【正文】 MODS 護 理 MODS 水電解質失衡 應激性高血糖 急性腎損傷 DIC MODS 護 理 急性腎損傷 ?近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學界趨向將急性腎衰竭（ ARF）改稱為急性腎損傷 (AKI) ?其基本出發(fā)點是將對這一綜合征的臨床診斷提前，不要等到腎衰竭時才承認它的存在，而要在腎小球濾過率（ GFR)開始下降、甚至腎臟有損傷而 GFR尚正常的階段將之識別及早干預 MODS 護 理 急性腎損傷 診斷 是指由導致腎臟結構或功能變化的損傷引起的腎功能突然（ 48小時以內）下降，表現為血肌酐絕對值增加 ≥，或者增加 ≥50% （達到基線值得 ），或者尿量＜ ，持續(xù)超過 6小時 MODS 護 理 急性腎損傷治療 藥物 ?選擇性改變腎血流量的藥物，包括多巴胺、速尿、等，目前未顯示能改變 AKI的自然后果。目前國內在各種類型 AKI的治療中仍廣泛應用這些藥物 ?我國常見的藥物性急性間質性腎炎：數十年來一直沿用的糖皮質激素等免疫抑制劑 MODS 護 理 腎臟替代治療（ RRT） ?近年國際研究已證實，在 AKI的替代治療中，間斷血液透析治療（ IHD）與持續(xù)血液（動 靜脈或靜 靜脈）濾過治療 (CRRT)有著相似的療效、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率 ?CRRT的價格較 IHD大約貴 20%左右，但我國卻更為普遍地應用 CRRT MODS 護 理 血管通路護理 CRRT護理 并發(fā)癥的觀察與護理 液體 管理 MODS 護 理 評估 有引血不暢的可能 護理 CRRT前：抽吸血液 2— 3 ml棄去 CRRT中 ：妥善固定血管通路 CRRT后： 封管 (2mg肝素 /1ml生理鹽水 ) 評價 CRRT過程中， 引血是否通暢 血管通路的護理 MODS 護 理 評估 短時間內有大量的液體出入機體 容量負荷增加 電解質紊亂 護理 計算每小時補液量、鼻飼量、大小便量， 準確記錄沖水量 ；監(jiān)測電解質、血糖，監(jiān)測肝腎功能 評價 電解質、血糖 ， 肝、腎功能 情況有無好轉 液體管理 MODS 護 理 評估 股靜脈置管（感染） 抗凝劑的使用（出血） 體外循環(huán)建立（ 凝血） 護理 每周換藥，污染及時換藥 監(jiān)測 血凝常規(guī)，觀察痰液等 充分預沖 評價 是否出現 導管相關的血流感染、出血、管路凝血現象 并發(fā)癥的觀察與護理 MODS 護 理 MODS 水電解質失衡 應激性高血糖 急性腎損傷 DIC MODS 護 理 水、電解質失衡 脫水 ?：失水多于失鈉、血清鈉濃度＞ 150mmol/L、血漿滲透壓＞ 310mmol /L。 處理原則：應維持適當體液容積，維持皮膚粘膜完整性，防止意外損傷 ? ：失鈉多于失水，血清鈉濃度＜ 130mmol/L，血漿滲透壓＜ 280mmol/L。 處理原則：應治療原發(fā)病，靜脈注射含鹽溶液或高滲鹽水。 (先輸晶體溶液，再輸膠體溶液，最后高滲溶液） ? 3. 等滲性脫水：血鈉濃度 130 mmol/L～ 145mmol/L，血漿滲透壓 280 mmol/L～ 310mmol/L， 水鈉等比例丟失。 處理原則：應維持正常體液（一般成人生理需水量為 2022～2500ml），改善營養(yǎng)狀況。 MODS 護 理 水、電解質失衡 水中毒、水腫 水中毒： 特點是血清鈉濃度＜ 130mmol/L，血漿滲透壓＜ 280mmol/L，體鈉總量正?；蛟龆啵毎麅韧庖毫烤龆?。 水腫： 過多液體在組織間隙或體腔中積聚。 MODS 護 理 水、電解質失衡 鉀代謝紊亂 ?低鉀血癥： 血清鉀濃度低于 。 靜脈補鉀的原則： （ A）補鉀前注意腎功能，要求尿量超過 40ml/h或 500ml/d （ B）劑量不宜過多，依血鉀濃度決定 （ C）每升輸液中含鉀量不宜超過 40mmol, （ D）速度不宜過快，不超過 20～ 40mmol/h,成人速度不超過 60滴每分 ?高鉀血癥： 血清鉀濃度高于 。 處理原則：停用一切含鉀的藥物或溶液；降低血鉀濃度；對抗心律失常。 護理措施：預防高血鉀發(fā)生；糾正高鉀血癥；疼痛護理；促進胃腸功能恢復。 