【正文】 點(diǎn)；肌張力恢復(fù)，平臥抬頭能持續(xù)5s以上。2．呼吸系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。能自行保持呼吸道通暢，吞咽及咳嗽反射恢復(fù)；通氣功能正常，呼吸頻率為12～30/min，PaCO2在正常范圍或達(dá)術(shù)前水平，吸人空氣條件下PaO2高于70mmHg，或SPO2高于95%。3．循環(huán)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。心率、血壓不超過(guò)術(shù)前值的177。20%并穩(wěn)定30min以上；心律正常，ECG無(wú)STT改變或恢復(fù)到術(shù)前水平。4．椎管內(nèi)麻醉后，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯已有恢復(fù)，交感神經(jīng)阻滯已恢復(fù)；循環(huán)功能穩(wěn)定，不須用升壓藥。5．術(shù)后用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥后，觀察30 min無(wú)異常反應(yīng)。6．無(wú)急性麻醉或手術(shù)并發(fā)癥，如氣胸．活動(dòng)性出血等。 27第5章 頸部手術(shù)的麻醉頸部手術(shù)主要包括頸部腫瘤、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、頸部淋巴結(jié)疾病、先天性畸形、頸椎疾病、血管性疾病以及外傷等的手術(shù)。雖然頸部手術(shù)的范圍不太廣泛，但因毗鄰氣管、頸部大血管和神經(jīng)，部分甲狀腺和甲狀旁腺疾病還伴有頸叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)由頸14組成，除C1主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)外，其余3對(duì)頸神經(jīng)均為感覺(jué)神經(jīng)。每一脊神經(jīng)出椎間孔后從后方橫過(guò)椎動(dòng)脈及椎靜脈，在各自的橫突間連結(jié)成束至橫突尖端，特別是在第4頸椎橫突處更力集中。頸神經(jīng)在離開(kāi)橫突后分為頸淺叢和頸深叢，頸淺叢從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出深筋膜并向上方和下方分布于頜下和鎖骨以上的整個(gè)頸部、枕部區(qū)域的皮膚和淺層組織；而頸深叢分布于頸前和頸側(cè)的深部組織?！具m應(yīng)證】主要適用于頸部淺表手術(shù)。1．頸部腫瘤。2．甲狀腺和甲狀旁腺疾病。3．頸部淋巴結(jié)疾病。4．甲狀舌骨囊腫。5．先天性畸形。6．鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。7．頸部血管手術(shù)，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。8．頸部外傷手術(shù)。9．氣管切開(kāi)術(shù)。【禁忌證】L．原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，特別是病情控制不佳者。2．頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位、呼吸道難以保持通暢者。3．頸椎病伴呼吸功能不全者。4．凝血功能?chē)?yán)重異常者。5．穿刺部位感染者。6．精神極度緊張不合作者。7．小兒由于自控能力差，也不宜使用頸神經(jīng)叢阻滯?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】與全身麻醉比較，頸神經(jīng)叢阻滯的實(shí)施與管理相對(duì)簡(jiǎn)單，但出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，故麻醉前仍須進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備。1．對(duì)患者全身狀況進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，以了解器官與系統(tǒng)的功能狀態(tài)。2．了解病變與氣管的位置關(guān)系，重點(diǎn)了解是否有氣管壓迫、對(duì)呼吸有無(wú)影響以及影響的程度。3．了解病變與頸部血管的關(guān)系，評(píng)估術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)程度。284．與患者溝通，交代此種麻醉方法的特點(diǎn)以及需要其配合之處。5．常規(guī)進(jìn)行麻醉前“知情同意書(shū)’’簽字，詳細(xì)交代頸神經(jīng)叢阻滯麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥。6．術(shù)前常規(guī)禁食、禁水。7．