【正文】 吞噬 泡沫細(xì)胞 無(wú)膽固醇下調(diào) ? LDLR pathway? 111 (三 )B型 LDL LDL分 A. B型（亞組分） B型為小而密的ＬＤＬ ( small dence,SDldl) 含 B型為主者高出 三倍心梗危險(xiǎn)率 112 (四 )LP(a)與 AS 血液中 LP(a)高濃度 是 AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 參與 AS的形成 : (1) 存留與血管內(nèi)皮細(xì)胞 (2)促進(jìn)單核細(xì)胞粘附 ,移向血管壁 (3)LP(a)自身氧化 113 糖尿病是致 AS的等同危險(xiǎn)因素 ,因?yàn)樘谴x紊亂會(huì)繼發(fā)高脂血癥 ,加重 AS. 血漿中易產(chǎn)生糖化 LDL,經(jīng) 巨噬細(xì)胞吞噬 ,使其產(chǎn)生 泡沫細(xì)胞 血漿 LDL 糖化 LDL 泡沫細(xì)胞 沉積于血管壁 AS 114 高血壓使 A血管壁增厚 導(dǎo)致內(nèi)膜損傷 高血壓還會(huì)損傷腎、腦心形成 A硬化 115 由于不良生活習(xí)慣 ,因尿酸增加出現(xiàn)痛風(fēng) 者越來(lái)越多 ,痛風(fēng)可縮短壽命 10年 , 尿酸增加往往與肥胖 .糖尿病并發(fā)同時(shí)存在 高尿酸血癥易導(dǎo)致血小板凝集 ,是心肌梗死和 腦梗死原因之一。 116 肥胖常伴有胰島素抵抗和高胰島素血癥 , 血脂異常 ,血液處于高凝傾向和炎癥 , 易發(fā)展成心腦血管疾病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因子。 117 四 .HDL的抗 AS功能 HDL主要 通過(guò)體內(nèi)膽固醇酯逆轉(zhuǎn)運(yùn) 抑制 LDL的氧化 中和 LDL配基活性 抑制內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá) 促進(jìn)膽固醇從細(xì)胞外流轉(zhuǎn)運(yùn) 起抗 AS作用 118 體外實(shí)驗(yàn) 證明 HDL的作用有兩種 : 脫泡沫作用 抗泡沫化作用 119 脫泡沫作用 細(xì)胞內(nèi)蓄積的膽固醇酯 中性膽固醇酯酶 CE FC 水解酶 (NCEH) 移到 細(xì)胞 外轉(zhuǎn)移 此途徑稱為 NCEH途徑 HDL 120 抗泡沫化作用 來(lái)自溶酶體的 FC有兩種代謝途徑 : 1. FC在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)被 ACAT酯化 ,再經(jīng) NCEH脫 酯化反應(yīng)的依賴運(yùn)輸途徑至細(xì)胞膜 . 2. FC不經(jīng) NCEH途徑 .在肝臟 ,經(jīng)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)直接移至細(xì)胞膜 ,這一途徑稱為非依賴 NCEH途徑 121 AI Liver CE CE FC LCAT FC Bile SRBI ABCA1 Macrophage Mature HDL Nascent HDL AI FC CE FC 【 膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn) (RCT)】 122 五 .代謝綜合癥 臨床出現(xiàn) 高胰島素血癥 高 TG血癥 低 HDLC血癥 高血壓 四要素同時(shí)出現(xiàn) 稱為 代謝綜合征 又稱為高脂血癥并發(fā)癥或綜合征 ★ 123 致命四重癥 高胰島素血癥 高 TG 高血壓 HDL 124 第九節(jié) 脂蛋白和脂類的測(cè)定方法 125 【 脂蛋白的臨床意義 】 CM可能與 AS有關(guān)。 VLDL水平升高是 CHD的危險(xiǎn)因子。 IDL一直被認(rèn)為具有致 AS作用。 LDL是首要的致 AS因子。經(jīng)過(guò)氧化或其他化學(xué)修飾后的 LDL, 具有更強(qiáng)的致 AS作用。 HDL被認(rèn)為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白 , 是冠心病的保護(hù)因子。 126 血清脂蛋白瓊脂糖凝膠電泳： α 脂蛋白： ， 前 β 脂蛋白： ， β 脂蛋白： ， 乳糜微粒：陰性。 【 參考值 】 (一 )血清脂蛋白電泳 127 (二 )、 血清（漿）總膽固醇測(cè)定 化學(xué)法 (了解 ) 酶法 128 酶法測(cè)定膽固醇 22 2 22 2 2CH EHOCO DO H OP O DH O 4 A P P 4 ( ) H O?????????????????????????? ? ? ?