癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)-資料下載頁
2025-05-26 13:57本頁面
【正文】 3天 目 標(biāo) 1 2 3 疼痛記錄單 ? 診斷 ? 疼痛評分 ? 疼痛分類 ? 藥物治療 ? 不良反應(yīng) 6 出院隨訪 出院隨訪 ? 電話隨訪 ? 門診就診 ? 記錄疼痛日記 病歷書寫要點(diǎn) 入院記錄 ? 現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述 ? 體格檢查： NRS評分為第 5項(xiàng)生命體征 首程 ? 全面評估需在 24小時(shí)內(nèi)完成 ? 建議首程中記錄 ? 或入院后 24小時(shí)內(nèi)首次上級醫(yī)師查房分析記錄 ? 診療計(jì)劃中有評估及治療 日常病程 ? 時(shí)間：體現(xiàn)常規(guī)、動(dòng)態(tài)評估 ? 疼痛不穩(wěn)定 隨時(shí)記錄 ? 更換藥物 隨時(shí)記錄 ? 疼痛穩(wěn)定 至少每 3日記錄 ? 內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評估 ? NRS評分 ? 癌痛、治療及不良反應(yīng) 更換藥物 疼痛穩(wěn)定時(shí)再次全面評估 藥物加量 療效及副作用 爆發(fā)痛 ? 有爆發(fā)痛隨時(shí)記錄病程 ? 癌痛部位、性質(zhì)、 NRS評分、誘因、處理、是否緩解、緩解后 NRS評分 ? 目前治療是否需要調(diào)整 加用其他治療 多科會(huì)診 出院記錄 診療經(jīng)過：概括癌痛治療情況 出院記錄 出院醫(yī)囑： 癌痛治療 副作用處理 院外隨訪 聯(lián)系電話 無痛睡眠 無痛休息 無痛活動(dòng) 謝 謝 ！
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