【正文】 0。 護(hù)理部：每月查10—20個治療包其中一個治療包一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)該包為不合格，并登記檢查結(jié)果3．止血帶標(biāo)準(zhǔn)值：98%質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：乳膠管潔凈、無老化、無破損，規(guī)格符合要求。檢查方法：質(zhì)檢員：每周查3—5條 護(hù)士長：每半月查3—5條 護(hù)理部：每月查3—5條發(fā)現(xiàn)其中一條止血帶一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，該止血帶為不合格并登記檢查結(jié)果。二 器械物品滅菌后質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn)值：100%質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：①．包外滅菌標(biāo)示明顯，有品名、無菌日期、無菌有效期、責(zé)任者、校對者，包內(nèi)指示卡變色均可。②．存放機(jī)警無菌物品柜內(nèi)包裝正規(guī)，物品干燥、齊全適用，抽樣細(xì)菌培養(yǎng)陰性 。檢查方法：質(zhì)檢員：每天檢查一次 護(hù)士長：每周檢查一次 護(hù)理部：每月檢查一次三 壓力滅菌器滅菌運(yùn)行操作中及滅菌效能檢測標(biāo)準(zhǔn)值：100%質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：1．滅菌運(yùn)行操作中檢測質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)①． 送汽壓力、水壓、電壓、溫度合乎滅菌器型號的滅菌參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。②． 加層進(jìn)氣抽真空次數(shù)與時間，滅菌、排氣、干燥，日常壓時間程序符合要求。③． 包外膠帶與包內(nèi)指示卡變色均可。 2． 壓力滅菌器效能檢測質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)①．工藝檢測／每次滅菌合格②．化學(xué)檢測／每次滅菌合格 脈動真空高壓滅菌器B—D試驗(yàn)一次／每日合格.③ .生物檢測一次／每周 無菌包生物培養(yǎng)無細(xì)菌生長.檢查方法:質(zhì)檢員:每天檢查一次 護(hù)士長:每周檢查一次 護(hù)理部:每月檢查一次其中一處不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),該項(xiàng)為不合格并登記檢查結(jié)果.四 各種檢測質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1．消毒劑使用過程中污染菌量檢測控制標(biāo)準(zhǔn)，有效濃度測定現(xiàn)用現(xiàn)配，平板上有細(xì)菌生長者，此消毒劑不能用于滅菌，僅可用于消毒，使用后的消毒液經(jīng)培養(yǎng)每個平板菌數(shù)＜5個可繼續(xù)使用，＞100cfu／ml應(yīng)廢棄。2．空氣中的細(xì)菌含量檢測質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 清潔正房間：空氣細(xì)菌培養(yǎng)＜500個菌落／立方米 控制正房間：空氣細(xì)菌培養(yǎng)＜200個菌落／立方米3. 紫外線強(qiáng)度與照射劑量檢測質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用紫外線強(qiáng)度指示卡測定紫外線照射劑量,八角形深層的顏色與某一消毒對象色塊相同時,則說明所接受的紫外線照射劑量已達(dá)到該項(xiàng)要求.檢查方法:質(zhì)檢員、護(hù)士長分別每月檢查一次檢查報告單,其中一項(xiàng)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求則該項(xiàng)為不合格.五 消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1．嚴(yán)格區(qū)分控制區(qū)、清潔區(qū)、緩沖區(qū)、一般工作區(qū)、污染區(qū).2．已滅菌物品與未滅菌物品分別放置固定位置,專人管理.無菌包外粘貼無菌膠帶以及標(biāo)有標(biāo)簽，注明消毒日期及責(zé)任者、校對者。3．護(hù)理人員熟知各種消毒方法及消毒液濃度和正確使用法。4．無菌物品質(zhì)量檢測合格率100%，滅菌器滅菌效能，空氣消毒細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。5．傳染病人使用過的物品，在臨床初步?jīng)_洗消毒后，供應(yīng)室回收進(jìn)行特殊處理。6．執(zhí)行消毒隔離“六分開”“二定時”制“六分開”：收物間、洗滌間、包裝間、滅菌間、發(fā)物間、走廊的拖把、抹布分開使用。“二定時”：走廊、各操作間定時消毒，發(fā)物間每日定時進(jìn)行空氣及其他方面消毒一次。