膽 固 醇 酯 膽 固 醇 脂 肪 酸膽 固 醇 膽 烯 酮氯 酚 醌 亞 胺 紅 色膽固醇酯酶 （ CHE） 膽固醇氧化酶 （ COD） 過(guò)氧化物酶 (POD) 129 評(píng)價(jià)： 優(yōu)點(diǎn)： 特異、靈敏、精密、無(wú)毒害，適于自動(dòng)化分析。 缺點(diǎn)： 表面活性劑可干擾酶的作用；膽紅素、維生素 C等在高濃度時(shí)也有干擾 正常參考值 ~ mmol/L 受年齡、性別、飲食、運(yùn)動(dòng)情況等影響。 130 (三 )、血清（漿）甘油三酯測(cè)定 化學(xué)法 (了解 ) 酶法 131 酶測(cè)定法 磷酸甘油氧化酶法（ GPOPAP法） 用酶直接催化 TG水解生成甘油；用酶反應(yīng)測(cè)定甘油；換算出 TG含量。 TG 甘油 + 脂肪酸 甘油 + ATP 3磷酸甘油 +ADP 3磷酸甘油 +O2 磷酸二羥丙酮 + H2O2 H2O2 + ４ AAP +酚 紅色醌亞胺 + H2O （ Trinder反應(yīng)） 132 血清甘油三酯一般隨年齡增加而升高，體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)者往往偏高。 合適范圍： ≤ (150mg/dl)， 升高： ＞ (150mg/dl)。 【 參考值 】 133 二、血清（漿）脂蛋白測(cè)定 (一 ) 超速離心法 (已講 ) (二 ) 血清脂蛋白電泳 (已講 ) (三 ) 血漿靜置實(shí)驗(yàn) (四 ) 血漿脂蛋白膽固醇測(cè)定 134 (三 )血清（漿）靜置試驗(yàn) 167。 如果 上層 出現(xiàn) 奶油樣 且 下層清澈 ，表明 CM升高， VLDL正常，可能為 I型高脂血癥。 167。 如果 上層 出現(xiàn) 奶油樣 且 下層混濁 ，表明 CM及 VLDL 均升高，可能是 V型。 167。 正常空腹血清應(yīng)清澈透明 . 放在 4℃ 冰箱過(guò)夜后進(jìn)一步觀察 135 (四 )血漿脂蛋白膽固醇測(cè)定 136 血清 PEG2022 或 PT Mg 2+ LDL+VLDL HDL 酶法測(cè) HDL C ( 沉淀 ) ( 上清 ) 血清 酶法測(cè) TC PVS ( 聚乙烯硫酸鹽 ) LDL HDL+VLDL 酶法測(cè) Ch （沉淀） （上清） 高密度脂蛋白測(cè)定 137 HDLC合適范圍： ≥(40mg/dl), ＜ (35mg/dl)為減低。 【 參考值 】 【 臨床意義 】 流行病學(xué)與臨床研究證明， HDLC與冠心病發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，HDLC低于 mmol/L 是冠心病危險(xiǎn)因素。 HDLC大于“ 負(fù) ” 危險(xiǎn)因素。 HDLC下降還多見(jiàn)于腦血管病、糖尿病、肝炎、肝硬化病人。高 TG血癥往往伴以低 HDLC，肥胖者的 HDLC也多偏低。吸煙可使 HDLC下降，適量飲酒、長(zhǎng)期體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)會(huì)使 HDLC升高。 138 （二）低密度脂蛋白測(cè)定 1． Friedewald公式法 LDLC＝ TC－ HDLC－ TG/5（以 mg/dl為單位時(shí)），或 LDLC＝ TC－ HDLC－TG/（以 mmol/L為單位時(shí)）。 2．聚乙烯硫酸鹽沉淀法 本法并非對(duì) LDLC作直接測(cè)定，而是用聚乙烯硫酸（ PVS）選擇性沉淀血清中LDL，再以血清 TC減去上清液（含 HDL與 VLDL）膽固醇即得 LDLC值。 目前各類方法測(cè)定的 LDLC值都包括 IDL和 LP(a)的 chol在內(nèi) 139 LDLC合適范圍： ≤ (120mg/dl)， 邊緣升高： ～ (121～ 139mg/dl) 升高： ≥ (140mg/dl)。 【 參考值 】 【 臨床意義 】 LDLC增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的主要脂類危險(xiǎn)因素。由于 TC水平同時(shí)也受 HDLC水平的影響，所以最好以 LDLC代替 TC作為冠心病危險(xiǎn)因素指標(biāo)。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療專業(yè)組規(guī)定以LDLC水平作高脂蛋白血癥的治療決策及其需要達(dá)到的治療目標(biāo)。