肝硬化的形成和發(fā)展北京肝炎醫(yī)院(文件)
【正文】 尿量 1ml/min水耐受 機理：腹水的形成是醛固酮分泌過多所致； 臨床：為中度腹水，病情較重；限鈉、排鈉 治療仍有效； 第 Ⅲ 型： 特點： GFR50 ml/min 尿鈉 10 mmol/d鈉不耐受 用 5%葡萄糖 20 ml/kg靜滴， 尿量 1 ml/min水不耐受 機理：腹水的形成是 GFR、肝腎綜合癥所致； 臨床：肝硬化晚期，頑固性抗利尿性腹水， 須邊擴容、邊利尿、提高膠體滲透壓 等處理 肝硬化腹水的治療： 一、一般治療： 臥床休息，降低機體代謝率，減輕肝臟負 擔，增加腎血流量； 限鈉攝入：每天攝入鈉小于 （相當 于氯化鈉 ），氯化鈉 1g=300ml腹水 限水攝入： 如能嚴格限鈉，可不限水； 如已有稀釋性低鈉血癥，則每天攝入水 量 10001500ml 一般來說，經(jīng)臥床休息及限鈉處理后，下列病人可自發(fā)性利尿、腹水消失： （ 1）初次發(fā)生腹水和浮腫者 （ 2） Ⅰ 型、 Ⅱ 型腹水者 （ 3）患可逆性肝病者 二、利尿治療： 種類：噻嗪類 排鉀排鈉利尿（雙克） 螺內(nèi)酯類 保鉀排鈉利尿（安體舒通、氨苯蝶啶） 襻利尿劑 排鉀排鈉利尿（速尿） 適應癥： Ⅱ 型、 Ⅲ 型腹水 應用順序： 先 ：螺內(nèi)酯類 3－ 5天，無效則加量 （ 400mg/d） 仍無效 再 ：噻嗪類 仍無效 再 ：襻利尿劑 原則 ： 從小劑量開始應用，逐漸加量； 強效利尿劑盡量少用 利尿效果評價： 腹水不伴浮腫者：每天體重減少 以內(nèi)，每周 23公斤； 腹水伴浮腫者：每天體重減少 1 公斤以 內(nèi)，每周體重減少 5公斤以內(nèi)； 因為：腹水每天只能減少 930毫升！ 三、補充膠體滲透壓： 增加蛋白攝入：高級蛋白質(zhì)（牛肉、雞肉） 靜脈補充血漿、白蛋白等 腹水蛋白再利用：腹水回輸 四、腹腔內(nèi)用藥： 速尿 +多巴胺 黃體酮 +速尿 白介素 鴉蛋子乳劑 六、坐浴法治療腹水： 原理：依靠靜水壓補充有效血容量、增加心輸出量、降低血管阻力、抑制抗利尿激素、腎素 血管緊張素 醛固酮釋放，使水鈉排出增多； 方法：在 34度、一米深的水槽內(nèi)靜坐 46小時，頭外露，排尿后補充等于尿量的水分 腹水可消失或明顯減少； 七、腹水回輸： 腹水直接靜脈回輸： 原理：用病人自己的腎臟來利尿 方法：邊放腹水，邊靜脈回輸腹水，一次 可放 40006000ml，回輸 20223000ml， 輸注 1000ml后靜脈應用速尿 2040mg， 禁忌：感染性腹水、肝癌 腹水濾球濃縮靜脈回輸 ： 放出腹水經(jīng)過濾球濃縮后再靜脈回輸 腹水冰凍濃縮靜脈回輸 腹水 放入無菌塑料瓶后，倒置放入 4度冰箱中 24小時，水份結冰，而蛋白等有形成分 不易冰凍，結果腹水濃縮，成為富含蛋白成分的濃縮腹水，回輸入靜脈； 腹水 +血液超濾靜脈回輸 利用血透儀的超濾器，將腹水和血液同時送入儀器超濾，然后回輸入血管；同時濃縮了腹水和血液中的水分； 腹水超濾腹腔回輸 原理：腹腔內(nèi)腹膜上有許多微孔，可順濃度梯 度回吸收腹腔內(nèi)白蛋白，如果能把腹水 回輸入腹腔，可提高腹腔白蛋白濃度， 有利于腹腔蛋白回吸收入血管。 3. 了解肝性腦病的發(fā)病機制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學說等）。 病 因 ?各型肝硬化 ?門體分流手術 ?暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝病 ?原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌 ?妊娠期急性脂肪肝 ?嚴重膽系感染 誘因 ?上消化道出血 ?大量排鉀利尿、放腹水 ?高蛋白飲食 ?催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥 ?便秘 ?尿毒癥 ?外科手術 ?感染 發(fā)病機制 ?病理生理基礎：肝細胞功能衰竭和門體分流存在。 感染： 增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。麻醉和手術增加肝、腦、腎的負擔。谷胺酰胺可導致星形細胞腫脹、腦水腫。 神經(jīng)遞質(zhì)及其受體 ?氨基丁酸 /苯二氮卓（ GABA/BZ）復合體學說 肝臟病變時 血中 r氨基丁酸 (GABA)明顯增多 血中 GABA/BZ受體也明顯增多 血中 r氨基丁酸是腦中主的抑制性神 經(jīng)遞質(zhì) ,與 GABA/BZ受體結合后 ,Cl﹣ 大量內(nèi)流使神經(jīng)細胞超極化。不同程度的肝功能受損、明顯 PSS，常見于 LC、門體分流手術后、 TIPS。 ?II（昏迷前期）： 以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時、地人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖，言語不清、書寫障礙。 ?III期（昏睡期）： 昏睡和精神錯亂為
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