【正文】 a. 氟化鈣的大量沉積，使骨質(zhì)硬化 。而血鈣的減少→ T3/T3分泌 ↑ ，加速了鈣的吸收，又使骨質(zhì)脫鈣疏松、軟化。故有硬化型、疏松型和混合型的表現(xiàn)，但以硬化型為主。 b. 氟取代骨鹽的羥基磷灰石中的羥基而形成氟磷灰石，使骨質(zhì)的晶體破壞；另由于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活動(dòng)，使骨皮質(zhì)紙?jiān)龊?，表面粗糙，外生骨疣和髓腔變窄? c. 氟化物對(duì)某些酶的抑制，可阻礙骨骼對(duì)鈣的利用 地方性氟中毒（ Endemic fluorosis） 發(fā)病機(jī)制： C. 氟對(duì)牙齒的影響： ☆ 主要在牙胚的發(fā)育過程 ， 使 成釉細(xì)胞中毒 ， 妨礙釉質(zhì)的正常發(fā)育 ， 并可影響 牙本質(zhì)的鈣化 。 ☆ 適量的氟可取代牙釉質(zhì)中的羥磷灰石的羥基而形成羥磷灰石 ， 使牙齒光滑堅(jiān)硬 、 耐酸 、 耐磨 ， 并具有抗酸的作用 ， 可抑制口腔中乳酸桿菌 ， 降低口腔酸度 ， 有預(yù)防齲齒 的作用 。 ☆ 過量的氟沉積于牙組織中 ， 使牙釉質(zhì)不能形成正常的棱晶結(jié)構(gòu) ， 而 形成不規(guī)則的球狀結(jié)構(gòu) ， 產(chǎn)生斑點(diǎn) 。 因而在出牙后 ， 牙面呈現(xiàn)混濁無光澤的白堊樣斑點(diǎn)和條紋 。同時(shí)因釉質(zhì)疏松多孔 ， 易使色素沉著 ， 呈現(xiàn)微黃 、 黃褐或黑褐色 。 牙齒因結(jié)構(gòu)異常 ， 易磨損 、 斷裂和脫落 。 地方性氟中毒（ Endemic fluorosis） 發(fā)病機(jī)制： 氟斑牙（ dental fluorosis)： 臨床表現(xiàn)： ? 釉面光澤度改變 ? 釉面著色 ? 釉面缺損 (二 ) 地方性氟中毒（ Endemic fluorosis） 氟斑牙的診斷依據(jù)： 出生并長(zhǎng)期生活在高氟地區(qū)者，牙齒出現(xiàn)白堊、著色、缺損即可診斷。 氟骨癥（ skeletal fluorosis）： 氟骨癥的癥狀： ? 疼痛： 最普遍的自覺癥狀 ， 持續(xù)性多為酸痛 ， 無游走性 病人常保持一定的保護(hù)性體位 。 ? 神經(jīng)癥狀：因椎孔縮小變窄 ， 使神經(jīng)根受壓或營(yíng)養(yǎng)障礙 ， 表現(xiàn)為肢體麻木 ， 知覺減退 ， 肌肉松弛 ， 有脫力感 ， 握物無力， 下肢支持軀干的控制力量也減退 。 ? 肢體變形： 隨病情發(fā)展可出現(xiàn) 關(guān)節(jié)功能障礙及肢體變形 ， 表現(xiàn)為脊柱生理彎曲消失 ， 活動(dòng)范圍受限 。 ? 其他：頭痛、心悸、乏力、困倦等類神經(jīng)征表現(xiàn)。惡心，食欲不振、腹脹、腹瀉或便秘等胃腸系統(tǒng)功能紊亂等癥狀。 (二 ) 地方性氟中毒（ Endemic fluorosis） 氟骨癥（ skeletal fluorosis）： 氟骨癥的 體征 ： 輕者無明顯體征； 隨病情的發(fā)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙及肢體變形 硬化型 混合型 疏松型 地方性氟中毒（ Endemic fluorosis） 氟骨癥（ skeletal fluorosis）： 氟骨癥的 X線表現(xiàn)： ? 骨質(zhì)及密度改變：密度增高 的主要表現(xiàn)為骨小梁均勻變粗 、 密 ， 骨皮質(zhì)增厚 ， 骨髓腔變窄或消失 ， 以腰椎 、骨盆明顯 。 密度減低的主要表現(xiàn)為骨小梁均勻變細(xì) 、小 ， 骨皮質(zhì)變薄 ， 骨髓腔擴(kuò)大 ， 多見于腰椎 、 骨盆和肋骨 。 ? 骨周改變： 主要表現(xiàn)為 軟組織鈣化 ? 