【正文】 生。護(hù)士密切觀察生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄，特護(hù)患者至少每1h記錄一次，如有明顯變化隨時(shí)記錄。1詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量，按要求每8h小結(jié)、24h總結(jié)。1及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。1護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通使之配合治療。對(duì)喪失語(yǔ)言能力但意識(shí)清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。1危重患者病情及治療觀察要點(diǎn)、及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理記錄單上，并用書面、床頭兩種形式交接班。（三）、危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全防護(hù)措施危重患者病情評(píng)估制度與安全防范措施：一、對(duì)危重患者進(jìn)行病情評(píng)估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?，F(xiàn)象確定糾正異常現(xiàn)象的適當(dāng)措施早期做出診斷。二、危重病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估、呼吸系統(tǒng)的評(píng)估、心血管系統(tǒng)的評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評(píng)估、排泄系統(tǒng)的評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)的評(píng)估等。三、每班責(zé)任護(hù)士均需根據(jù)病人病情評(píng)估分管病人，密切監(jiān)測(cè)與記錄，給予相應(yīng)的護(hù)理措施并需班班床頭交接。四、病人病情加重時(shí)再評(píng)估，應(yīng)由高級(jí)責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。五、每日病人的評(píng)估包括一般情況評(píng)估及根據(jù)病情選擇評(píng)估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)容如下：（一）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：患者入院時(shí)：顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。意識(shí)障礙患者使用Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者意識(shí)障礙或昏迷程度。意識(shí)狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進(jìn)行支持治療。發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大小對(duì)光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)等有無改變以評(píng)估患者的中樞神經(jīng)功能。（二）、呼吸系統(tǒng)評(píng)估：自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭、呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)、呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)才會(huì)明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識(shí)狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制耗竭?；蛐膭?dòng)過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。呼吸機(jī)運(yùn)行情況。兩肺呼吸音。聽診時(shí)注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音特別是病情極重的患者。血?dú)夥治銮闆r。胸腔閉式引流置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動(dòng)情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。（三）、心血管系統(tǒng)評(píng)估：心電監(jiān)護(hù)連接情況。心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機(jī)制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。評(píng)估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。（五）、排泄系統(tǒng)評(píng)估：導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。異常排尿觀察、記錄及處理。異常排便觀察、記錄及處理。（六）、實(shí)驗(yàn)室檢查，重點(diǎn)觀注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。（七）、管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分，按管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表執(zhí)行。六、責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施、評(píng)價(jià)效果、記錄在護(hù)理記錄單上。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)督查并簽名根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。通過意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評(píng)估患者病情變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，一邊通知醫(yī)生、一邊進(jìn)行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。（1）、迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。（2）、確認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。（3）、確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。（4）、確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。（5）、檢查氣管插管的位置和氣囊容量。（6）、確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。（7）、檢查心率和心律。（8）、檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓等。