【正文】 和貴要靜脈也可選用。4．左心衰竭、右心衰竭、肺栓塞、需高PEEP治療者。因此，穿刺時(shí)應(yīng)取頭低位，保持呼 25吸道通暢，置管后應(yīng)立即回吸并與輸液器相連接。應(yīng)避免反復(fù)多次穿刺，穿刺后應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)照胸片。該靜脈呈弓形向上，在鎖骨中點(diǎn)由于常用靜脈離動(dòng)脈都很近，且變異較大，容易損傷伴行動(dòng)脈。243．凝血功能障礙。5．需靜脈內(nèi)營養(yǎng)。2．在橈骨莖突中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)證1．各種原因引起休克及心力衰竭。4．足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈 比較少用。但在穿刺前應(yīng)做Allen試驗(yàn)，手掌顏色一般在5s以穿刺和置管都較容易，尤其對(duì)小兒更有優(yōu)越性。6。3．合并有近期心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性 23肺病(COPD)、肺動(dòng)脈高壓、代謝紊亂等而需手術(shù)治療者。(3)治療首先應(yīng)減緩復(fù)溫速率，其他同一般抗休克治療。(7)兒茶酚胺類制劑：可增加心臟的應(yīng)激性，誘發(fā)室顫。(3)手術(shù)：室間隔或右室手術(shù)較房間隔或肺動(dòng)脈瓣手術(shù)的窒顫發(fā)生率高。C時(shí)發(fā)生率增加；25℃時(shí)極易發(fā)生；20176。2．降溫中的體溫測定。該法降溫迅速且易于控制溫度。該法操作復(fù)雜，目前已基本不用。(3)俯臥或側(cè)臥位時(shí)可顯著減少回心血量，使心排血量(CO)銳減，因而是控制性降壓的風(fēng)險(xiǎn)體位，應(yīng)妥善處理。4．注意體位對(duì)局部血壓的影響。213．控制性降壓的時(shí)間。2。(1)降壓時(shí)主要降低外周血管阻力。2．禁忌證(1)有嚴(yán)重器官疾病者。(2)減少手術(shù)滲血，方便手術(shù)操作。七、注意事項(xiàng)1．術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用不應(yīng)妨礙病人口頭交流或呼吸道保護(hù)的能力。六、病人離開的標(biāo)準(zhǔn)1．神志完全清醒，能按指令活動(dòng)。1．專職麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測。20(3)阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。2．所選藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快；對(duì)呼吸、循環(huán)干擾??；消除方式不依賴于肝、腎功能，消除半衰期短；代謝產(chǎn)物無生物學(xué)活性；停藥后恢復(fù)快。二、適應(yīng)證在局麻或區(qū)域阻滯下施行外科手術(shù)或各種診斷治療性操作。(3)雙腔支氣管導(dǎo)管位置的確認(rèn)：①應(yīng)用左雙腔管時(shí)，將雙套囊充氣后先夾閉左側(cè)導(dǎo)管，然后聽診。使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進(jìn)入聲門后，將導(dǎo)管向右旋轉(zhuǎn)90。(3)操作方法與經(jīng)口腔明視插管相同。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，或可對(duì)準(zhǔn)聲門利于插人。在插管過程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳聽呼出氣流的強(qiáng)弱，同時(shí)左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強(qiáng)的位置。(4)插管成功后將導(dǎo)管直接固定在病人的鼻面部。用喉鏡顯露聲門的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。(4)以右手拇指、示指及中指以持筆式握住導(dǎo)管的中、上段，由口右角進(jìn)人口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管的前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到看見會(huì)厭。 第八節(jié) 氣管借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。易感人群多有先天性肌病，如斜視、眼瞼下垂、先天性肌張力增高等。因淺麻醉或CO2蓄積所致的室性早搏，適當(dāng)加深麻醉或排出CO2后多可緩解。(3)手術(shù)牽拉內(nèi)臟（如膽囊）或壓迫眼球產(chǎn)生心、眼反射時(shí)，可因迷走神經(jīng)反射致心動(dòng)過緩，嚴(yán)重者可致心臟驟停，應(yīng)請外科醫(yī)師立即停止操作，必要時(shí)靜注阿托品。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激的程度調(diào)節(jié)麻醉深度。與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)，如手術(shù)探查、壓迫腹主動(dòng)脈、氣管插管等。(4)術(shù)中牽拉內(nèi)臟時(shí)常可引起反射性血壓下降，同時(shí)發(fā)生心動(dòng)過緩。應(yīng)在減淺麻醉的同時(shí)補(bǔ)充血容量。(5)肺水腫。(3)肺不張。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、躁動(dòng)不安，心動(dòng)過速、心律紊亂、血壓升高等。lt。顱腦手術(shù)的損傷，麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用，是引起中樞性呼吸抑制的主要原因，應(yīng)以機(jī)械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復(fù)，必要時(shí)以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫和肺不張。