藥物臨床試驗(yàn)結(jié)題申請(qǐng)表-資料下載頁(yè)
2025-06-07 23:30本頁(yè)面
【正文】 接受部門：藥研機(jī)構(gòu)辦公室聯(lián)系電話： 接收人簽名：移交日期： 接受日期：臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目名稱負(fù)責(zé)專業(yè)藥研經(jīng)費(fèi)編號(hào)應(yīng)付經(jīng)費(fèi)病例觀察費(fèi)（元/例） 完成病例：元/例 例 = 元未完成病例：（包括脫落和篩選失?。┰?例 例 = 元組織管理費(fèi)受試者補(bǔ)貼費(fèi)CRC服務(wù)費(fèi)檢查費(fèi)質(zhì)量控制費(fèi)藥品管理費(fèi)其他費(fèi)用應(yīng)付費(fèi)用合計(jì)到賬經(jīng)費(fèi)發(fā)票日期匯款單位名稱金額（元）發(fā)票號(hào)到賬經(jīng)費(fèi)合計(jì) 有無(wú)退的化驗(yàn)單： 監(jiān)查員電話： PI或研究者郵箱：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 （確認(rèn)病例完成情況）簽名：機(jī)構(gòu)辦（確認(rèn)經(jīng)費(fèi)到賬情況）蓋章：
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