關(guān)節(jié)改變： 軟骨退變壞死，關(guān)節(jié)面凸凹不平，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生，關(guān)節(jié)囊骨化或有關(guān)節(jié)游離體，大關(guān)節(jié)多見。 地方性氟中毒（ Endemic fluorosis） 氟骨癥（ skeletal fluorosis） ： 骨質(zhì)及密度改變： 地方性氟中毒（ Endemic fluorosis） 氟骨癥（ skeletal fluorosis）： 地方性氟中毒（ Endemic fluorosis） 關(guān)節(jié)改變： 氟骨癥（ skeletal fluorosis）： 氟骨癥的 X線表現(xiàn)： 地方性氟中毒（ Endemic fluorosis） ?流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)生活在高氟地區(qū) ， 并有飲高氟水 ，食用被氟污染的糧食或吸入被氟污染的空氣者 。 ?臨床表現(xiàn)有氟斑牙 （ 成年后遷入病區(qū)者可無氟斑牙 ） 同時(shí)伴有骨關(guān)節(jié)痛 ， 肢體或軀干運(yùn)動(dòng)障礙即變形者 。 ?X線表現(xiàn) ， 骨及骨周軟組織具有氟骨癥 X線表現(xiàn)者 ?實(shí)驗(yàn)室資料，尿氟含量多超過正常值。 氟骨癥的診斷依據(jù)： 地方性氟中毒（ Endemic fluorosis） 氟骨癥（ skeletal fluorosis）： 氟骨癥（ skeletal fluorosis）： ? 氟骨癥可用鈣劑和維生素 D治療 ， 一方面可調(diào)節(jié)鈣磷代謝 ， 另一方面可減少肌體對(duì)氟的吸收 。 ? 查清氟的來源 ， 改用低氟水 ， 或采取措施除氟 （ 活性氧化鋁法 、 堿式氯化鋁和硫酸鋁法除氟 ） ? 氟斑牙采用涂膜覆蓋法 ， 藥物脫色法 ， 使用防氟牙膏 防治措施： 地方性氟中毒（ Endemic fluorosis） 地方性砷中毒（ Endemic arsenic poisoning ） 由于長(zhǎng)期飲用含砷過高的水而致的一種地方病。以慢性中毒多見，主要表現(xiàn)為末梢神經(jīng)炎、皮膚色素沉著和皮膚癌。 ?砷常以重金屬砷化物和硫砷化物的形式存在于自然界 ， 多為 +5價(jià)砷；深井水中的砷和環(huán)境污染的砷多為 +3價(jià)砷 ， 其蓄積性很強(qiáng) ， 毒性也較五價(jià)砷大 。 ?我國(guó)地方性砷中毒病區(qū)主要在新疆的奎屯 、內(nèi)蒙和山西的一些地區(qū)和臺(tái)灣省西南沿海的一些地區(qū) 。 流行病學(xué)： ? 進(jìn)入體內(nèi)的砷化物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成氧苯砷 ， 與蛋白質(zhì)或酶中巰基結(jié)合 ， 尤其是含二巰基的酶 ， 使酶的生物活性受抑制 ， 引起相應(yīng)的代謝功能障礙 。 ? 砷也是一種毛細(xì)血管毒物，可引起血管通透性增加，毛細(xì)血管麻痹，組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)缺乏。 發(fā)病機(jī)制： 地方性砷中毒（ Endemic arsenic poisoning ） ? 急性砷中毒：飲水中含砷量在 20mg/L以上 ， 就可 引起急性砷中毒 。 慢性砷中毒：含砷大于 ， 長(zhǎng)期飲用可引 起慢性砷中毒 。 ? 地方性砷中毒以慢性中毒為主 ， 主要表現(xiàn)： 1 皮膚色素沉著或出現(xiàn)脫色斑點(diǎn) ， 多發(fā)于軀干背部 2 皮膚過度角化 3 周圍神經(jīng)炎：蟻?zhàn)吒?→ 末梢感覺障礙 → 四肢疼痛 → 行走困難； 4 致皮膚癌 ? 