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2025-05-06 06:58本頁(yè)面
【正文】 ，休息約 1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為 “ 心律不整 ” ，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。 ? 既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（ 170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙 40年，不飲酒。 ? 查體： ℃ ， P72次 /分， R20次 /分， Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率 92次 /分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6 級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下 ，有壓痛，肝頸靜脈反流征（ +），脾未及，移動(dòng)濁音（ ），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。 ? 化驗(yàn) ： 血常規(guī) Hb129g/L， 109/L， 尿蛋白（＋＋），比重 ，鏡檢（ ）， BUN：（參考值：成人： ~）， Cr： 113umol/L， 肝功能 ALT 56u/L， TBIL：? 一 、診斷及診斷依據(jù) ? ? ： 高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率 脈率 ? Ⅲ 期（ 2級(jí)，極高危險(xiǎn)組） 二十余年血壓高（ 170/100mmHg）； 現(xiàn)在 Bp160/100mmHg；心功能 IV級(jí) ? ：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音 病例 3 ? 男性， 32歲，因血壓升高 1年半，經(jīng)多次治療效 果較差入院。無(wú)明顯多尿及外周麻痹病史。無(wú)浮 腫、血尿、泡沫尿，無(wú)陣發(fā)性心悸、無(wú)體重減輕。 家族中無(wú)高血壓病史。 體檢： BP160/110mmHg，血壓對(duì)稱(chēng)，無(wú)水牛背、 滿月臉表現(xiàn)。 HR70bpm，無(wú)雜音。肝脾肋下未 及，腹部未聞及血管雜音。 檢查： ECG和心臟 B超：輕度心臟肥厚。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：平均血壓 145/104mmHg,夜間血壓下降 8％。 ? ？ ? ？ ? 高血壓＋低血鉀 原發(fā)性醛固酮增多癥 ？ ? 血漿醛固酮及腎素水平 （排除使用利尿劑、螺內(nèi)酯、ACEI、 ARB） 腎素 20ng/dl ARR50:1 高度提示原醛 鹽水負(fù)荷使用血漿醛固酮 10ng/dl 確證原醛 ARR20:1 排除原醛 ? CR/MRI示 1cm腫塊 直立位血漿醛固酮升高 30% 血漿 18OH皮質(zhì)醇 65ng/dl 基本可確定為腺瘤 ? 腎上腺靜脈造影 兩側(cè)不同為腺瘤，兩側(cè)相同為增生 病例 4 ? 患者，男， 53歲，干部。因心前區(qū)疼痛 6年，加重伴呼吸困難 10小時(shí)入院。入院前 6年感心前區(qū)疼痛，痛系膨脹性或壓迫感，多于勞累、飯后發(fā)作，每次持續(xù) 3～ 5分鐘，休息后減輕。入院前 2月，痛漸頻繁，且休息時(shí)也發(fā)作，入院前 10小時(shí)，于睡眠中突感心前區(qū)劇痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困難，咳出少量粉紅色泡沫狀痰液，急診入院。 ? 體格檢查：體溫 ℃ ，心率 130次 /min，血壓80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲發(fā)紺，不斷咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰液，皮膚濕冷，頸靜脈稍充盈，雙肺底部可聞?dòng)袧聒Q，心界向左擴(kuò)大，心音弱。 ? ？ ? ? 3. 治療原則 病例 5 ? 男性， 59歲，因非勞力性心前區(qū)鈍痛，向左臂放射，伴大汗，輕度惡心入院。患者近 2年中類(lèi)似癥狀間斷發(fā)作，持續(xù) 20分鐘左右，通常由勞累誘發(fā)，舌下含服硝酸甘油可緩解，自上月以來(lái)，發(fā)作較為頻繁，有時(shí)出現(xiàn)在休息時(shí)，最近 48小時(shí)在休息或輕微體力活動(dòng)時(shí)有幾次胸痛發(fā)作。 ? 體檢： BP160/100mmHg HR80次 /分，律齊，余未見(jiàn)異常。 ? 心電圖：發(fā)作時(shí)：偶發(fā)室性期前收縮 ? V13 ST段抬高， T波倒置 ? 發(fā)作后： V13 STT恢復(fù)正常，室早消失 病例 5 ? 問(wèn)題： ? 診斷及診斷依據(jù) ( ) ? 鑒別診斷 ( ) ? 進(jìn)一步檢查及治療 (20分 ) 病例一 翁 ** 男 56歲農(nóng)民住址：福建省福清市三山鎮(zhèn)人?；颊哂?2022年 6月份因慢性心功能不全心絞痛發(fā)作而在福建省立醫(yī)院急診，通過(guò)心電圖及血清酶學(xué)檢查診斷為：前壁心肌梗塞。經(jīng)搶救治療后心肌梗塞基本治愈。但患者稍活動(dòng)，心率加快，氣短、咳嗽、乏力、多汗、下肢浮腫、面色無(wú)華。心彩超檢查：左心室擴(kuò)大（ 75mm）、心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱（以室間隔明顯）左室射血分?jǐn)?shù) %、縮短分?jǐn)?shù) %、診斷為左室擴(kuò)大，左室收縮功能減弱。
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