【正文】 應(yīng)適當(dāng)約束。，告知醫(yī)師。四十二、胸腔閉式引流管的護(hù)理㈠目的 ，維持胸腔內(nèi)壓力。、顏色、量。㈡：(1)評(píng)估患者病情、生命體征。(2)評(píng)估胸腔引流情況。：(1)備齊用物，核對(duì)患者，解釋目的，取得合作（注：水封瓶準(zhǔn)備：要在瓶?jī)?nèi)注入外用鹽水，注水量以水柱波動(dòng)46厘米為宜，在引流瓶的水平線上注明日期及水量。）(2)洗手，戴口罩。(3)用兩把止血鉗雙重加閉引流管。(4)消毒引流管連接口，并與負(fù)壓引流筒或水封瓶連接。(5)觀察引流是否通暢。(6)將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60—100厘米。(7)整理用物，洗手，記錄引流液的性質(zhì)、量及患者反應(yīng)。：(1)囑患者不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。(2)拔除引流管前囑患者深吸氣，然后摒住，以免拔出引流管時(shí)管端損傷肺臟或疼痛及造成氣胸。㈢，應(yīng)取半臥位以利引流。，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定。，翻身活動(dòng)時(shí)防止受壓、打折、扭曲、脫出。，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并作好記錄。如引流液量增多，及時(shí)通知醫(yī)師。，應(yīng)用止血鉗夾閉引流管防止空氣進(jìn)入。注意保證引流管與引流瓶連接的牢固緊密，切勿漏氣。操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作。，應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜腔。、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等。觀察局部有無滲血、滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。四十三、產(chǎn)時(shí)會(huì)陰消毒技術(shù)㈠目的為陰道操作、自然分娩、婦產(chǎn)科手術(shù)做準(zhǔn)備。㈡實(shí)施要點(diǎn)1．評(píng)估要點(diǎn)：(1)核對(duì)患者姓名、床號(hào),告知患者會(huì)陰消毒的目的。(2)檢查會(huì)陰清潔度及外陰皮膚情況，做好操作前的解釋工作。(3)如為孕婦，了解孕周及產(chǎn)程開始情況，陰道流血、流液情況。：(1)患者取外展屈膝位或者膀胱截石位，臥位合適。(2)清潔：消毒前用清水或者肥皂水依順序沖洗/擦洗會(huì)陰。(3)消毒：第一遍消毒：用持物鉗夾取浸有消毒液的紗球或棉球擦洗小陰唇、大陰唇→陰阜→左右大腿內(nèi)側(cè)上1/3處→肛周→肛門。根據(jù)需要第二遍消毒：更換持物鉗，同法擦洗，步驟同上。(4)消毒后，根據(jù)需要以生理鹽水沖洗會(huì)陰，將無菌治療巾置于臀下。：(1)告知患者操作過程中臀部不要抬起,以免沖洗水流入后背。(2)囑孕婦如果宮縮來臨時(shí)身體不要左右翻動(dòng),以免影響消毒效果。(3)告知患者雙手不能觸碰消毒區(qū)域。㈢注意事項(xiàng)：:由內(nèi)向外,自上而下。，給予保暖,避免受涼。,消毒范圍不能超過第一遍范圍。四十四、早產(chǎn)兒暖箱的應(yīng)用㈠，保持體溫穩(wěn)定。㈡，包括體重等，告知家長(zhǎng)應(yīng)用暖箱治療的必要性。(1)暖箱應(yīng)用前核對(duì)患兒姓名、床號(hào)。(2)患兒入箱前備好暖箱，檢查各項(xiàng)儀表顯示是否正常。暖箱濕度保持在5565%之間。(3)根據(jù)患兒體重設(shè)定暖箱溫度，一般體重在15012000克者,暖箱溫度在3032℃；體重在10011500克者，暖箱溫度在3234℃；體重﹤1000克者，暖箱溫度宜在3436℃。監(jiān)測(cè)患兒體溫，一般在3236℃之間。(4)預(yù)防交叉感染。每日清潔暖箱，更換水槽中蒸餾水。(5)各項(xiàng)治療、護(hù)理盡量在暖箱內(nèi)集中進(jìn)行，避免過多搬動(dòng)刺激患兒，如須將患兒抱出暖箱做治療護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意保暖。(6)密切觀察患兒生命體征變化，注意面色、呼吸、心率、體溫等，做好記錄。密切觀察箱溫和使用情況，嚴(yán)格交接班，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)妥善處理。㈢。，冬季避開熱源及冷空氣對(duì)流處。，以免暖箱大量散熱。，出現(xiàn)報(bào)警要及時(shí)查找原因并予處理，必要時(shí)切斷電源，請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行維修。，以保證安全。，每周更換一次暖箱并進(jìn)行徹底消毒。使用過程中定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。四十五、光照療法㈠目的應(yīng)用光照療法，治療新生兒高膽紅素血癥，降低血清膽紅素濃度。㈡：了解患兒每日血清總膽紅素?cái)?shù)值、體溫、出入量等狀況，告知患兒家長(zhǎng)實(shí)施光照療法的目的及必要性。：(1)核對(duì)患兒姓名、床號(hào)。(2)備好光療箱，檢查各項(xiàng)儀表是否正常。相對(duì)濕度保持在5060%，冬季溫度保持在30℃，夏季保持在28℃。(3)患兒入箱前予裸露，清潔皮膚，剪指甲，戴眼罩，遮蓋會(huì)陰，測(cè)體溫、體重并記錄。記錄入箱時(shí)間及燈管開啟時(shí)間。(4)患兒入箱后，單面療法每2小時(shí)翻身一次，24小時(shí)測(cè)體溫一次，觀察患兒精神反應(yīng)、呼吸、脈搏、皮膚完整性，四肢張力有無變化及黃疸進(jìn)展程度并記錄。(5)光照過程中患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡、高熱、皮疹、嘔吐、拒奶、腹瀉及脫水等癥狀時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，妥善處理。(6)患兒出箱后記錄出箱時(shí)間及燈管使用時(shí)間。 ㈢注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)格交接班。、會(huì)陰遮蓋物有無脫落，注意皮膚有無破損。