肝硬化的形成和發(fā)展北京肝炎醫(yī)院-資料下載頁
2025-05-26 18:12本頁面
【正文】 芳 /支比例增高 使芳香更易 進入腦組織 使腦中假性神 經(jīng) 遞質(zhì) 增多 支鏈氨基酸與芳香氨基酸競爭血腦屏障通道 氨基酸代謝失衡 臨床表現(xiàn) 取決于： ?原有肝病的性質(zhì) ?肝細胞損害的輕重緩急 ?誘因 臨床表現(xiàn) 性格改變 記憶力減退 定向力障礙 譫妄和狂躁 HE的臨床分類 ?急性 HE： 見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫和顱內(nèi)壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀。 ?慢性 HE： 門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受損、明顯 PSS，常見于 LC、門體分流手術后、 TIPS。以慢性反復發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。肝硬化終末期所見肝性腦病起病緩慢、昏迷加深，最后死亡。 ?亞臨床型 HE： 不同程度的肝功能受損、不同程度 PSS、需神經(jīng)心理測試 HE的臨床分期 根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期 ?I期（前驅(qū)期）： 輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常。 ?II（昏迷前期）： 以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時、地人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在， EGG有特征性改變。 ?III期（昏睡期）： 昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在， EGG異常。 ?IV期（昏迷期）： 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出， EGG明顯異常。 以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。 ?急性肝性腦病 急性肝功能衰竭表現(xiàn) ?慢性肝性腦病 肝硬化或門體分流 原發(fā)肝病表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 ?血氨 ：慢性 HE多 ↑ ，急性多正常 ?腦電圖檢查 ：節(jié)律變慢， 4～ 7次 /秒的 ?波或三相波，特異性不強 ,對亞臨床和 I期腦病意義不大 . ?誘發(fā)電位 ：有視覺誘發(fā)電位（ VEP）、聽覺誘發(fā)電位（ AEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（ SEP）。 SEP價值較大 ?心理智能測驗 ：對于診斷早期 HE包括亞臨床 HE最有用，常用數(shù)字連接試驗和符號連接試驗 ?影像學檢查 ：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮 診斷和鑒別診斷 主要診斷依據(jù) ?嚴重肝病和 /或廣泛門體分流 ?精神錯亂、昏睡或昏迷 ?肝性腦病的誘因 ?明顯的肝功能損害或血氨增高 ?撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病 鑒別診斷： 與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別。 治 療 一、消除誘因 ?禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪 ?及時控制感染及上消化道出血 ?避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水 ?糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收 ?飲食： 開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至 40～ 60g/d，以植物蛋白最好。 ?灌腸或?qū)a： 清除腸內(nèi)積食、積血 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 33%硫酸鎂 30～ 60ml導瀉 乳果糖灌腸：首選 ?抑制細菌生長： 抗生素應用 乳果糖口服： 30～ 60g/d，分 3次 開始給無 旦白高熱 量高維生 素飲食 以碳水化合物和植物旦白為好 飲 食 治 療 三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂 ?降氨藥物： 谷氨酸鉀、谷氨酸鈉 鹽酸精氨酸： 10～ 20g 鳥氨酸門冬氨酸： 20g/d ?支鍵氨基酸 ?GABA/BZ復合體受體拮抗藥： 荷包牡丹堿 氟馬西平 ?人工肝 四、肝移植 五、其他對癥治療 ?糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) ?保護腦細胞功能 ?保持呼吸道通暢 ?防治腦水腫 預 后 ?誘因明確且易消除者預后較好 ?肝功能較好的門體性腦病預后較好 ?肝功能差者預后較差 ?暴發(fā)性肝功衰所致的 HE預后最差 復習思考題 ？ 。 。 。 ？ ？ 病案分析 ?男性， 45歲 。 10年前患乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。近 3年來常于勞累后乏力，進食后飽脹，納差。半年來上述癥狀逐漸加重，腹脹、大便不成形，每日 2次，無粘液和膿血。經(jīng)常出現(xiàn)鼻和齒齦出血。近 3天腹瀉后出現(xiàn)精神狀態(tài)差，反應遲鈍、少言、隨地便溺。 2小時前始處于熟睡狀態(tài)，呼之可醒，但不能正確回答問題。 ?輔助檢查： HBsAg和 HBeAg陽性。肝臟 CT檢查：肝臟體積縮小，肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，表面不平，門靜脈內(nèi)徑 ；脾厚 ；腹腔中等量腹水。結(jié)果提示肝硬化、腹水。 AFP 20 μg/L 。 ?體格檢查：體溫 ℃ 脈搏 78次 /分 呼吸 16次 /分 血壓 ／ kPa，嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染。頸軟，頸部、前胸有多個蜘蛛痣，可見肝掌。心肺檢查正常。腹部呈蛙腹，肝臟右肋下未及，脾左助下 4Cm，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。腱反射亢進及肌張力增強，雙手有輕微細震顫。 ?問題 1：根據(jù)患者的病史特點，診斷什么疾??？請寫出診斷依據(jù)？ ?問題 2：為進一步證實診斷，還需做哪些輔助檢查？ ?問題 3：該患者使用利尿劑時的原則和注意事項有哪些？ 謝謝大家
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