【正文】 MODS 護(hù) 理 MODS 水電解質(zhì)失衡 應(yīng)激性高血糖 急性腎損傷 DIC MODS 護(hù) 理 急性腎損傷 ?近年來(lái)國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭（ ARF）改稱為急性腎損傷 (AKI) ?其基本出發(fā)點(diǎn)是將對(duì)這一綜合征的臨床診斷提前，不要等到腎衰竭時(shí)才承認(rèn)它的存在，而要在腎小球?yàn)V過(guò)率（ GFR)開(kāi)始下降、甚至腎臟有損傷而 GFR尚正常的階段將之識(shí)別及早干預(yù) MODS 護(hù) 理 急性腎損傷 診斷 是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（ 48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加 ≥，或者增加 ≥50% （達(dá)到基線值得 ），或者尿量＜ ，持續(xù)超過(guò) 6小時(shí) MODS 護(hù) 理 急性腎損傷治療 藥物 ?選擇性改變腎血流量的藥物，包括多巴胺、速尿、等，目前未顯示能改變 AKI的自然后果。目前國(guó)內(nèi)在各種類型 AKI的治療中仍廣泛應(yīng)用這些藥物 ?我國(guó)常見(jiàn)的藥物性急性間質(zhì)性腎炎：數(shù)十年來(lái)一直沿用的糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑 MODS 護(hù) 理 腎臟替代治療（ RRT） ?近年國(guó)際研究已證實(shí)，在 AKI的替代治療中，間斷血液透析治療（ IHD）與持續(xù)血液（動(dòng) 靜脈或靜 靜脈）濾過(guò)治療 (CRRT)有著相似的療效、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率 ?CRRT的價(jià)格較 IHD大約貴 20%左右，但我國(guó)卻更為普遍地應(yīng)用 CRRT MODS 護(hù) 理 血管通路護(hù)理 CRRT護(hù)理 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 液體 管理 MODS 護(hù) 理 評(píng)估 有引血不暢的可能 護(hù)理 CRRT前：抽吸血液 2— 3 ml棄去 CRRT中 ：妥善固定血管通路 CRRT后： 封管 (2mg肝素 /1ml生理鹽水 ) 評(píng)價(jià) CRRT過(guò)程中， 引血是否通暢 血管通路的護(hù)理 MODS 護(hù) 理 評(píng)估 短時(shí)間內(nèi)有大量的液體出入機(jī)體 容量負(fù)荷增加 電解質(zhì)紊亂 護(hù)理 計(jì)算每小時(shí)補(bǔ)液量、鼻飼量、大小便量， 準(zhǔn)確記錄沖水量 ；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖，監(jiān)測(cè)肝腎功能 評(píng)價(jià) 電解質(zhì)、血糖 ， 肝、腎功能 情況有無(wú)好轉(zhuǎn) 液體管理 MODS 護(hù) 理 評(píng)估 股靜脈置管（感染） 抗凝劑的使用（出血） 體外循環(huán)建立（ 凝血） 護(hù)理 每周換藥，污染及時(shí)換藥 監(jiān)測(cè) 血凝常規(guī)，觀察痰液等 充分預(yù)沖 評(píng)價(jià) 是否出現(xiàn) 導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、出血、管路凝血現(xiàn)象 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 MODS 護(hù) 理 MODS 水電解質(zhì)失衡 應(yīng)激性高血糖 急性腎損傷 DIC MODS 護(hù) 理 水、電解質(zhì)失衡 脫水 ?：失水多于失鈉、血清鈉濃度＞ 150mmol/L、血漿滲透壓＞ 310mmol /L。 處理原則：應(yīng)維持適當(dāng)體液容積，維持皮膚粘膜完整性，防止意外損傷 ? ：失鈉多于失水，血清鈉濃度＜ 130mmol/L，血漿滲透壓＜ 280mmol/L。 處理原則：應(yīng)治療原發(fā)病，靜脈注射含鹽溶液或高滲鹽水。 (先輸晶體溶液，再輸膠體溶液，最后高滲溶液） ? 3. 等滲性脫水：血鈉濃度 130 mmol/L～ 145mmol/L，血漿滲透壓 280 mmol/L～ 310mmol/L， 水鈉等比例丟失。 處理原則：應(yīng)維持正常體液（一般成人生理需水量為 2022～2500ml），改善營(yíng)養(yǎng)狀況。 MODS 護(hù) 理 水、電解質(zhì)失衡 水中毒、水腫 水中毒： 特點(diǎn)是血清鈉濃度＜ 130mmol/L，血漿滲透壓＜ 280mmol/L，體鈉總量正常或增多，細(xì)胞內(nèi)外液量均增多。 水腫： 過(guò)多液體在組織間隙或體腔中積聚。 MODS 護(hù) 理 水、電解質(zhì)失衡 鉀代謝紊亂 ?低鉀血癥： 血清鉀濃度低于 。 靜脈補(bǔ)鉀的原則： （ A）補(bǔ)鉀前注意腎功能，要求尿量超過(guò) 40ml/h或 500ml/d （ B）劑量不宜過(guò)多，依血鉀濃度決定 （ C）每升輸液中含鉀量不宜超過(guò) 40mmol, （ D）速度不宜過(guò)快，不超過(guò) 20～ 40mmol/h,成人速度不超過(guò) 60滴每分 ?高鉀血癥： 血清鉀濃度高于 。 處理原則：停用一切含鉀的藥物或溶液；降低血鉀濃度；對(duì)抗心律失常。 護(hù)理措施：預(yù)防高血鉀發(fā)生；糾正高鉀血癥；疼痛護(hù)理；促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。 