【正文】 法 ：先用螺內(nèi)酯 4080mg/d， 45天后視利尿效果加用呋塞米 2040mg/d，以后再視利尿效果分別逐步加大兩藥劑量（螺內(nèi)酯 400mg/d，呋塞米 160mg/d）。 理想效果：每天體重減輕 (無(wú)水腫）或 (下肢水腫）。 注意 ：過(guò)猛利尿?qū)е滤娊赓|(zhì)紊亂，嚴(yán)重可誘發(fā)肝性腦病和HRS,因此，應(yīng)用利尿劑應(yīng)監(jiān)測(cè)體重變化及血生化。 提高血漿膠體滲透壓 ：低蛋白血癥者，每周定期輸白蛋白或血漿，可通過(guò)提高血漿膠體滲透壓促進(jìn)腹水消退。 治 療 Treatment 難治性腹水 ： 概念 ：使用最大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯 400mg/d+呋塞米160mg/d）而腹水仍無(wú)減退；利尿劑雖未達(dá)最大劑量，但腹水無(wú)減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者。表明對(duì)利尿劑反應(yīng)差或不耐受，需輔以其他方法。 排除 ：其他因素對(duì)利尿劑療效的影響并予糾正（水鈉攝入限制不夠、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂低鉀低鈉、腎毒性藥物使用、SBP、 HCC、門靜脈血栓形成等）。 治 療 Treatment 治療 ： （ 1）、 大量排放腹水 +輸白蛋白 ： 12h內(nèi)放腹水 46L， 同時(shí)輸注白蛋白 810g/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑?？芍貜?fù)進(jìn)行。對(duì)大量腹水者，療效比單純加大利尿藥劑量效果好。但不宜用于嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血者。 治 療 Treatment （ 2） 自身腹水濃縮回輸 ： 方法：抽出腹水經(jīng) 濃縮處理（超濾或透析）后再經(jīng)靜脈回輸 作用 :請(qǐng)除腹水，保留蛋白，增加有效血容量。 優(yōu)點(diǎn)：可減少輸白蛋白費(fèi)用。 不良反應(yīng)：發(fā)熱、感染、 DIC。 注意 :使用前必須查腹水常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢查，感染性或癌性腹水不可回輸。 治 療 Treatment （ 3） 經(jīng) 頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) （ TIPS， Transjugular intrahepatic portosystemic shunts） 方法：以血管介入的方法在肝內(nèi)的門靜脈分支與肝靜 脈分支間建立分流通道。有效降低門靜脈壓。 適用：門靜脈壓增高明顯的難治性腹水。 缺點(diǎn)：易誘發(fā)肝性腦病。 應(yīng)用：不宜作為首選方法。 （ 4） 肝移植 ： 頑固性腹水是其優(yōu)先考慮的適應(yīng)癥。 四、 并發(fā)癥治療 （ 1）急性出血：死亡率高。 *急救措施 ： 防治失血性休克、積極止血措施、預(yù)防感染和肝 性腦病。 （ 2） 預(yù)防再次出血 ：第一次出血后， 70%會(huì)再出血，死亡率高 *控制活動(dòng)性曲張靜脈出血后，內(nèi)鏡下對(duì)曲張靜脈進(jìn)行套扎； 無(wú)條件做套扎，硬化劑注射。 胃底靜脈曲張宜采取組織膠注射治療。 治 療 Treatment *沒有條件的：可用藥物預(yù)防再出血 。 藥物：首選 β 阻滯劑普萘洛爾 ， 機(jī)制：通過(guò)收縮內(nèi)臟血管 ， 降低門靜脈血流而降低門靜脈壓力 。 用法：普萘洛爾 10mg/d開始 ， 逐日加 10mg,逐漸加量至靜息心 率降為基礎(chǔ)心律 75%左右 ， 或心率不低于 55次 /min。 普萘洛爾和用 5單硝酸異山犁醇酯可能更好降低門靜脈壓力 。 （ 3） 預(yù)防首次出血 ：中重度靜脈曲張伴有紅色征的。 ?藥物：普萘洛爾是目前最佳選擇之一； ?目的：降低肝靜脈壓力梯度至 12mmHg。 ?普萘洛爾失效、不能耐受或有禁忌癥者，可以慎重考慮采取內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療。 消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（ 2022年） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組 ?食管、胃靜脈曲張首次出血的預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）：口服非選擇性 223。受體阻滯劑。