，防止降低光療效果。，應(yīng)暫時(shí)停止光療。、腹瀉、皮疹、維生素B2缺乏、低血鈣、貧血、青銅癥等，注意監(jiān)護(hù)。%，900小時(shí)后減弱35%，因此燈管使用1000小時(shí)必須更換?！?，每日擦拭，防止灰塵影響光照強(qiáng)度。夏季為避免箱溫過高，光療箱最好放于空調(diào)病室內(nèi)。四十六、新生兒臍部護(hù)理技術(shù)㈠目的保持臍部清潔，預(yù)防新生兒臍炎的發(fā)生。㈡：查看臍帶有無紅腫、有無滲血、滲液、異常氣味。：(1)暴露臍部，環(huán)形消毒臍帶根部。(2)一般情況不宜包裹，保持干燥使其易于脫落。(3)發(fā)現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑給予處理。㈢，應(yīng)嚴(yán)密觀察臍帶有無特殊氣味及膿性分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。，勿強(qiáng)行剝落，結(jié)扎線如有脫落應(yīng)重新結(jié)扎。，直至脫落。四十七、聽診胎心音技術(shù)㈠目的了解胎心音是否正常，了解胎兒在子宮內(nèi)情況。㈡：(1)孕婦孕周大小、胎方位、胎動(dòng)情況。(2)孕婦自理能力、合作程度及耐受力。(3)孕婦局部皮膚情況。：(1)告知患者，請(qǐng)其放松配合。(2)必要時(shí)屏風(fēng)遮擋，保護(hù)孕婦隱私。(3)合理暴露腹部，判斷胎背的位置（用多普勒胎心儀或者用胎心聽筒在其上方聽診）聽到如鐘表的“滴答”雙音后，計(jì)數(shù)1分鐘。(4)選擇宮縮后間歇期聽診。(5)操作過程中注意觀察孕婦有無異常情況，及時(shí)處理。:(1)告知孕婦正常胎心率的范圍120－160次／分。(2)告知孕婦聽診結(jié)果為實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果。(3)告知孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)的方法。㈢。、腹主動(dòng)脈音，胎動(dòng)音及臍帶雜音相鑒別。﹤120次／分或者﹥160次／分，需立即觸診孕婦脈搏作對(duì)比鑒別，必要時(shí)吸氧，改變?cè)袐D體位，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，通知醫(yī)師。四十八、患者入/出院護(hù)理患者入院護(hù)理㈠,并觀察患者目前的疾病情況。、意識(shí)狀態(tài)、飲食、睡眠及大小便情況。㈡，根據(jù)病情準(zhǔn)備好急救物品和藥品。，妥善安置患者于病床。㈢、護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。、作息時(shí)間及探視制度?；颊叱鲈鹤o(hù)理㈠觀察要點(diǎn)評(píng)估患者疾病恢復(fù)狀況，做好記錄。㈡，完成出院護(hù)理記錄。，以便改進(jìn)工作。，做好出院登記?！?。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)　。，包括出院后注意事項(xiàng)、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉等。四十九、患者跌倒的預(yù)防㈠：神志、自理能力、步態(tài)等。：用藥、既往病史、目前疾病狀況等。：地面、各種標(biāo)識(shí)、燈光照明、病房設(shè)施、患者衣著等。㈡：易致跌倒的因素。，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，合理安排陪護(hù)。，告知患者服藥后注意事項(xiàng)，密切觀察用藥反應(yīng)。，關(guān)注患者的心理需求。給予必要的生活幫助和護(hù)理。：地面保持干凈無水跡。走廊整潔、暢通、無障礙物、光線明亮。、便器等常用物品放在患者易取處。㈢，并固定好床腳剎車，必要時(shí)加床檔。，防止滑動(dòng)，就位后拉好護(hù)欄。，切勿翻越。五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理㈠。：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺。：潮濕、壓紅，壓紅消退時(shí)間、水泡、破潰、感染。：有無肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)狀態(tài)。：高熱、消瘦或肥胖、昏迷或躁動(dòng)、疼痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素。：淤血紅潤(rùn)期、炎癥浸潤(rùn)期、潰瘍期（Ⅰ0淺度潰瘍期、Ⅱ0壞死潰瘍期）。㈡：(1)患者營養(yǎng)狀態(tài)。(2)局部皮膚狀態(tài)。(3)壓瘡的危險(xiǎn)因素。：(1)對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位，每?jī)尚r(shí)一次。(2)受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間。(3)長(zhǎng)期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。(4)骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(5)躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜予以局部保護(hù)。 ：(1)溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液。(2)肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。(3)對(duì)大小便失禁者及時(shí)清理，保持局部清潔干燥。，防止?fàn)C傷或凍傷。，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)，少食多餐。(1)淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對(duì)性的選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。㈢。，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。，預(yù)防壓瘡，促進(jìn)愈合。