MODS 護(hù) 理 MODS 水電解質(zhì)失衡 應(yīng)激性高血糖 急性腎損傷 DIC MODS 護(hù) 理 反向調(diào)節(jié)激素產(chǎn)生增加 誘發(fā)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子產(chǎn)生 增多，誘發(fā)胰島素抵抗 外源性因素的作用進(jìn)一步促使高血 糖的發(fā)生（激素，含糖液體） 高血糖 應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因 MODS 護(hù) 理 應(yīng)激性高血糖 ?對(duì)于危重癥患者血糖異常升高，不能輕言“應(yīng)激”導(dǎo)致血糖升高來(lái)進(jìn)行解釋，應(yīng)進(jìn)一步明確或者排除患者患有糖尿病，尤其是否認(rèn)既往糖尿病者；有糖尿病病史的患者，亦不能立即診斷為糖尿病 ?糖化血紅蛋白是鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病性高血糖的指標(biāo)，可以反映測(cè)前 4～ 12周體內(nèi)平均血糖水平，彌補(bǔ)了常規(guī)血糖測(cè)定只代表瞬間血糖的不足 MODS 護(hù) 理 血糖控制 加強(qiáng)基礎(chǔ)治療 ? 積極 治療原發(fā)病 ：減少過(guò)度應(yīng)激導(dǎo)致的血糖升高 ? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 能降低應(yīng)激反應(yīng) ? 調(diào)整 營(yíng)養(yǎng)支持 ：危重患者常處于高分解代謝狀 態(tài)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅能提高機(jī)體免疫力，還能 避免血糖過(guò)高或過(guò)低 MODS 護(hù) 理 血糖控制 胰島素治療 ? 胰島素的選擇 ： 正規(guī)胰島素起效快、溶解度高、作用時(shí)間短、易于調(diào)節(jié)，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，作為首選 ? 危重病人的血糖調(diào)控時(shí)，胰島素應(yīng)選擇 單獨(dú)的靜脈通路持續(xù)泵入 ? 危重患者多數(shù)存在皮下循環(huán)不良，皮下注射吸收 很不規(guī)則 ，不同部位的吸收可有差別 MODS 護(hù) 理 危重患者高血糖治療 指南 ?2022年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布有關(guān)住院患者糖尿病與血糖控制的共識(shí)聲明，建議大多數(shù)危重癥患者的血糖控制在 ～10mmol/L之間，并視患者的具體情況而定，但患者血糖＜ ＞ 10mmol/L都是不可接受的。因此，臨床醫(yī)師已經(jīng)把該范圍作為危重癥患者血糖控制目標(biāo) MODS 護(hù) 理 危重患者高血糖治療 指南 ?ICU危重患者血糖持續(xù)＞ 10mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療 ?如果進(jìn)行胰島素治療，對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)血糖維持在 ～ 10mmol/L ?胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案 ?推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖的發(fā)生率 ?必須密切監(jiān)測(cè)血糖，與達(dá)到最佳的血糖控制效果并避免發(fā)生低血糖 MODS 護(hù) 理 危重患者高血糖治療 — 注意事項(xiàng) ?異常高血糖 應(yīng)注意：靜脈注射部位有無(wú)紅腫；胰島素是否加入三升袋中；三通連接部位有無(wú)滲漏、靜脈通道有無(wú)堵塞；有無(wú)其他含糖液體滴入；若出現(xiàn)無(wú)法解釋的高血糖應(yīng)考慮胰島素失效的可能 ?警惕低血糖： 病人出現(xiàn)多汗、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等征兆時(shí)，應(yīng)考慮低血糖的發(fā)生。應(yīng)立即停止胰島素的應(yīng)用，同時(shí)復(fù)測(cè)血糖，糾正低血糖。 ＜ 島素，靜推 20～ 30ml 50%GS，每半小時(shí)查血糖直到達(dá)到或高于 ，重新開(kāi)始輸注胰島素，新速度應(yīng)該是原來(lái)速度的 50%。 MODS 護(hù) 理 MODS 水電解質(zhì)失衡 應(yīng)激性高血糖 急性腎損傷 DIC MODS 護(hù) 理 DIC— 臨床表現(xiàn) 存在易引起 DIC的基礎(chǔ)病 有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn) ①多發(fā)性出血傾向 ②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 ③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征 ④抗凝治療有效 MODS 護(hù) 理 DIC— 實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板 100 109/L或進(jìn)行性下降（如為肝病、白血病患者則血小板 50 109/L ） 血漿 FBG 4g/L（白血病及其他惡性腫瘤則 ,肝病則 ） 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿 FDP20mg/L（肝病時(shí) FDP60mg/L）或D二聚體水平升高或陽(yáng)性 PT縮短或延長(zhǎng) 3秒以上（肝病者延長(zhǎng) 5秒以上） ,或 APTT縮短或延長(zhǎng) 10秒 MODS 護(hù) 理 結(jié)束語(yǔ) ?護(hù)士必須有一顆同情心和一雙愿意工作的 手 —— 南丁格爾 ?寵辱不驚，看庭前花開(kāi)花落； 去留無(wú)意，望天上云卷云舒 —— 《 菜根譚 》 ?醫(yī)患關(guān)系也是一種緣分，我付出我的仁心做我該做的事，相信一定會(huì)得到一份感動(dòng)一份珍惜。 —— 我的感悟 LOGO