臺(tái)灣還有部分患者發(fā)生 “ 黑腳病 ” （ black foot disease） 砷中毒的 臨床表現(xiàn)： 地方性砷中毒（ Endemic arsenic poisoning ） 取決于砷的攝入量、化學(xué)形式、接觸者的年齡。 臨床表現(xiàn)： 預(yù)防措施： 針對(duì)原因改換水源或消除砷的污染源。 地方性砷中毒（ Endemic arsenic poisoning ） 克山?。? Keshan disease ） ? 補(bǔ)充硒 ? 改善居民營(yíng)養(yǎng) 、 改善環(huán)境衛(wèi)生條件 ， 尤其是改善水質(zhì) 。 一種以心肌壞死為主要病變的地區(qū)性流行病。病因尚未完全闡明， 1935年冬季在黑龍江克山縣被發(fā)現(xiàn)，遂以地名命名。 流行病學(xué)： ?與地質(zhì)環(huán)境有密切關(guān)系，山區(qū)丘陵區(qū)發(fā)病率高于平原地區(qū)，發(fā)病地區(qū)多位于典型的地質(zhì)侵蝕區(qū)，相鄰的無病地區(qū)多位于地質(zhì)堆積區(qū)。 ?目前認(rèn)為與 缺硒 有很大關(guān)系。 臨床表現(xiàn)： 心肌損害而帶來的心力衰竭。 防治措施： 人體需要的營(yíng)養(yǎng)素 （六）維生素 (vitamins) 一、概述 ? 維生素是一類維持機(jī)體生命活動(dòng)過程所必需的一類微量的低分子有機(jī)化合物 。 它們?cè)隗w內(nèi)一般不能合成 ， 必須由食物供給 。 有以下 共同特點(diǎn) ： 于天然食物中； ， 也不能大量?jī)?chǔ)存 ， 必須經(jīng)常由食物供給； ， 不供給能量； ， 但卻有重要作用 ， 均以輔酶或輔基的形式發(fā)揮作用 。 、 生物學(xué)作用相同的化合物 。 （一）命名 分為三個(gè)系統(tǒng)： ，以英文字母命名； ：如抗壞血酸，抗神經(jīng)炎因子等； ：如硫胺素、核黃素視黃醇等。 （二）分類及特點(diǎn) ：主要包括維生素 A、 D、 E、 K。 特點(diǎn)： ① 溶于脂溶劑 ， 不溶于水 。 一般烹調(diào)加工損失少 。 ② 在食物中常與脂類共同存在 ， 其吸收與脂類有關(guān) 。 此外 ， 脂肪酸敗時(shí)亦可使脂溶性維生素受到破壞 。 ③ 排泄慢 ， 大量攝入可引起中毒；其營(yíng)養(yǎng)狀況一般不能用尿進(jìn)行評(píng)價(jià) 。 ④ 可在體內(nèi)儲(chǔ)存 ， 攝入不足時(shí) ， 缺乏癥狀出現(xiàn)緩慢 。 主要包括 B族維生素 和 維生素 C。 特點(diǎn)： ① 易溶于水 ， 不溶于脂肪和脂溶劑 。 ② 排泄快 ， 一般不中毒 。 ③ 儲(chǔ)存少 ， 攝入不足時(shí) ， 很快出現(xiàn)缺乏癥狀 。 ④ 其營(yíng)養(yǎng)狀況多可從尿中反映出來 。 ⑤ 易在加工烹調(diào)過程中損失 。 （三）維生素缺乏 ： （ 1） 攝入不足：社會(huì) 、 宗教 、 經(jīng)濟(jì) 、 飲食習(xí)慣等； （ 2） 吸收利用障礙：生理 、 疾病 、 膳食因素； （ 3） 需要量增加：特殊生理狀態(tài) 、 疾病等；長(zhǎng)期使用營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑者對(duì)維生素的需要量增加 。 ： （ 1） 按原因分類：分為 原發(fā)性 與 繼發(fā)性 缺乏 。 （ 2） 按缺乏程度分為： 臨床缺乏 與 亞臨床缺乏 兩類 。 亞臨床缺乏又稱為 邊緣性缺乏 （ marginal deficiency)是指機(jī)體維生素營(yíng)養(yǎng)水平及其生理功能處于低下狀態(tài) ， 使機(jī)體對(duì)疾病的抵抗力降低 ， 工作學(xué)習(xí)效率和生活質(zhì)量下降的一種狀態(tài) 。 