檢查方法：班組、科室質(zhì)控組分別每日檢查并登記結(jié)果，護(hù)理部抽查。六 各種登統(tǒng)計質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1．工作人員進(jìn)行各種統(tǒng)計工作時，各種表格均應(yīng)做到記錄及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)、規(guī)范。2．項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)科學(xué)、準(zhǔn)確、真實(shí)。3．內(nèi)容完整、字體工整、頁面清潔、無缺損。七 下收下送工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1．工作人員認(rèn)真執(zhí)行服務(wù)合約，每日定時將臨床各科所需的無菌物品及時送往病房，并回收污染物品。2．無菌物品及污染物品按規(guī)定分別放置在密閉的下收和下送車內(nèi)，不得相互混淆，做到專人、專車、專物下收下送。3．在物品交換過程中，應(yīng)認(rèn)真對回收物品的品名和數(shù)量以及是否破損，當(dāng)面點(diǎn)清，凡未經(jīng)初步清洗消毒的污染物品一概不收，傳染病人用過的污染物品必須做標(biāo)記，供應(yīng)室再做特殊處理。4．收發(fā)物品時雙方簽字。5．在收送工作中，注意禮貌用語，文明服務(wù)，注意聽取臨床科室意見及時向護(hù)士長匯報，以便改進(jìn)工作。6．下送剩余無菌物品不可返回?zé)o菌間，必須另做處理。7．每日清洗下收下送車及各種容器，使之保持清潔，按區(qū)存放。8．回收污染物注意手的消毒洗滌處理。實(shí)施消毒隔離制。（1）．工作人員進(jìn)入室內(nèi)按分區(qū)要求著裝整齊。（2）．工作室內(nèi)做到五不、四輕、一遵守。（3）．室內(nèi)一切物品做到四定、一清潔。（4）．無差錯事故發(fā)生。（5）．臨床服務(wù)滿意度≥90%（6）．隨時抽查一項(xiàng)不符合要求扣1分，科室發(fā)生一般差錯扣1分，發(fā)生嚴(yán)重差錯、事故不得分。臨床滿意度每降1%扣5分，每日到臨床征求意見一次，進(jìn)行書面記錄。注：①． 五不：不準(zhǔn)吸煙、會客、吃東西、做私事、看小說。②． 四輕：說話輕、走路輕、取放物品輕、關(guān)門開門輕。③． 四定：一切物品定人管理、固定數(shù)量、固定房間、固定 位置。④． 一清潔：室內(nèi)及一切用物清潔、整齊。⑤． 一遵守：遵守一切規(guī)章制度。⑥． 考評結(jié)果：≥98分為質(zhì)量優(yōu)秀；≥95分為質(zhì)量良好；＜90分每降低一分扣發(fā)獎金2元。消毒 滅菌 供應(yīng)工作中缺點(diǎn) 差錯 事故標(biāo)準(zhǔn)(一) 下收下送收發(fā)組.,收回收物品不銷帳為缺點(diǎn)..,臨床已使用為責(zé)任事故.“延誤搶救時間為造成不良后果”.(二) 診治包等物洗滌 包裝組、少包次要器械、物品為缺點(diǎn).、少包主要器械、物品為差錯.、物品洗滌欠潔凈為缺點(diǎn),洗滌不潔凈為差錯.、物品發(fā)出不適用為差錯.、洗滌不按規(guī)程、影響效果為差錯.(三) 滅菌組,臨床已應(yīng)用為責(zé)任事故..①.護(hù)理差錯、事故防范措施.②.定期對全體護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)格道德醫(yī)風(fēng)教育及醫(yī)德行為的檢查.③.嚴(yán)格管理,按規(guī)定對每批物品進(jìn)行質(zhì)量檢測防止偽劣及不合格產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院.④.質(zhì)檢人員嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)檢操作技術(shù),認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn). 服務(wù)公約1. 工作人員著裝整潔、舉止大方,提倡微笑服務(wù)、文明用語、責(zé)任心強(qiáng).2. 樹立“一切服務(wù)于臨床”的服務(wù)理念,建立起相互尊重、理解、信任、平等、合作的同志關(guān)系,如果臨床科室如有疑問,需耐心解釋,保質(zhì)保量供應(yīng).3. 把好回收關(guān)是保證洗滌質(zhì)量的基礎(chǔ),臨床使用后的器物臨床科室必須進(jìn)行初步?jīng)_洗后方可回收,凡未經(jīng)過初步消毒清洗的污染物品,供應(yīng)室一律拒收.4. 供應(yīng)室人員收送物品時,臨床科室應(yīng)提供有專人負(fù)責(zé)在固定的地點(diǎn)交接物品,并認(rèn)真查對物品名稱、數(shù)量以及是否破損壞,當(dāng)面點(diǎn)清,與科室人員共同核對、簽字,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正及時溝通.5. 下收下送時間相對固定,按數(shù)量供應(yīng)使用,雙方可實(shí)行電話預(yù)約,增加計劃性及條理性,按計劃送物品,保證臨床科室的需要.6. 