【正文】 機械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早搏多見。發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)。出現(xiàn)心律失常，應(yīng)積極尋找原因，進行針對性治 療。 對其他臟器功能的影響 腎功能不全 機械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導(dǎo)致抗利尿激素釋放增加，導(dǎo)致機體水鈉潴留；同時機械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使心臟前負荷降低，導(dǎo)致心排出量降低，使腎臟血流灌注減少。可能導(dǎo)致腎臟功能不全。鑒于機械通氣對腎臟的影響，對于腎臟功能不全的患者或腎臟灌注已明顯減少的患者，實施機械通氣時，應(yīng)注意機械通氣對腎臟的影響，避免腎臟功能的惡化。 FB， XY Hospital ， CSU 消化系統(tǒng)功能不全 機械通氣患者常出現(xiàn)腹脹 ， 臥床 、 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑等原因可引起腸道蠕動降低和便秘 ， 咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐 ， 腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血 。 另外 ， PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙 ， 可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 。 精神障礙 極為常見 ， 表現(xiàn)為緊張 、 焦慮 、 恐懼 ， 主要與睡眠差 、 疼痛 、 恐懼 、 交流困難有關(guān) ， 也與對呼吸治療的恐懼 、 對治療的無知及呼吸道管理造成的強烈刺激有關(guān) 。因此 ， 對于精神障礙緊張的機械通氣患者 ， 應(yīng)作耐心細致的說明工作 ， 必要時 ， 可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物 。 FB， XY Hospital ， CSU 4. 鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥 當(dāng)機械通氣患者不耐受氣管插管、人機對抗或自主呼吸影響氧合時，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜不足不能達到鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染。 因此，在使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方案時，應(yīng)對鎮(zhèn)靜效果進行評價。 FB， XY Hospital ， CSU 機械通氣患者一般不推薦使用肌松劑 。 肌松劑完全抑制患者運動 ， 抑制了咳嗽反射 ， 容易引起分泌物滁留， 導(dǎo)致或加重肺部感染 。 部分肌松劑可引起組胺釋放 ，誘發(fā)或加重支氣管哮喘 ， 因此 ， 對哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑 。 應(yīng)用肌松劑時 ， 患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài) ， 禁止單用肌松劑 。 應(yīng)用肌松劑的患者 ， 通氣完全依賴呼吸機 ， 一旦發(fā)生呼吸機管道與氣管插管脫開或呼吸機發(fā)生故障 ， 患者將處于完全無通氣的 “ 窒息” 狀態(tài) ， 將威脅患者生命 。 因此 ， 對于應(yīng)用肌松劑的患者 ， 必須重點護理 。 總之 ， 對于機械通氣患者 ， 使用鎮(zhèn)靜劑時 ， 應(yīng)用鎮(zhèn)靜方案及評價鎮(zhèn)靜效果 。 無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥， 每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量 ， 以使患者完全清醒 ， 并重新調(diào)整劑量 。 不常規(guī)推薦使用肌松劑 。 FB， XY Hospital ， CSU 呼吸機撤離 機械通氣的撤離過程是一個 非常 重要的臨床問題 。 當(dāng)病人機械通氣的病因好轉(zhuǎn)后 ， 應(yīng)盡快開始脫機 。 延遲脫機將增加機械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費用 。 而過早撤離呼吸機又可導(dǎo)致脫機失敗 ，增加再插管率和病死率 。 近年來大量文獻證實呼吸機撤離計劃能縮短機械通氣的時間 ， 降低機械通氣病人的病死率 。因此 ， 在參考國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上制定了呼吸機撤離的推薦意見 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 14：對機械通氣大于 24小時不能脫機的患者，應(yīng)盡快尋找原因。