三、維生素 D （一）概念與理化性質(zhì) ? 維生素 D類是指含 環(huán)戊氫烯菲環(huán) 結(jié)構(gòu)，并具有 鈣化醇 生物活性的一類物質(zhì)，以維生素 D2 （麥角鈣化醇）和維生素 D3 （膽鈣化醇）最為常見。維生素 D2 是由酵母菌或麥角中的麥角固醇經(jīng)紫外線照射產(chǎn)生；維生素 D3 一方面可以從食物直接攝入，另一方面可以由皮膚中的 7脫氫膽固醇經(jīng)紫外光照射產(chǎn)生。 ? 性質(zhì) ：化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，在中性和堿性溶液中耐熱，不易被氧化，烹調(diào)加工損失少（但在酸性溶液中可逐漸分解）；脂肪酸敗可破壞。 （二）生理功能 ：“鈣結(jié)合蛋白質(zhì)（ CBP）” 、磷的重吸收 D 內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)血鈣平衡： 血鈣 ↓→PTH↑ →腎臟 1強(qiáng)化酶活性 ↑，24強(qiáng)化酶活性 ↓ → 1， 25（ OH） 2D3 生成 ↑ →促進(jìn)腸道鈣、磷的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)；促進(jìn)腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收；在 PTH的參與下，促進(jìn)骨鹽的吸收。 反之，血鈣 ↑ →PTH ↓、降鈣素（ CT） ↑ →阻止鈣從骨骼中動(dòng)員、增加尿鈣排出。 ? 、增殖和生長(zhǎng)：主要通過調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄發(fā)揮作用。 ? ：可促進(jìn)抗微生物物質(zhì)的生成。 ? ：乳腺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、肺癌。較大量的 VD可降低上述癌癥的危險(xiǎn)性。 （三）缺乏與過量 ： （ 1）佝僂?。?rickets） （ 2）骨質(zhì)軟化癥 (osteomalacia) （ 3）骨質(zhì)疏松癥（ osteoporosis）易發(fā)生于老年人，尤其是老年婦女。原因： ①老年人肝腎功能 ↓ ， 1， 25（ OH） 2D3 生成 ↓ ； ②老年人胃腸吸收能力 ↓ ； ③老年人活動(dòng)減少：皮膚中形成的 VD ↓ ；體力活動(dòng)本身有利于防治骨質(zhì)疏松。 ④老年人，尤其是絕經(jīng)后婦女，雌激素水平 ↓ ，骨質(zhì)丟失增加。 （ 4）手足痙攣癥 （ 5）其他：癌癥危險(xiǎn)性增加、易感染、心臟病危險(xiǎn)性增加等。 中毒癥狀：食欲 ↓ 、惡心、嘔吐、煩躁、口渴、多尿；高鈣血癥、高尿鈣癥，組織器官鈣化。 （四）供給量和來源 ? 供給量 ： RNI： 11~50歲 5μ g/d ， 11歲以下 、 50歲以上 、 孕婦 （ 中后期 ） 、 乳母 10μ g/d。 我國(guó)兒童和成人的 UL均為 20ug/d ? 1IU 維生素 D3 = D3 ? 來源： 兩方面：光照及食物 。 食物中以肝臟 、蛋黃及海產(chǎn)品中含量較高 ， 奶類 VD 含量很少 。 四、維生素 E（生育酚） （ tocopherol） （一）概念與理化性質(zhì) 維生素 E類是指含 苯并二氫吡喃 結(jié)構(gòu)，具有 α生育酚生物活性的一類物質(zhì)。共有 8種：四種生育酚，四種生育三稀酚。其中 α生育酚活性最強(qiáng)。 性質(zhì)： ； 、酸，怕堿、氧、脂肪酸敗。 （二）吸收與代謝 ? 正常吸收率為 20~50% ? VE主要由 LDL運(yùn)輸，可保護(hù) LDL免遭氧化損傷。 ? VE主要儲(chǔ)存于脂肪組織中。 （二）生理功能 ：