【正文】 孢曲松鈉 靜脈滴注 1/d ? 5%葡萄糖注射液 50ml ? 10%葡萄糖酸鈣注射液 5ml 靜脈滴注 1/d ? (評析 )注射用頭孢曲松鈉與含鈣注射液同時使用可發(fā)生不良反應事件并導致死亡。含鈣注射液包括復方氯化鈉注射液、復方乳酸鈉葡萄糖注射液、葡萄糖酸鈣注射液、復方乳酸鈉注射液。 ? (建議 )如果患者確須使用頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣 (或其他含鈣注射劑 ), ? 可采取以下兩種方法 : ? ① 如果都是靜脈輸入可采取不同時間輸入的方法 ,既不能同時加在一起使用 ,也不能先后連續(xù)靜脈輸入 ,須間隔給藥 ,要在中間至少加一組其他液體進行隔離 ,否則 ,會出現(xiàn)乳白色并帶有絮狀物 。② 采取同一時間不同途徑注射的方法 ,即靜脈注射頭孢曲松鈉和口服鈣劑同時進行。 二十二、案例摘要 ? 頭孢噻啶合用呋噻米 ? (病史摘要 )女 ,62歲。因 “ 水腫 1個月 ,發(fā)熱、咳嗽 1d”就診。診斷 :慢性腎小球腎炎并急性支氣管炎。 ? (處方 ) 5%葡萄糖注射液 100ml ? 注射用頭孢噻啶 2g 靜脈滴注 每 12h 1次 ? 呋噻米注射液 40mg 靜脈滴注 1/d ? (評析 ) 呋噻米可使頭孢噻啶的半衰期延長 25%,腎毒性相應增強。對腎病患者兩種藥物聯(lián)用是禁忌的。 ? (建議 ) 頭孢噻啶不宜與呋噻米聯(lián)用 ,可用氨芐西林替換頭孢噻啶。 二十三、 案例摘要 ? 頭孢氨芐用于飯后服 ? （病史摘要） 女， 57歲。因 ““ 咳嗽、咳痰 5d”就診。診斷：急性支氣管炎。 ? （處方） ? 頭孢氨芐膠囊 3/d 飯后口服 ? (評析） 餐前或餐后即服用頭孢氨芐，胃內(nèi)容物的存在使頭孢氨芐進入腸道吸收部位的時間延遲，可是其血漿藥物濃度降低 25%~50%。餐前 1~2h服用頭孢氨芐，可消除此種影響。 ? 其他口服頭孢氨芐菌類如頭孢拉定，頭孢克洛等的胃腸吸收也受胃內(nèi)容物的影響 ? ? 胃內(nèi)容物的存在還可以影響青霉素 V鉀片、氨芐西林膠囊、氯唑西林鈉膠囊、羅紅霉素膠囊、阿奇霉素膠囊、林可霉素膠囊、土霉素片、西環(huán)素片、利福平膠囊的吸收，使血藥濃度降低 ? （建議） 改為餐前 1~2h服用頭孢氨芐膠囊。 二十四、案例摘要：腦外傷患者慎用亞胺培南 /西司他?。ㄌ┠埽? 基本情況與過程： ? 患者 : ，女， 50歲，司機。因車禍腦顱底骨折，手術(shù)后發(fā)熱昏迷，頸項強直，體溫 ℃ 。腦脊液 CSF糖濃度(正常值 ~ mmol/L)，蛋白濃度 3200mmg/L(正常值 150~450 mmg/L)，白細胞計數(shù) 2500個 /mm3,經(jīng)染色初步確定為革蘭陰性菌感染。 ? 醫(yī)生開處方：亞胺培南 /西司他?。ㄌ┠埽?， q6h.， ivggt,慶大霉素 240萬 U qd, ivggt。藥師查房時發(fā)現(xiàn)存在一些問題，提示醫(yī)生亞胺培南 /西司他丁易導致驚厥的嚴重中樞系統(tǒng)不良反應，慶大霉素 1日1次不宜用于腦膜感染。 ? 建議：選用頭孢吡肟 2g q8h ,ivggt。 原因分析： ? ，亞胺培南 /西司他丁易導致驚厥的嚴重中樞系統(tǒng)不良反應，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。患者因顱底骨折手術(shù)后應該可以使用慶大霉素，但由于腦脊液中藥物含量少， 1日 1次不宜用于治療腦膜感染，可同時用本品鞘內(nèi)注射為輔助治療 ? ，亞胺培南 /西司他丁有中樞毒性反應，老年人、腎功能不全者、中樞疾病患者、癲癇史者慎用；美羅培南對人的去氫肽酶穩(wěn)定不必合用酶抑制劑，無明顯的中樞毒性；帕尼培南 /倍他米隆，倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性，無明顯中樞毒性。因此對于中樞感染的患者盡量不選用亞胺培南 /西司他丁。 