【正文】 主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。淺昏迷、深昏迷。 SEP價(jià)值較大 ?心理智能測驗(yàn) ：對于診斷早期 HE包括亞臨床 HE最有用，常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號連接試驗(yàn) ?影像學(xué)檢查 ：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮 診斷和鑒別診斷 主要診斷依據(jù) ?嚴(yán)重肝病和 /或廣泛門體分流 ?精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷 ?肝性腦病的誘因 ?明顯的肝功能損害或血氨增高 ?撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。 ?灌腸或?qū)a： 清除腸內(nèi)積食、積血 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 33%硫酸鎂 30～ 60ml導(dǎo)瀉 乳果糖灌腸：首選 ?抑制細(xì)菌生長： 抗生素應(yīng)用 乳果糖口服： 30～ 60g/d，分 3次 開始給無 旦白高熱 量高維生 素飲食 以碳水化合物和植物旦白為好 飲 食 治 療 三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂 ?降氨藥物： 谷氨酸鉀、谷氨酸鈉 鹽酸精氨酸： 10～ 20g 鳥氨酸門冬氨酸： 20g/d ?支鍵氨基酸 ?GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥： 荷包牡丹堿 氟馬西平 ?人工肝 四、肝移植 五、其他對癥治療 ?糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) ?保護(hù)腦細(xì)胞功能 ?保持呼吸道通暢 ?防治腦水腫 預(yù) 后 ?誘因明確且易消除者預(yù)后較好 ?肝功能較好的門體性腦病預(yù)后較好 ?肝功能差者預(yù)后較差 ?暴發(fā)性肝功衰所致的 HE預(yù)后最差 復(fù)習(xí)思考題 ？ 。 10年前患乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。近 3天腹瀉后出現(xiàn)精神狀態(tài)差，反應(yīng)遲鈍、少言、隨地便溺。結(jié)果提示肝硬化、腹水。頸軟，頸部、前胸有多個(gè)蜘蛛痣，可見肝掌。 ?問題 1：根據(jù)患者的病史特點(diǎn)，診斷什么疾??？請寫出診斷依據(jù)？ ?問題 2：為進(jìn)一步證實(shí)診斷，還需做哪些輔助檢查？ ?問題 3：該患者使用利尿劑時(shí)的原則和注意事項(xiàng)有哪些？ 謝謝大家 。腹部呈蛙腹，肝臟右肋下未及，脾左助下 4Cm，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常。 ?體格檢查：體溫 ℃ 脈搏 78次 /分 呼吸 16次 /分 血壓 ／ kPa，嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。 ?輔助檢查： HBsAg和 HBeAg陽性。半年來上述癥狀逐漸加重，腹脹、大便不成形，每日 2次，無粘液和膿血。 。 治 療 一、消除誘因 ?禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪 ?及時(shí)控制感染及上消化道出血 ?避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水 ?糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收 ?飲食： 開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。 以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在， EGG異常。此期有明顯的神經(jīng)體征。肝硬化終末期所見肝性腦病起病緩慢、昏迷加深，最后死亡。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀。 ?谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)。 ?抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶 A的生成，干擾腦的能量代謝。 低血糖： 腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加。 ?肺： 血氨過高時(shí)，肺部呼出少量 二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因 ?生成過多： ?清除減少： 肝功能衰竭時(shí)清除能力降低 門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán) 誘因的影響： 攝入過多的含氮食物 低鉀性堿中毒： 促使 NH3透過血腦屏障 低血容量與缺氧： 致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性。又稱肝性昏迷（ Hepatic a） ?門體分流性腦病 (portosystemic encephalopathy，PSE) ：強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。 九、頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（ TIPS） 肝移植手術(shù)：晚期肝硬化 其他治療方法：基因治療等 （ antiTIMP1/+經(jīng)脂質(zhì)體包埋后腹腔注射肝纖維化大鼠，宰殺大鼠后行大體、組織學(xué)、免疫組織化學(xué)觀察） 預(yù) 后 Childpugh分級判定預(yù)后 項(xiàng)目 分 數(shù) 1 2 3 肝性腦病期 無 IⅡ Ⅲ Ⅳ 腹水 無 易消退 難消退 膽紅素 （ umol/l） ＜ 34 3－ 51 ＞ 51 白蛋白 (g/l) ＞ 35 28－ 35 ＜ 28 凝血酶原時(shí)間（秒） ≤ 14 15－ 17 ≥ 18 A級 5－ 8分（最好） B級 9－ 11分 C級 12－ 15分（最差） 第四篇 消化系統(tǒng)疾病 肝性腦病 （ Hepatic Encephalopathy,HE） 1. 掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。 I、 III型膠原沉積為主 降解細(xì)胞外基質(zhì)（ ECM）最主要的酶是基質(zhì)金屬蛋白酶系 (MMPS）。 臨床特征： 肝功能損害表現(xiàn) 門靜脈高壓表