髂前上棘至尾骨連線的外上 1/3 為注射部位。 2） 臀中肌、臀小肌注射定位法： a. 以示指尖和中指尖分別置于髂前上棘和髂嵴下緣處，這樣髂嵴、示指、中指之 間便構(gòu)成一個(gè)三角區(qū)域，此區(qū)域即為注射部分。 b. 髂前上棘外側(cè)三橫指處（以患者自己手指的寬度為標(biāo)準(zhǔn)）。 3） 股外側(cè)肌注射定位法：在大腿中段外側(cè)，膝上 10cm,髖關(guān)節(jié)下 10cm 處，寬約 。 4） 上臂三角注射定位：取上臂外側(cè)，肩峰下 2 橫指 ~3 橫指處。 ： 1) 常規(guī)消毒皮膚，消毒范圍直徑應(yīng)在 5cm 以上。 2) 再次核對，排盡注射器內(nèi)的空氣。 3) 一手拇指、食指錯(cuò)開并繃緊皮膚，另一手持注射器，中指固定針?biāo)?，用前臂帶動腕部的力量，將針頭迅速垂直刺入，深度為針梗的 2/3（約 ~3cm）。 4) 松開繃緊皮膚的手，抽動活塞，觀察無回血，緩慢注入藥物，同時(shí)觀察患者反應(yīng)。 5) 注射畢，用干棉簽輕壓針眼處，快速拔針，按壓片刻。 6) 再次核對 ， 向患者或家屬交代注意事項(xiàng) 。 ：協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。清理用物，洗手，記錄。 （四） 、注意事項(xiàng) 。 。 ，避免刺傷血管和神經(jīng)，抽吸無回血時(shí)方可注射。 、硬結(jié)、傷痕等部位注射。 ，應(yīng)當(dāng)更換注射部位 ， 并選擇細(xì)長針頭 。 ，以防針梗從根部折斷。 ，以免損傷坐骨神經(jīng)。 十 四 、靜脈注射法操作規(guī)程 （ 一 ） 、評估 ：患者 用藥目的，注射部位血管情況、 特殊藥物詢問過敏史 及患者的合作程度等。 ：整潔、安靜， 光線適宜 ，便于操作。 （ 二 ） 、操作前準(zhǔn)備 ：著裝整潔，洗手（剪指甲），戴口罩、帽子。 14 ：了解注射過程的配合及注意事項(xiàng)。 ：注射盤（內(nèi)有 2%碘酒、 75%酒精、無菌棉簽），彎盤、無菌注射器（根據(jù)藥液量備）、針頭或頭皮針、止血帶、注射小墊枕、藥液（根據(jù)醫(yī)囑備）、輸液貼、注射單或醫(yī)囑單。 （ 三 ） 、操作方法與程序 ： ①嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，按醫(yī)囑抽吸藥物、必要時(shí)，鋪無菌盤。 ② 攜用物至床旁，核對患者，與患者交流，取得患者配合。 ③選擇合適的靜脈，以手指探明靜脈走向及深淺，在穿刺部位下方墊小枕。 ④在穿刺部位的上方（近心端）約 6cm 處扎緊止血帶，常規(guī)消毒皮膚，待干。 ⑤囑患者握拳。 : ①再次核對，排盡空氣，以一手拇指繃緊靜脈下端皮膚，使其固定，一手握注射器或頭皮針，針頭斜面向上與皮膚約成 15～ 30176。角進(jìn)針，見回血后降低角度再進(jìn)少許，松止血帶。 ②囑患者松拳，固定針頭（如為頭皮針，應(yīng)用膠布固定）緩慢注入藥液。 ③注射完，將干棉簽放于穿刺點(diǎn)上方，快速拔出針頭，按壓片刻。 ④交代患者注意事項(xiàng)。 ： ①再次核對，協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。 ②整理用物，污物處理符合要求。 ③洗手，記錄。 （ 四 ） 、注意事項(xiàng) 1. 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌操作原則。 選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣。 2. 靜脈注射對組織有強(qiáng)烈刺激性的藥物時(shí)， 須先用生理鹽水引導(dǎo)穿刺 以免藥液外滲導(dǎo)致組織壞死。 3. 注射過程中隨時(shí)觀察患者反應(yīng)，推藥速度均勻合適。 4. 注射過程中 間斷回抽血液， 注意觀察局部有無液體外滲。 5. 需要長期靜脈給藥的患者，注意保護(hù)血管，最好使用留置針。 6. 凝血功能不良者應(yīng)延長按壓時(shí)間 。 十 五 、密閉式靜脈輸液法操作規(guī)程 （ 一 ） 、 評估 患者評估：患者病情、用藥目的、注射部位血管情況、脫水類型、心肺功能、自理能力及合作程度、是否排尿或排便。 環(huán)境評估：整潔、安靜，光線良好，便于操作。 （ 二 ） 、操作前準(zhǔn)備 ：著裝整潔，洗手（剪