MODS 護 理 MODS 水電解質失衡 應激性高血糖 急性腎損傷 DIC MODS 護 理 反向調節(jié)激素產生增加 誘發(fā)炎癥反應的細胞因子產生 增多，誘發(fā)胰島素抵抗 外源性因素的作用進一步促使高血 糖的發(fā)生（激素，含糖液體） 高血糖 應激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因 MODS 護 理 應激性高血糖 ?對于危重癥患者血糖異常升高，不能輕言“應激”導致血糖升高來進行解釋，應進一步明確或者排除患者患有糖尿病，尤其是否認既往糖尿病者；有糖尿病病史的患者，亦不能立即診斷為糖尿病 ?糖化血紅蛋白是鑒別應激性高血糖和糖尿病性高血糖的指標，可以反映測前 4～ 12周體內平均血糖水平，彌補了常規(guī)血糖測定只代表瞬間血糖的不足 MODS 護 理 血糖控制 加強基礎治療 ? 積極 治療原發(fā)病 ：減少過度應激導致的血糖升高 ? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 能降低應激反應 ? 調整 營養(yǎng)支持 ：危重患者常處于高分解代謝狀 態(tài)，合理的營養(yǎng)支持不僅能提高機體免疫力，還能 避免血糖過高或過低 MODS 護 理 血糖控制 胰島素治療 ? 胰島素的選擇 ： 正規(guī)胰島素起效快、溶解度高、作用時間短、易于調節(jié)，是唯一可經靜脈注射的胰島素，作為首選 ? 危重病人的血糖調控時，胰島素應選擇 單獨的靜脈通路持續(xù)泵入 ? 危重患者多數存在皮下循環(huán)不良，皮下注射吸收 很不規(guī)則 ，不同部位的吸收可有差別 MODS 護 理 危重患者高血糖治療 指南 ?2022年美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會和美國糖尿病協(xié)會聯(lián)合發(fā)布有關住院患者糖尿病與血糖控制的共識聲明，建議大多數危重癥患者的血糖控制在 ～10mmol/L之間，并視患者的具體情況而定，但患者血糖＜ ＞ 10mmol/L都是不可接受的。因此，臨床醫(yī)師已經把該范圍作為危重癥患者血糖控制目標 MODS 護 理 危重患者高血糖治療 指南 ?ICU危重患者血糖持續(xù)＞ 10mmol/L時，應啟動胰島素治療 ?如果進行胰島素治療，對大多數患者來說血糖維持在 ～ 10mmol/L ?胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案 ?推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖的發(fā)生率 ?必須密切監(jiān)測血糖，與達到最佳的血糖控制效果并避免發(fā)生低血糖 MODS 護 理 危重患者高血糖治療 — 注意事項 ?異常高血糖 應注意：靜脈注射部位有無紅腫；胰島素是否加入三升袋中；三通連接部位有無滲漏、靜脈通道有無堵塞；有無其他含糖液體滴入；若出現無法解釋的高血糖應考慮胰島素失效的可能 ?警惕低血糖： 病人出現多汗、面色蒼白、心動過速、血壓下降等征兆時，應考慮低血糖的發(fā)生。應立即停止胰島素的應用，同時復測血糖，糾正低血糖。 ＜ 島素，靜推 20～ 30ml 50%GS，每半小時查血糖直到達到或高于 ，重新開始輸注胰島素，新速度應該是原來速度的 50%。 MODS 護 理 MODS 水電解質失衡 應激性高血糖 急性腎損傷 DIC MODS 護 理 DIC— 臨床表現 存在易引起 DIC的基礎病 有下列兩項以上的臨床表現 ①多發(fā)性出血傾向 ②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 ③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征 ④抗凝治療有效 MODS 護 理 DIC— 實驗室檢查 血小板 100 109/L或進行性下降（如為肝病、白血病患者則血小板 50 109/L ） 血漿 FBG 4g/L（白血病及其他惡性腫瘤則 ,肝病則 ） 3P試驗陽性或血漿 FDP20mg/L（肝病時 FDP60mg/L）或D二聚體水平升高或陽性 PT縮短或延長 3秒以上（肝病者延長 5秒以上） ,或 APTT縮短或延長 10秒 MODS 護 理 結束語 ?護士必須有一顆同情心和一雙愿意工作的 手 —— 南丁格爾 ?寵辱不驚，看庭前花開花落； 去留無意，望天上云卷云舒 —— 《 菜根譚 》 ?醫(yī)患關系也是一種緣分，我付出我的仁心做我該做的事，相信一定會得到一份感動一份珍惜。 —— 我的感悟 LOGO