麻醉前用藥通常包括安定鎮(zhèn)靜類藥物、抑制胃酸分泌類藥物等，阿托品等抗膽堿藥物視情況使用。目前很多醫(yī)院巳不再將麻醉前用藥列為常規(guī)，而改為在患者進(jìn)入手術(shù)室后，在建立各項(xiàng)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用上述藥物，對(duì)于患者的安全顯然更為有利。對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)患者麻醉前用藥，仍應(yīng)根據(jù)患者的具體病情而定。8．做好術(shù)中改行全身麻醉的藥品、物品和麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備。9．呼吸抑制是頸叢神經(jīng)阻滯較常發(fā)生的并發(fā)癥，麻醉前應(yīng)備好輔助通氣和人工通氣的物品，常規(guī)備用麻醉機(jī)、加壓通氣面罩、喉罩、氣管插管用具等搶救用品?！静僮鞣椒ā砍Ｒ?guī)連接麻醉監(jiān)測(cè)，包括無(wú)刨血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電監(jiān)測(cè)等；開(kāi)放外周靜脈通道。 l．確定穿刺點(diǎn) 患者仰臥、去枕，頭偏向?qū)?cè)，穿刺側(cè)朝上；雙上肢自然平放于身體兩側(cè)；麻醉醫(yī)師站在穿刺側(cè)或頭前。囑患者做抬頭運(yùn)動(dòng)，顯露胸鎖乳突肌，確定其后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)，向外旁開(kāi)lcm為頸4穿刺點(diǎn)和頸淺叢進(jìn)針點(diǎn)；胸鎖乳突肌后緣；頸2與頸4連線中點(diǎn)即為頸3穿刺點(diǎn)。分別于上述定點(diǎn)處做好標(biāo)記，用手按壓時(shí)，患者會(huì)有酸脹感。2．頸淺叢阻滯 常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。麻醉者以左手示指或拇指、示指固定皮膚，右手持22G針頭于已確定的進(jìn)針點(diǎn)以垂直于皮膚的方向進(jìn)針，遇有輕度筋膜脫空感即達(dá)胸鎖乳突肌的肌膜下，回抽注射器無(wú)回血后，即可將10～15 ml局麻藥液扇形注入肌膜下及皮下，即可阻滯頸神經(jīng)淺叢。沿胸鎖乳突肌深面向頭端及腳端注射局麻藥液10～15 ml，也可阻滯頸神經(jīng)淺叢。3．頸深叢阻滯(1)三點(diǎn)阻滯法：用22G 、頸頸4穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，與皮膚垂直進(jìn)針，當(dāng)迸針2～3cm時(shí)碰到骨質(zhì)，即為橫突結(jié)節(jié)，固定針頭，回吸無(wú)血液及腦脊液，即可緩慢注入局麻藥液。頸2和頸3處可注入3ml，頸4處可．注入4～5ml。(2)改良一點(diǎn)法：即在頸4點(diǎn)穿刺，有骨質(zhì)感即停止進(jìn)針，即為頸4橫突處。固定針頭，回抽無(wú)血液及腦脊液，即可注入局麻藥液10～15 ml，可達(dá)到與三點(diǎn)阻滯法同樣的效果。4。常用局麻藥(1)%～%利多卡因。(2)%～%丁卡因。(3)1%利多卡因+%丁卡因（2%%丁卡因等量混合）。(4)1%利多卡因+%布比卡因（2%%布比卡因等量混合）。(5)%羅哌卡因。(6)1%利多卡因+ %羅哌卡因（2%%羅哌卡因等量混合）。局麻藥液內(nèi)加入1：20萬(wàn)腎上腺素，可延長(zhǎng)麻醉藥效、減低毒性、減少出血。但由于很多患者同時(shí)兼有心、腦血管疾病或甲狀腺功能亢進(jìn)，故并不常規(guī)推薦在局麻藥液內(nèi)加入腎上腺素?！咀⒁馐马?xiàng)】1．頸叢神經(jīng)的周?chē)型苿?dòng)脈，深處還有硬膜外隙和蛛網(wǎng)膜下隙，穿刺時(shí)須特別注意穿刺深度和穿刺針?lè)较?，切忌將針尖指向?nèi)側(cè)（即對(duì)向脊柱方向），以避免誤穿；注藥前必須回吸，無(wú)血液和腦脊液回流始可注藥。2．頸部胸鎖乳突肌下面為頸總動(dòng)脈，在甲狀軟骨平面分為頸內(nèi)、外動(dòng)脈，在分叉處即是頸動(dòng)脈竇，有維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的壓力感受器。頸叢阻滯后可能由于頸動(dòng)脈竇壓力感受器反射的抑制而引起血壓升高，特別是甲狀腺手術(shù)更為多見(jiàn)，應(yīng)引起重視。應(yīng)有相應(yīng)的藥物如艾司洛爾、尼卡地平等備用。3．雙側(cè)頸深叢阻滯時(shí)有可能阻滯雙側(cè)膈神經(jīng)和（或）雙側(cè)喉返神經(jīng)而引起呼吸抑制，因此應(yīng)慎 29用雙側(cè)頸深叢阻滯。如必須行雙側(cè)頸深叢阻滯，則應(yīng)先阻滯一側(cè)頸深叢，觀察15～20min后，如果未出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯情況（以觀察霍納征為主），再行對(duì)側(cè)頸深叢阻滯。4．