【正文】 mHg. ? 胸片：雙肺炎癥表現(xiàn)。 病例 3 ? 轉(zhuǎn)入診斷： 呼吸衰竭 肺炎 肺栓塞？左側(cè)股骨粗隆骨折術(shù)后 高血壓 冠心病 心功能 Ⅲ 級(jí) 低鈉血癥 腦梗塞。予呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染等治療。 病例 3 ? 入 ICU第二天，停機(jī) 2小時(shí)查血?dú)夥习喂苤缸C，但病人高齡，基礎(chǔ)疾病多，痰多，自主咳痰能力差，血象高，肺部感染重，呼吸功能差，拔管后有再次插管可能，建議查肺 CT明確肺部情況。但是，家屬?gòu)?qiáng)烈要求立即拔管轉(zhuǎn)回原科室。 病例 3 ? 當(dāng)日拔管后，病人喉頭水腫明顯，告知家屬及原科室醫(yī)生，建議暫住 ICU觀察，其均不聽(tīng)勸阻，即轉(zhuǎn)回原科室。 ? 轉(zhuǎn)回 2小時(shí)后病人再次出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度低，再次氣管插管后轉(zhuǎn)入 ICU。 病例 3 ? 經(jīng)治療 4天后，查血?dú)夥治龇习喂苤缸C，予地塞米松預(yù)防喉頭水腫，拔管后即刻出現(xiàn)喘鳴音，考慮喉頭水腫，立即氣管插管，后予快速氣管切開(kāi)。 ? 第 8天完全停機(jī)，持續(xù)吸氧，無(wú)明顯喘憋。多次堵管均出現(xiàn)喘憋，喉鏡示：喉頭水腫重，予地塞米松治療。 ? 復(fù)查 CT：左側(cè)口咽側(cè)壁腫脹，雙側(cè)聲帶腫脹?？紤]病人喉頭水腫與反復(fù)插管有關(guān)，短期難以拔管，予換金屬套管。 ? 治療 12天，家屬要求帶管出院。 病例 4 ? 徐 *，病歷號(hào) 3011897， 18歲。 ? 既往體健。 ? 因“發(fā)熱、咳嗽伴咳血、胸悶 2天”于 20220717入我院 *科。 ? 最高體溫 ℃ ，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。有咳血。胸悶、憋氣。 ? 查體： T ℃ P 85次 /分 R： 23次 /分 BP 100/71mmHg. 神志清，呼吸快，喘憋貌，端坐位，口唇紫紺，頸靜脈充盈。雙肺聞及大量濕羅音。心率 85次 /分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝區(qū)叩痛。 病例 4 ? 血常規(guī)： WBC *109 /L N %. ? 血?dú)夥治?PH Pco2 33 mmHg Po2 60 mmHg. ? ALT 72U/L AST 247 U/L CK 1422 U/L CKMB 57 U/L ? 肺 CT 右肺大片炎癥，右側(cè)少量胸腔積液。 病例 4 病例 4 病例 4 ? 初步診斷： 急性呼吸衰竭 ? 經(jīng)治療，喘憋加重。 20220718轉(zhuǎn) ICU。 ? 查體： T ℃ P 118次 /分 R： 26次 /分 BP 100/71mmHg. 神志清，呼吸快，喘憋貌，端坐位，口唇紫紺，頸靜脈充盈。雙肺聞及大量濕羅音。心率 118次 /分，律齊，未聞及病理性雜音。 ? 心超：左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左室舒張功能降低，肺動(dòng)脈高壓，提示心肌炎。 ? 心電圖無(wú)明顯變化。 病例 4 ? 考慮診斷： 。 ? 考慮病人重癥肺炎，導(dǎo)致 ARDS，具體病原菌不明，進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，予斯沃、舒普深、拜復(fù)樂(lè)聯(lián)合抗感染，甲強(qiáng)龍抑制炎性反應(yīng)。 ? 治療同時(shí)，進(jìn)一步排除了肺結(jié)核，真菌，風(fēng)疹病毒，巨細(xì)胞病毒，弓形蟲(chóng)感染。 病例 4 ? 入 ICU第 5天，喘憋減輕，停用呼吸機(jī)，干咳，偶有少量血性痰?？善椒€(wěn)入眠。 病例 4 病例 4 病例 4 ? 入 ICU第 19天，喘憋明顯改善，無(wú)血痰。血象基本正常，轉(zhuǎn)氨酶正常。停用斯沃、邦達(dá)。 ? 入 ICU第 26天，咳嗽明顯減輕，無(wú)痰，無(wú)喘憋，復(fù)查肺 CT 炎癥基本吸收。復(fù)查心超較前好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)普通病房。 病例 4 病例 4 病例 5 ? 劉 **，住院號(hào) ， 76歲。 ? 既往有高血壓、糖尿病 10年。 ? 上腹痛 3天，言語(yǔ)不清半天， 20220506入ICU。 ? 查體： T ℃ P 135次 /分 R： 26次 /分 BP 165/。