（推薦級別 B級） 表 3 脫機失敗的原因 原 因 描 述 神經(jīng)系統(tǒng)的控制 中樞驅(qū)動；外周神經(jīng) 呼吸系統(tǒng) 機械負荷：呼吸系統(tǒng)的機械力學(xué)情況；呼吸肌的負荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài) 、 營養(yǎng) 、 氧氣的輸送與攝取 氣體交換特性：血管特性和通氣 /血流比 心血管系統(tǒng) 心臟功能不全 ， 缺血性心臟病 心理因素 焦慮和恐懼 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 15：機械通氣的原因袪除后應(yīng)開始進行脫機篩查試驗。（推薦級別： A級） 導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進行脫機的篩查試驗 ， 篩查試驗包括下列四項內(nèi)容； ； ： PaO2 /FiO2＞ 150200； PEEP≤58 cmH2O； FiO2≤ ； pH≥； COPD病人 ： pH＞， PaO2＞ 50mmHg， FiO2＜ ， 沒有活動的心肌缺血 ， 臨床上沒有顯著的低血壓 （ 不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜ 510μg/kg/min。 。 FB， XY Hospital ， CSU 表 4 脫機常用的篩查標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo) 準(zhǔn) 說 明 客觀的測量結(jié)果 （ 如： PaO2≥60mmHg且FiO2 ≤ ； PEEP ≤ 510 cmH2O ；PaO2/FiO2≥150300） ； （ 如： HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需 （ 或最小限度的 ） 血管活性藥； ； ； ≥8–10 g/dL （ 如：可喚醒的 ，GCS≥13， 沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注 ） ； （ 如：可接受的電解質(zhì)水平 ） 主觀的臨床評估 疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認為可以脫機；充分的咳嗽 FB， XY Hospital ， CSU 醫(yī)師的經(jīng)驗影響脫機的過程及結(jié)果 ，臨床常發(fā)生過早脫機或延遲脫機 ， 增加再插管率 。 可接受的再插管率應(yīng)該在 515%之間 。 再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加 8倍 ， 死亡風(fēng)險增加 612倍 。 而不必要 的 延長機械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險 。 不同的 ICU患者中再插管率的變化范圍是 423%， 在精神和神經(jīng)系統(tǒng)的患者中可高達 33%。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 16：通過篩查試驗的患者 ， 應(yīng)進行自主呼吸試驗 （ SBT） 。 （ 推薦級別： A級 ） 原因與解釋： 符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的脫機 ， 因此 ， 要對患者自主呼吸的能力作出進一步的判斷 ， 目前較準(zhǔn)確的預(yù)測脫機的方法是三分鐘自主呼吸試驗 ， 包括三分鐘 T管試驗和 CPAP5cmH2O/psv試驗 ， 三分鐘自主呼吸試驗期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密切觀察患者的生命體征 ， 當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止自主呼吸試驗 ， 轉(zhuǎn)為機械通氣： FB， XY Hospital ， CSU 1 呼吸頻率 /潮氣量 （ L） （ 淺快指數(shù) ） 應(yīng)＜ 105 2 呼吸頻率應(yīng)＞ 8或＜ 35次 /分 3 自主呼吸潮氣量應(yīng)＞ 4毫升 /公斤 4 心率應(yīng)＜ 140次 /分或變化＜ 20%， 沒有新發(fā)的心律失常 5 氧飽和度應(yīng)＞ 90% 三分鐘自主呼吸通過后 ， 繼續(xù)自主呼吸 30120分鐘 ， 如患者能夠耐受可以確定脫機成功 ， 準(zhǔn)備拔除氣管插管 。 文獻報導(dǎo)觀察 30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異 ， 在 SBT階段進行監(jiān)測評估 ， 可以得到最有用的脫機信息以幫助臨床決策 。 研究發(fā)現(xiàn)通過 SBT30120分鐘的患者至少有 77%可以成功脫機 。 導(dǎo)致 SBT失敗的原因有多種 ， 但應(yīng)注意氣管插管引起的不適或持續(xù)氣道正壓通氣 （ CPAP） 自動供氣閥不敏感 /觸發(fā)不良這些醫(yī)源性因素 。 FB， XY Hospital ， CSU 表 5 常用的耐受 SBT的標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo) 準(zhǔn) 描 述 SBT成功的客觀指標(biāo) 血氣指標(biāo)： （ FiO240%,SpO2≥8590%；PaO2≥5060mmHg； pH≥； PaCO2增加 ≤10 mmHg） ； 血流動力學(xué)穩(wěn)定 （ HR＜ 120140次 /分； HR改變 20% ；收縮壓＜ 180–200 并＞90mmHg；血壓改變 20%， 不需要用血管活性藥等； 呼吸 （ 例如 ， RR≤3035次 /分； RR改變不＞ 50%） 。 