在阻滯效果確切、自主呼吸充分的患者，如情緒緊張或有體位不適等難以耐受時(shí)，可輔以小劑量鎮(zhèn)靜（和鎮(zhèn)痛）藥物。但在阻滯效果不佳、難以滿足手術(shù)要求，而且叉不能有效控制氣道的患者，切忌反復(fù)加用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以免發(fā)生呼吸抑制，引起不良后果。此種情況下，應(yīng)及時(shí)改行氣管頸部血管豐富，穿刺時(shí)易受損傷，使局麻藥進(jìn)入血液的速度相對(duì)較快，易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。故行頸叢阻滯時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握局麻藥液的濃度（局麻藥物的總劑量）、容量、注藥速度；注藥前及注藥過(guò)程中應(yīng)反復(fù)回抽，以避免藥物誤入血管。2．全脊髓麻醉與高位硬膜外阻滯 可因局麻藥液誤人蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外隙所致。頸深叢阻滯穿刺時(shí)，應(yīng)注意進(jìn)針?lè)较?，針尖略向前下方，避免與椎間孔平行或自下向上穿刺。穿刺過(guò)程中，若進(jìn)針深度已超過(guò)3～3. 5cm仍未觸及橫突，不應(yīng)貿(mào)然繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)將針拔出，重新判定穿刺點(diǎn)的位置，檢查進(jìn)針?lè)较蚧蚪嵌仁欠裼姓`。注藥前回抽也是預(yù)防此并發(fā)癥的關(guān)鍵。3．霍納綜合征 因頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯所致，表現(xiàn)為眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、結(jié)膜充血、面微紅、患側(cè)面部無(wú)汗等。一般無(wú)需特殊處理。4．喉返神經(jīng)阻滯 患者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，呼吸費(fèi)力，主要是穿刺過(guò)深使迷走神經(jīng)阻滯所致。聲音嘶啞或失音一般不需特殊處理；呼吸困難嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)給予吸氧和呼吸支持。5．膈神經(jīng)麻痹 行頸深叢阻滯時(shí)，多可累及膈神經(jīng)，進(jìn)針偏深、藥量偏大時(shí)，可造成暫時(shí)性膈神經(jīng)麻痹。一般情況下，一側(cè)膈神經(jīng)麻痹時(shí)，機(jī)體通過(guò)代償，呼吸功能基本不受影響，不致出現(xiàn)明顯的癥狀。但在年老體衰、代償功能較差的患者，或出現(xiàn)雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。應(yīng)及時(shí)給予吸氧和人工呼吸支持。通常須改行全身麻醉。行雙側(cè)頸深叢阻滯時(shí)，很容易出現(xiàn)此并發(fā)癥。因此，如前所述，原則上應(yīng)避免同時(shí)行雙側(cè)頸深叢阻滯，尤其是三點(diǎn)法（頸。、頸。、頸。）阻滯。6。椎動(dòng)脈損傷引起血腫 多由于穿刺過(guò)深或位置不當(dāng)損傷椎動(dòng)脈所致。通常經(jīng)局部壓迫止血后，血腫逐步吸收而愈。第二節(jié) 全身麻醉全身麻醉是在建立人工氣道的基礎(chǔ)上，通過(guò)系統(tǒng)用藥而達(dá)到的麻醉狀態(tài)。在頸部手術(shù)麻醉中，人工氣道包括氣管插管、喉罩和氣管切開(kāi)等。但因手術(shù)操作部位是在頸部進(jìn)行，手術(shù)牽拉、頭位變動(dòng)等均會(huì)影響喉罩的對(duì)位，故喉罩人工氣道在頸部手術(shù)的麻醉中并不常用。目前仍以氣管內(nèi)插管麻醉為主?！具m應(yīng)證】適用于各類頸部手術(shù)，尤其是局部浸潤(rùn)麻醉、頸神經(jīng)叢阻滯等方法不能滿足手術(shù)需要或不能充分保障患者安全的手術(shù)。1．術(shù)前伴有呼吸道壓迫癥狀的頸部腫物患者。2．高度緊張或難以耐受手術(shù)體位者。3．手術(shù)范圍廣，手術(shù)操作可能引起氣胸者。304．甲狀腺等頸部組織、器官惡性腫瘤，包括轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者。5．甲狀腺功能亢進(jìn)者。6．巨大的甲狀腺腫物，特別是胸骨后甲狀腺者。7。定位不明確的甲狀旁腺手術(shù)患者。8。小兒頸部手術(shù)，包括頸部囊腫、頸瘺、斜頸等先天畸形，均應(yīng)選擇氣管內(nèi)全身麻醉；部分斜頸可在靜脈麻醉下進(jìn)行。9，頸部嚴(yán)重外傷引起的喉、氣管、食管、動(dòng)靜脈和神經(jīng)損傷。11．頸內(nèi)或頸總動(dòng)脈瘤切除術(shù)。12．較復(fù)雜的頸椎手術(shù)等?！窘勺C】嚴(yán)格地說(shuō)，全身麻醉沒(méi)有所謂的“禁忌證”，特別在急診手術(shù)時(shí)。