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率 135次 /分。腹膨隆，軟，上腹部按壓有痛苦表情，腸鳴音未聞及。右側(cè)肢體肌張力低，右巴氏征陽(yáng)性。 病例 5 ? 血常規(guī)： WBC *109 /L N % HB 109g/L PLT 283 *109 /L. ? BUN ? 血淀粉酶 1066 U/L 尿淀粉酶 5929U/L. ? ALT 628 U/L AST 237 U/L TP 56g/L ALB 35g/L PAB 118mg/L CRP ? 血?dú)夥治觯ㄎ?5L/Min） PH Pco2 30 mmHg Po2 86 mmHg ? CT：符合重癥胰腺炎 膽囊結(jié)石 腹腔積液 雙肺炎癥 雙側(cè)胸腔積液 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗 左側(cè)島葉及頂葉梗塞。 病例 5 ? 診斷： 急性重度胰腺炎（ SAP） 腦梗塞 肺炎 胸腔積液 膽囊結(jié)石 腹腔積液 高血壓病（ 2級(jí)，極高危） 糖尿病 ? 入 ICU予 CRRT，生長(zhǎng)抑素抑制腺體分泌，邦達(dá)、奧硝唑抗感染，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，保肝降酶，置鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療。病人神志轉(zhuǎn)清，體溫，淀粉酶、血象、肌酐正常，可經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 病例 5 ? 入 ICU第 7天，停 CRRT。 ? 第 8天，夜間體溫 ℃ ，血常規(guī)： WBC *109 /L N % ，復(fù)查 CT：雙側(cè)胸腔積液，雙肺下葉炎癥，胰腺飽滿(mǎn)，胰周滲液，符合急性重癥胰腺炎。血培養(yǎng)找到真菌?？紤]肺部感染加重，腸道細(xì)菌移位，真菌血性感染。更換抗生素，予舒普深，大扶康聯(lián)合抗感染，繼續(xù) CRRT。 病例 5 ? 經(jīng)治療病人體溫、血象均呈下降趨勢(shì)。 ? 第 15天早晨突發(fā)腹痛、大汗，查體： T ℃ P 115次 /分 R： 25次 /分 BP 122/。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率 135次 /分。腹膨隆，軟，上腹部按壓有痛苦表情，腸鳴音弱。 ? 血常規(guī)： WBC *109 /L N % ? 血淀粉酶 58U/L ? CTNT ? CT 符合急性出血壞死性胰腺炎，并假性囊腫形成。考慮胰腺炎癥狀加重，全身炎癥反應(yīng)綜合征，并進(jìn)一步排除急性心肌梗死，繼續(xù) CRRT，抗感染等治療。 病例 5 ? 第 20天，體溫正常，血象下降，停用 CRRT。 ? 繼續(xù)治療一個(gè)月，病人體溫、血象、淀粉酶均正常，停用抗生素。拔鼻腸管，經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)腹痛，無(wú)咳嗽、咳痰。言語(yǔ)及肢體活動(dòng)好轉(zhuǎn)。復(fù)查 CT 肺病感染明顯吸收，胰周滲出減少，有假性囊腫形成。 ? 病人以腦梗死在我科繼續(xù)住院治療一個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)胰腺炎、肺炎已治愈。言語(yǔ)較清晰，右上肢肌力 3級(jí)，右下肢肌力 2級(jí)。 ? 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天，重癥醫(yī)學(xué)正在引來(lái)發(fā)展的大好機(jī)遇，同時(shí)，也給我們提出了更大的挑戰(zhàn)，很多難點(diǎn)及焦點(diǎn)問(wèn)題仍然等待著我們?nèi)パ芯颗c探索。 重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn) ? 重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中所面臨的生命倫理學(xué)挑戰(zhàn) 重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn) ? 資源的倫理挑戰(zhàn) ? 療效的倫理挑戰(zhàn) ? 費(fèi)用的倫理挑戰(zhàn) ? 技術(shù)的倫理挑戰(zhàn) ? 終止和不進(jìn)行治療的倫理挑戰(zhàn) 重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn) ? “病”與“癥” ? “早”與“晚” ? “病”與“人” 還是病人 ? “醫(yī)”與“患” ? 刀尖上的舞蹈跳是不跳