定期征求臨床科室主任、護(hù)士長對供應(yīng)室的意見和建議,不斷改進(jìn)工作.7. 下收人員需戴橡膠手套,認(rèn)真查對,做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及安全防護(hù).服務(wù)承諾1. 工作人員掛牌上崗、堅守崗位、解釋耐心、態(tài)度和諧,無服務(wù)惡語.2. 每日電話預(yù)約,下收下送,文明供應(yīng),違者一人次,按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定扣發(fā)獎金.3. 特殊情況,開放綠色通道,接到臨床科室打來急需物品搶救的電話后,立即備物前往科室送物.4. 定期到臨床科室征求意見,滿意率不低于90%,每降1個百分點(diǎn),扣罰2元.5. 每個同志認(rèn)真履行崗位責(zé)任制,保質(zhì)保量供應(yīng),違者扣罰2元.6. 工作人員必須樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,高度的責(zé)任心和嚴(yán)格的無菌觀念,并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)定和質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn).第六部分 應(yīng)急處理一、停水、停電設(shè)備發(fā)生故障及突發(fā)公共衛(wèi)生事 的應(yīng)急處置高危因素（1）各種原因引起的停水、停電、停洗滌、滅菌無法進(jìn)行。（2）設(shè)備發(fā)生故障 如壓力蒸汽滅菌器的壓力不穩(wěn)，雜質(zhì)堵塞濾網(wǎng)等，致無法正常運(yùn)行。（3） 突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要較大數(shù)量無菌物品。 預(yù)防措施（1）滅菌員堅守崗位，按規(guī)程操作，定時做好設(shè)備維護(hù)。（2）護(hù)士長、質(zhì)量監(jiān)測員經(jīng)常巡視、督促、堅持常規(guī)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)隱患。（3）接到停水通知，做好儲水準(zhǔn)備。(4)無菌物品和清潔器械、布類、敷料常規(guī)儲存應(yīng)為日需量的2倍。(5)設(shè)備出現(xiàn)故障及時維修，定期檢查。 處理措施（1）及時報告有關(guān)部門，盡快協(xié)商解決問題。（2）當(dāng)無菌物品需求量不足時，立即聯(lián)系、調(diào)整、組織貨源，保障供給。（3）設(shè)備無法正常運(yùn)行時，盡可能人工替代。a) 泛水、火災(zāi)應(yīng)急處置 高危因素（1） 下水道出口堵塞、水龍頭未關(guān)閉、儲水容器破損。（2） 滅菌器、電烤箱、電器等電源故障。（3） 易燃物著火。 預(yù)防措施（1） 加強(qiáng)安全及節(jié)約意識教育。（2） 組織參加《消防法》和防水知識學(xué)習(xí)，人人能正確使用滅火器，懂得維護(hù)消防設(shè)施與報告火警的義務(wù)。（3） 工作場所設(shè)有醒目的禁煙、禁火標(biāo)志及四防標(biāo)志（防火、防油、防震、防爆），分區(qū)放置。（4） 工作場所設(shè)有醒目的“安全通道”指示標(biāo)志，保持暢通，定期檢查。 處理措施（1） 一旦發(fā)現(xiàn)泛水，馬上關(guān)閉總水閘門，并與有關(guān)部門取得聯(lián)系。（2） 及時尋找原因，盡快找到與疏通下水道出口或進(jìn)行必要的維修。（3） 組織人員在最短的時間內(nèi)轉(zhuǎn)移物資，使損失降低到最小程度，無菌物品一旦浸濕視為有菌。（4） 一旦發(fā)現(xiàn)火警，立即報告醫(yī)院保衛(wèi)科并呼119電話，詳細(xì)報告著火地點(diǎn)、部位、目前狀況。（5） 初步判斷著火原因，進(jìn)行緊急處理，電起火——馬上關(guān)閉總電源；易燃物著火——用水撲滅。盡快組織疏散人員，轉(zhuǎn)移儀器與物資。（6） 火勢較小，組織本中心工作人員作用滅火器及其他方式滅火；火勢較大，盡快組織人員疏散。（7） 協(xié)助維護(hù)好秩序，為消防車、救火人員到現(xiàn)場創(chuàng)造條件，協(xié)同消防人員做好滅火工作。b) 銳器刺傷的防護(hù) 高危因素（1） 使用過的銳器分離、浸泡、清洗過程中。（2） 使用過的玻璃制品在清洗過程中。 預(yù)防措施戴防護(hù)手套，避免徒手接觸銳器；銳器分類放置于硬質(zhì)容器中。 處理措施（1） 局部處理措施1）若戴手套，即時脫去。2）如有傷口，應(yīng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂和流動水沖洗，禁止傷品處的局部擠壓。3）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)用消毒液如75%%碘伏消毒并包扎。4）立即報告醫(yī)院感染控制科和護(hù)理部，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪，必在時進(jìn)行預(yù)防接種或預(yù)防用藥?！? 鄢陵縣婦幼保健院醫(yī)院護(hù)理部２０１１年１２月１日