SBT失敗的主觀臨床評估指標(biāo) 精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）；出汗；呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸） FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 17：對通過 SBT的患者應(yīng)評估氣道開放程度和保護能力 。 （ 推薦級別： B級 ） 原因與解釋： 拔管失敗的原因與脫機失敗的原因不同 。 上氣道梗阻或病人氣道保護能力差 、 氣道分泌物清除能力不足 。 氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險增加與機械通氣的時間 、 女性 、 創(chuàng)傷和反復(fù)或創(chuàng)傷性插管有關(guān) 。 氣道開放程度的評價；機械通氣時 ， 把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏 ， 可以用來評估上氣道的開放程度 （ 氣囊漏氣試驗 ） 。 出現(xiàn)拔管后喘鳴的病人 ， 可以使用類固醇和 /或腎上腺素 （ 也可用無創(chuàng)通氣和 /或氦氧混合氣 ） 治療 ， 而不需重新插管 。 FB， XY Hospital ， CSU 如果患者氣囊漏氣量較低 ， 也可在拔管前 24小時使用類固醇和 /或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴 。 還應(yīng)注意 ， 氣囊漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄 。 當(dāng)氣囊漏氣量低的病人拔管時 ， 應(yīng)將再插管的設(shè)備 （ 包括氣管切開設(shè)備 ） 準(zhǔn)備好 。 氣道保護能力的評價； 患者的氣道保護能力對拔管成功是至關(guān)重要的 。 對病人的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度 、 有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率 （ 吸痰頻率應(yīng)＞ 2小時 /次或更長 ） 。 在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的病人中 ， 咳嗽時的峰流速 如果大于 160L/min， 預(yù)示可以拔管 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 18：未 能 通過 SBT的患者，應(yīng)采用不 易導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機械通氣方式，并查找 SBT失敗的原因。原因糾正后， SBT應(yīng)每 24 小時進行一次。（推薦級別： A級） 原因與解釋： SBT的失敗后應(yīng)立即尋找原因 。 這些問題包括鎮(zhèn)痛 、 鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用 、 血容量 、 是否需要支氣管擴張劑和心肌缺血 。 當(dāng) SBT 失敗的原因糾正后每日進行一次 SBT 試驗 ，但 沒有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進行 SBT。 呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù) ， 因此 1天內(nèi)頻繁的 SBT對患者沒有幫助 。 Tobin的研究表明： SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機械力學(xué)的異常 ， 而這些異常不太可能迅速恢復(fù) 。Esteban的試驗證明 ， 每天兩次的 SBT并不比每天一次更有優(yōu)勢 ， 而且只會浪費不必要的臨床資源 。 FB， XY Hospital ， CSU SBT停止后 ， 機械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平 ， 保證病人的呼吸肌充分休息 ， 可以大大縮短訓(xùn)練的時間 ，資源的消耗顯著降低 。 所以在 SBT失敗后的 24小時 ， 應(yīng)該讓肌肉休息 、 舒適 （ 包括使用鎮(zhèn)靜劑 ） 和避免并發(fā)癥， 而不是積極的降低通氣支持的水平 。 最近幾年 ， 一些通氣模式 （ 容量支持 、 適宜性輔助通氣 （ ASV） 、 最小分鐘通氣量 （ MMV）） ， 通過一個或多個呼吸機測量參數(shù)的反饋 ， 自動進行呼吸機撤離 。上述方法均可以安全地 、 自動地降低通氣支持的水平 。然而 ， 這些模式中沒有一個與每日 SBT比較過 。 要證明這些自動化脫機方法的作用 ， 還需要做更多工作 。 FB， XY Hospital ， CSU 近年來 ， 人們對使用無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV） 的興趣日益增長 。 NPPV可以避免氣管插管 ， 也可以幫助有創(chuàng)通氣的撤離 。 兩個慢性呼吸系疾病的前瞻性的隨機對照試驗的結(jié)果建議 ， 拔管后給予 NPPV輔助可以減少機械通氣的時間 、 ICU的住院天數(shù) 、 病死率和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 19：術(shù)后病人應(yīng)使用鎮(zhèn)痛 、 鎮(zhèn)靜治療方案和計劃性呼吸機撤離方案 。 （ 推薦級