(4)拔管后立即保持呼吸道通暢，密切注意自主呼吸的恢復(fù)，并吸氧。(5)未見明顯的全麻藥及肌松藥的殘余作用。(2)根據(jù)給藥的途徑不同，復(fù)合麻醉可分為全靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。2．靜脈麻醉藥維持 經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?3)吸入N2O時(shí)，應(yīng)監(jiān)測吸人氧濃度或脈搏氧飽和度(Sp02)，吸入氧濃度不低于30%。二、全身麻醉的維持全身麻醉的維持期的主要任務(wù)是維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫詽M足手術(shù)的要求，消除各種不良反射，調(diào)控病人的生理功能以保證循環(huán)和呼吸等功能的穩(wěn)定。將麻醉面罩扣于病人口鼻部，開啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加吸入濃度以使病人意識(shí)消失并進(jìn)入麻醉狀態(tài)。(4)檢查氣管插管用具，包括面罩、口咽通氣道、喉鏡、氣管導(dǎo)管及管芯、牙墊、吸引器及吸痰管等。1。注藥后應(yīng)密切觀察呼吸和循環(huán)的變化，直到穩(wěn)定。在置管時(shí)，尤其是置管困難時(shí)，應(yīng)有一位麻醉科醫(yī)師觀察蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效應(yīng)及其對(duì)生理的影響，以免發(fā)生意外。(4)如果麻醉平面能滿足手術(shù)要求，但未超過第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，并且血壓脈搏穩(wěn)定，說明硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔，可間斷硬膜外注藥以維持麻醉。(4)若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)間上不能滿足手術(shù)要求時(shí)，可應(yīng)用硬膜外阻滯來維持麻醉。退出硬膜外穿刺針，固定硬膜外導(dǎo)管后，囑病人仰臥，按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。穿刺點(diǎn)在腰3或以下的椎間隙?！静僮鞣椒ā?．病人體住 常取側(cè)臥位。但有凝血障礙者，有發(fā)生硬膜外血腫的危險(xiǎn)。5．導(dǎo)管折斷 斷端留在硬膜外隙者，若無癥狀，不必強(qiáng)求手術(shù)取出，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪。4．全脊椎麻醉 大量局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，全部脊神經(jīng)甚至腦神經(jīng)都被阻滯，稱為全脊椎麻醉。以改全麻為安全。注藥后應(yīng)密切觀察生命體征?！境Ｓ盟幬铩?． 常用局麻藥表22硬膜外阻滯常用藥物藥 物 濃度(%).次 最大劑量(mg) 潛伏期(min)氯普魯卡因 2～3 150 ~900 5～l5丁卡因 0. 25～ ~150 10~20利多卡因 1~2 150~500 5~1513布比卡因 ~0. 75 ~100 10~20籮哌卡因 0. 5~0. 75 100~150 5～1 5注藥方法(1)試驗(yàn)劑量：應(yīng)常規(guī)注人“試驗(yàn)劑量”，一般為2%利多卡因2～5ml。角刺入，當(dāng)穿破覆蓋于骶骨孔的骶尾韌帶時(shí)有明顯落空感，再將穿刺針改為20176。(2)病人取俯臥位或側(cè)臥位。經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入到硬膜外腔，導(dǎo)管穿過針口3～5cm時(shí)，一手頂住導(dǎo)管，另一手將穿刺針退出。~45176。當(dāng)針尖穿過黃韌帶時(shí)，有阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙。3．有嚴(yán)重凝血功能障礙，或正在進(jìn)行抗凝治療者。3．術(shù)后鎮(zhèn)痛。 第五節(jié) 硬膜外阻滯將局麻藥注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外阻滯，又稱硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。較長時(shí)間的手術(shù)應(yīng)術(shù)前放置導(dǎo)尿管，以避免發(fā)生膀胱無力。麻醉藥不純或其他原因引起的化學(xué)性刺激。 【并發(fā)癥】 1．低血壓(1)原因：麻醉平面過高（超過胸4），交感神經(jīng)廣泛阻滯，血管擴(kuò)張，回心血量減少。5cm近尾側(cè)處剌入，然后穿刺針對(duì)準(zhǔn)中線稍向頭側(cè)推進(jìn)。將腰麻針經(jīng)穿刺點(diǎn)與皮膚垂直刺入，沿穿刺針軸心方向?qū)⑨樛七M(jìn)。2．穿刺部位 成人應(yīng)在腰2以下的腰椎間隙，兒童在腰3以下的腰椎間隙。3．脊柱疾病，如脊椎嚴(yán)重畸形、脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等。(3)在鎖骨中點(diǎn)上緣1～，并向蛛網(wǎng)膜下腔阻滯將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，習(xí)稱脊椎麻醉(spinal anesthesia)，簡稱脊麻或腰麻。10【并發(fā)癥】蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯，喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，局部血腫等。(2)常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾。4．