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（ EVL）是常規(guī)內(nèi)鏡治療手段。對(duì)曲張靜脈粗、近期有出血風(fēng)險(xiǎn)可使用內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（ EIS）。 ?急性食管、胃靜脈曲張出血的治療：食管靜脈曲張出血者 EIS或 EVL，胃靜脈曲張出血者組織粘合劑注射治療。 ?靜脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)防： EIS、 EVL、組織膠注射、聯(lián)合治療。 ?隨訪：首次治療后 1~3個(gè)月內(nèi)隨訪。根除者 6~12個(gè)月跟蹤檢查?；鞠д呃^續(xù)治療直到根除。內(nèi)鏡治療者終身隨訪、治療。 ?我科室對(duì)食管、胃靜脈曲張急性出血的患者行緊急胃鏡下 EVL、 EIS及組織膠注射，效果佳。 2. 自發(fā)性腹膜炎 ： 迅速加重肝損害、誘發(fā) HRS、 肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)立足于早診、早治。 ① 抗生素治療 ： 原則：選擇對(duì)腸道革蘭陰性菌有效、腹水濃度高、腎毒性小的 廣譜抗生素 . 藥物：頭孢噻肟等第三代頭孢菌素為首選，可聯(lián)合半合成廣譜青霉素與 β 內(nèi)酰胺抑制藥的混合物如舒他西林、替門汀等和（或）喹諾酮類藥物。 方法： ，足量、足療程； 48h復(fù)查腹水常規(guī)，如 PMN減少一半以上可認(rèn)為抗生素有效，繼續(xù)至腹水白細(xì)胞恢復(fù)正常數(shù)天后 停藥。 治 療 Treatment ② 靜脈輸注白蛋白 ：可降低 HRS發(fā)生率及提高生存率 。 適應(yīng)癥：發(fā)生 HRS的高危患者 （ 總膽紅素＞ 68。 4μ mol/L、血肌酐＞ mol/L） 用法：推薦開始用 ()、 連用 2天 ， 繼 1g/()至病情明顯改善 。 ③ SBP的預(yù)防 ： 高危因素：急性曲張靜脈出血或腹水蛋白低于 1g/L。 方法：予喹喏酮類藥物口服或靜脈用藥 。 3. 肝性腦病 4. 肝腎綜合癥 *預(yù)防重要措施 ： 積極防治誘發(fā)因素如感染、上消化道出血、水 電解質(zhì)紊亂、大劑量利尿劑等和避免使用腎毒性藥物。 *治療方法： 可能改善 HRS， 為肝移植贏取時(shí)間，且減少術(shù)后并發(fā)癥 。 ①血管活性藥物 +輸注白蛋白：特利加壓素 +輸注白蛋白對(duì) 1型HRS，用法：特利加壓素 ~1mg/次、每隔 46h1次，無(wú)效時(shí)可每 2天加倍 量至最大量 12mg/d； 白蛋白第一天 1g/()、 繼 2040 g/d （ 若血白蛋白 45g/l或出現(xiàn)肺水腫時(shí)停用）。 奧曲肽與 α 2受體拮抗劑米多君（ midodrne） 合用 +輸注白蛋白。 治 療 Treatment ② TIPS： 可促進(jìn) HRS患者腎功能的恢復(fù)和難治性腹水的消 退 ， 并可提高 1型 HRS患者生存率 。 適應(yīng)癥：對(duì)藥物治療療效欠佳的 1型 HRS患者如無(wú)禁忌可試用 。 *肝移植是唯一能使患者長(zhǎng)期存活的療法 。 ： *目前無(wú)有效內(nèi)科治療 ， 給氧只能暫時(shí)改善癥狀但不能改變自 然病程 。 *肝移植為唯一治療選擇 。 五、 門靜脈高壓癥的手術(shù)治療 目的 ： 主要是切斷或減少曲張靜脈的血流來(lái)源、降低門靜脈壓 力和消除脾功能亢進(jìn) 。 適應(yīng)癥 ： 食管底部靜脈曲張破裂大出血各種治療無(wú)效而危及生 命者；食管胃底靜脈曲張大出血后用于預(yù)防再出血 特別是伴有嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)者。 方法 ： 各種斷流、分流術(shù)和脾切除術(shù)等 。 預(yù)后 ： 與慎重選擇病例和手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)。 ① 無(wú)黃疸或腹水、肝功能損害較輕者，手術(shù)預(yù)后較好； ② 大出血時(shí)急診手術(shù)、機(jī)體一般狀況差、肝功能損害顯著者，手術(shù)預(yù)后差、死亡率高。 治 療 Treatment 六、肝移植 晚期肝硬化治療的最佳選擇，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及盡可能充分做好術(shù)前準(zhǔn)備可提高手術(shù)存活率。 治 療 Treatment ?真正對(duì)病人負(fù)責(zé)的醫(yī)生才是理想的醫(yī)生。懂得綜合考慮病情、預(yù)后以及長(zhǎng)期的生命質(zhì)量，才是一個(gè)有責(zé)任意識(shí)的醫(yī)生之所為。