以下所列“禁忌”是指在擇期手術(shù)時(shí)，暫且不適合手術(shù)麻醉，須先給予充分處理與治療，以使患者的機(jī)體狀況得以改善，從而降低手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，即此處所列“禁忌”均為相對(duì)“禁忌”。1．甲狀腺功能亢進(jìn)患者的甲狀腺激素水平，特別是游離T3和T4的水平，以及臨床癥狀和體征沒(méi)有得到良好控制者。2．甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者的心臟情況未得到充分改善者。3．患呼吸系統(tǒng)急性感染者。4．支氣管哮喘或慢性支氣管炎患者處于支氣管痙攣發(fā)作期者。5．心功能不全急性失代償狀態(tài)者。6．系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病未得到充分的治療和癥狀尚未控制者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】頸部手術(shù)由于其部位的特殊性和病理生理變化的特殊性，手術(shù)前或麻醉前的準(zhǔn)備充分與否，對(duì)于患者的圍手術(shù)期安全和預(yù)后都有至關(guān)重要的影響。1．對(duì)全身狀況進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，重點(diǎn)了解生命器官與系統(tǒng)功能狀態(tài)。2頸部巨大腫物如甲狀腺腫瘤常常壓迫周?chē)徑慕M織器官，如氣管、動(dòng)脈、靜脈及喉返神經(jīng)等，術(shù)前對(duì)這些組織器官，特別對(duì)氣管受累情況應(yīng)予以充分的評(píng)估。對(duì)氣管受壓或被侵及的程度、對(duì)通氣的影響、有無(wú)強(qiáng)迫體位等均應(yīng)予以充分的了解。頸部前后位及側(cè)位X線片可提示氣管受壓及移位情況，而CT掃描則可提供更為準(zhǔn)確和詳盡的數(shù)據(jù)和信息；動(dòng)脈血?dú)庵悼煞从巢∪耸欠翊嬖谌毖趸蚨趸夹罘e；術(shù)前還須了解喉返神經(jīng)是否受損和聲帶活動(dòng)情況。3．頸部病變侵及大的血管或頸部血管本身的病變，術(shù)中均存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此應(yīng)于術(shù)前給予充分評(píng)估，并做好術(shù)中血液保護(hù)和容量治療的準(zhǔn)備工作。4控制甲狀腺功能亢進(jìn)患者的激素水平、臨床癥狀和體征；訪視時(shí)，要注意觀察其心率、心律、血壓、體重變化、精神狀況以及了解甲狀腺功能檢測(cè)值；了解是否存在并發(fā)病，如甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)心力衰竭等，如無(wú)特別緊急的狀況，通常在癥狀得到有效控制后，再行手術(shù)。5．行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者除常伴有主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及顱內(nèi)腦動(dòng)脈硬化外，還多同時(shí)有高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病。故這類手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)比較大。術(shù)前訪視病人時(shí)，應(yīng)注意了解顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的血液供應(yīng)狀況，了解腦缺血發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及藥物治療史（抗高血壓藥、抗血小板藥等），并著重評(píng)估重要臟器如心、腎、腦等的器官功能。術(shù)前應(yīng)用足夠的時(shí)間來(lái)調(diào)整患者的系統(tǒng)狀態(tài)，使其重要臟器功能達(dá)到最佳。關(guān)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前是否須停用抗血小板藥物，尚存有爭(zhēng) 議，停用抗血小板藥可降低水中出血的風(fēng)險(xiǎn)，但也增加了圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生率。臨床上須衡量利弊，謹(jǐn)慎決定。6．術(shù)前與外科醫(yī)師的溝通非常重要，特別在一些疑難、復(fù)雜的頸部手術(shù)，了解手術(shù)步驟、手術(shù)范圍、手術(shù)難點(diǎn)和手術(shù)中有可能發(fā)生的危險(xiǎn)情況，以便于術(shù)中的協(xié)調(diào)，配合。317．須行經(jīng)鼻氣管插管的患者，應(yīng)于術(shù)前了解兩側(cè)鼻道通氣情況，預(yù)