誤人蛛網(wǎng)膜下隙引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，與皮膚平面垂直方向進(jìn)針，當(dāng)穿刺針達(dá)頸3或頸4橫突后，將針稍后退離開骨質(zhì)并回吸無腦脊液或血液后，注入局麻藥5～8ml，即將該側(cè)的頸深叢阻滯。在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)做一皮丘，與皮膚平面垂直進(jìn)針達(dá)筋膜處，回吸無血液即注入局麻藥5～l0ml?！窘勺C】呼吸道梗阻，不能合作者?！具m應(yīng)證】體表手術(shù)和介入性檢查的麻醉等。為達(dá)到完善的麻醉作用，須多次給藥，一般2～3次，每次相隔5min左右。 二、局部麻醉方法和臨床應(yīng)用（一）表面麻醉局麻藥直接與黏膜接觸后，穿透黏膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用。用藥前應(yīng)經(jīng)至少有兩人對(duì)藥物名稱和濃度進(jìn)行核對(duì)。因此，術(shù)者應(yīng)熟悉所用局麻藥的藥理性質(zhì)和不良反應(yīng)，并具有處理意外事件的能力。因各種原因而失去自控能力者?；A(chǔ)麻醉與麻醉前用藥的區(qū)別是，前者必須產(chǎn)生神志消失的效果，而后者則以不使病人神志消失為原則。(2)麻醉期間（包括入手術(shù)室時(shí)、麻醉誘導(dǎo)期及維持期、手術(shù)及麻醉結(jié)束時(shí)）每間隔5～l0ml記錄1次血壓、脈搏、SpO2和呼吸頻率，必要時(shí)記錄體溫。5．有條件者可選擇進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)測吸人氧濃度( FIO2)、ETCO麻醉氣體濃度和肌肉松弛程度等參數(shù)。2．病情較重或手術(shù)較大者，除監(jiān)測上述參數(shù)外，可選擇監(jiān)測直接動(dòng)脈測壓、中心靜脈壓(CVP)、尿量和體溫。全麻病人在氣管內(nèi)插管后，應(yīng)聽雙側(cè)肺呼吸音以確定導(dǎo)管的位置是否正確。5．各種麻醉方法都有一定的失敗率，因此，應(yīng)允許在麻醉期間根據(jù)具體情況更改麻醉方法。胸內(nèi)手術(shù)一般都在氣管內(nèi)全麻下進(jìn)行；全肺切除術(shù)、支氣管成形術(shù)、支氣管胸膜瘺、濕肺、膿胸及一側(cè)肺有出血者，在胸腔鏡下手術(shù)、支氣管肺灌洗等，應(yīng)選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻；為了便于胸內(nèi)手術(shù)的操作，食管手術(shù)及肺葉切除術(shù)也可選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻。2．根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度和要求來選擇麻醉。在保證手術(shù)病人安全的前提下，應(yīng)選擇對(duì)病人生理擾亂輕，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松完善，操作簡便，并發(fā)癥 6少，能滿足手術(shù)操作要求的麻醉方法和藥物。4．測血壓、心率、呼吸頻率，監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度(SpO2)，并作為基礎(chǔ)值記錄在麻醉單上。（六）麻醉前應(yīng)做的準(zhǔn)備1．核對(duì)手術(shù)病人的姓名、住院號(hào)、床號(hào)、術(shù)前診斷和手術(shù)名稱等。2．無論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)和急救藥品。 4表11 ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期病死率注；*．急癥病例注“急”或“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加(1)IⅡ級(jí)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性良好，風(fēng)險(xiǎn)性較小。：《臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊》 編著：中華醫(yī)學(xué)會(huì) 請勿用于商業(yè)目的僅做臨床參考資料，用完請自行清除。美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)將病情分為5級(jí)（表11），有重要參考價(jià)值。（五）麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備1．麻醉前必須準(zhǔn)備和檢查麻醉和監(jiān)測設(shè)備、麻醉用具及藥品。術(shù)中所用藥品（包括口頭醫(yī)囑）必須經(jīng)過兩人核對(duì)后方可使用。3．檢查麻醉機(jī)、監(jiān)測儀、麻醉用具、氧氣、笑氣和吸引器等；核對(duì)所準(zhǔn)備的藥名、劑量，并在注射器上標(biāo)識(shí)清楚。麻醉的選擇主要由麻醉科醫(yī)師來進(jìn)行，如果外科醫(yī)師或病人有特殊要求，可與麻醉科醫(yī)師協(xié)商，但麻醉科醫(yī)師有決定權(quán)。病人的年齡、主要器官的功能狀態(tài)、原發(fā)病對(duì)生理的影響程度是決定該病人對(duì)麻醉耐受能力的主要因素。如頸部或胸壁手術(shù)，可選局部浸潤麻醉、局部浸潤麻醉加強(qiáng)化、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、硬膜外阻滯或氣管內(nèi)全麻。在自己能夠勝任的情況下，選擇安全性最大、操作最熟練、最有把握的麻醉方法。3．保持自主呼吸的病人，觀察病人的呼吸運(yùn)動(dòng)類型（胸式或腹式呼吸），呼吸幅度及頻率，口唇黏膜、皮膚及術(shù)野血液的顏色，以初步判斷是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄積。1．常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目為；血壓（無創(chuàng)性）、心電圖（心率和心律）、呼吸頻率和Sp02。并設(shè)置氣道壓和通氣量的報(bào)警界限，以便發(fā)現(xiàn)呼吸環(huán)路的