二十五、圍手術(shù)期用藥不合理 ? 骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以 G+菌為主， 80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對 G菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。 ? 氨曲南為單環(huán) β內(nèi)酰胺類抗生素，抗菌譜僅針對 G菌，故不適合單獨用于骨科手術(shù)前后預防感染。待藥敏實驗結(jié)果出來后進行針對性的選用抗菌藥物。手術(shù)預防感染應盡量在手術(shù)開始前 2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應用主要針對 G+菌的抗生素，使在手術(shù)時達到最小抑菌濃度以上。 二十六、案例摘要 ? 注射用青霉素鈉合用注射用頭孢美唑鈉 ? （病史摘要）男， 1歲，因 “ 咳嗽、咳痰、喘息、咽炎1周 ” ，外院治療無效，病情加重來我院就診。診斷：支氣管肺炎。 ? 處方 ? 葡萄糖氯化鈉注射液 100ml 每日 2次靜滴 1天 ? 注射用青霉素鈉 240萬 U 每日 2次 靜滴續(xù) 1天 ? 5%葡萄糖注射液 100ml 每日 2次 靜滴 1天 ? 注射用頭孢美唑鈉 每日 2次 靜滴 1天 ? 鹽酸丙卡特羅片 8ug 每日 2次 餐后服 5天 ? 富馬酸酮替芬片 1mg 每晚 1次 餐后服 5天 ? 脾氨肽口服凍干粉 2mg 每日 1次 餐前服 5天 ? （評析）青霉素鈉與頭孢美唑鈉都屬于 β內(nèi)酰胺類，頭孢美唑鈉為其他 β內(nèi)酰胺類中的頭霉素類。 ? 頭孢美唑，抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌作用強大，對 β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，因此對耐青霉素的金黃色葡萄球及頭孢菌素耐藥菌有較強活性。該藥體內(nèi)分布廣泛，腦脊液濃度高，以原形從尿排泄， t1/2約為 小時。用于治療厭氧菌和需氧菌所致的盆腔、腹腔及婦科的混合感染。該類藥物還有頭孢西丁、頭孢米諾等。 ? 兩者合用為重復用藥。 ? （建議）青霉素鈉與頭孢美唑鈉兩者選一種使用。 二十七、案例摘要 ? 注射青霉素鈉合用頭孢克洛干混懸劑 ? （病史摘要）男， 8個月 5天。因 “ 咳嗽、咳痰、咽炎 ”外院治療無效，加重 2天來我院就診。診斷：上呼吸道感染。 ? 處方 ? 5%葡萄糖注射液 100ml 每日 2次 靜滴 1天 ? 注射用青霉素鈉 160萬 每日 2次 靜滴續(xù) 1天 ? 5%葡萄糖注射液 100ml 每日 2次 靜滴 1天 ? 利巴韋林注射液 每日 2次 靜滴 1天 ? 頭孢克洛干混懸劑 83mg 每日 3次 餐后服 3天 ? 鹽酸金剛烷胺口服液 100ml 每日 2次 餐后服 3天 ? 富馬酸酮替芬片 1mg 每日 2次 餐后服 3天 ? （評析要點）注射青霉素鈉合用頭孢克洛干混懸劑都屬于 β內(nèi)酰胺類，頭孢克洛為頭孢二代，兩者合用為重復用藥。 ? 上呼吸道感染 90%左右由病毒引起，不需要使用兩種 β內(nèi)酰胺類抗生素。 ? 胃內(nèi)容物會影響頭孢克洛的療效。 ? （建議）注射青霉素鈉與頭孢克洛干混懸劑，兩者選一種。頭孢克洛餐后服用應改為餐前1~2h服用。 思考問題 ? 為何清潔手術(shù)預防應用抗菌藥物主要為頭孢唑類？ ? 何為 “ 青霉素腦病 ” ？ ? 患者男， 71歲。因傾向性感、高凝血癥、急性腎盂炎腎炎、高熱入院。入院后給予阿司匹林抗凝，哌拉西林鈉、丁胺卡那霉素抗炎治療。請問是否合理？請分析原因。 簡介 ? 莊將協(xié)，福建省立醫(yī)院藥學部副主任、主任藥師、執(zhí)業(yè)藥師。 ? 分管處方點評及抗菌藥物專項整治處方點評。 ? 從事醫(yī)院藥學與臨床藥學