【正文】 地 可以產(chǎn)生巨大能量的電氣設(shè)備，如工業(yè)發(fā)電機(jī) 電弧焊或電阻焊機(jī) MRI、放射治療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激 商店和機(jī)場(chǎng)使用的金屬探測(cè)器和安保系統(tǒng) 起搏器置入術(shù)后病人的隨訪 ? 目的： ? 檢查起搏器的功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正及預(yù)防因起搏系統(tǒng)故障而引起的并發(fā)癥 ? 測(cè)試起搏閾值及各項(xiàng)參數(shù) ? 評(píng)價(jià)起搏器的電池消耗情況，預(yù)計(jì)起搏器使用時(shí)間以備擇期更換起搏器 ? 對(duì)程控起搏器的病人，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)各種參數(shù)并注意個(gè)體化，確保每個(gè)病人各種起搏參數(shù)在最佳工作水平，以最大限度延長(zhǎng)起搏器的使用壽命 ? 治療原發(fā)癥，防止和處理并發(fā)癥 ? 積累臨床資料，對(duì)起搏器質(zhì)量進(jìn)行考核，并為改進(jìn)和研制新型起搏器提供依據(jù) ? 加強(qiáng)對(duì)起搏器病人及家屬有關(guān)起搏器知識(shí)的宣傳及教育 起搏器置入術(shù)后病人的隨訪 ? 隨訪時(shí)間： ? 最初半年內(nèi)，應(yīng)每月檢查一次。主要評(píng)價(jià)起搏器效果及病人癥狀改善情況，檢查有無(wú)新的并發(fā)癥并測(cè)試起搏閾值，判斷及檢查有無(wú)電極移位 ? 半年后，如病情穩(wěn)定可三個(gè)月或半年隨訪一次。主要加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病及其他并發(fā)癥的治療，同時(shí)檢測(cè)起搏器功能，調(diào)節(jié)程控參數(shù)，使之保持在最佳狀態(tài) ? 以后每半年一次 ? 預(yù)計(jì)快到起搏器電池壽命耗竭時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)隨訪，可每月一次 起搏器的程控和遠(yuǎn)程程控 埋植起搏器的患者 ， 可以外出旅行 、 乘飛機(jī) 、火車均可 。 患者應(yīng)隨身攜帶起搏器卡 ， 以便在遇到意外情況時(shí) ， 進(jìn)行迅速而有效的處理 。 起搏器卡還可以免除乘飛機(jī)前的安全檢查 。 裝入起搏器后的生活 起搏器患者術(shù)后可以恢復(fù)正常工作，除非合并器質(zhì)性心臟病需要休息治療。對(duì)起搏器依賴患者應(yīng)避免在強(qiáng)電磁場(chǎng)的環(huán)境下工作。 裝入起搏器后的生活 起搏器患者可從事一般性運(yùn)動(dòng)，不必太限制。但不要進(jìn)行一些軀體接觸的劇烈運(yùn)動(dòng)，以免直接性損傷引起電極導(dǎo)線斷裂或起搏器損害。活動(dòng)時(shí)注意不要過(guò)分使用肩臂部位。 裝入起搏器后的生活 ?家里或辦公室很少有電磁干擾 ? 一般的家用電器如電視，電烤箱，微波爐等不會(huì)對(duì)起搏器有影響 ? 手機(jī)：離開(kāi)起搏器 15厘米以上可安全使用 ? 不要將磁鐵靠近起搏器 裝入起搏器后的生活 避免醫(yī)院電磁干擾源干擾起搏器工作 ?電烙術(shù) ?經(jīng)胸除顫 ?體外沖擊波碎石 ?放射性治療 射頻治療 ?經(jīng)皮電針刺激神經(jīng)儀 ?核磁共振 MRI 起搏閾值 ? 起搏器系統(tǒng)置入后 3~6個(gè)月內(nèi)的不同時(shí)期，起搏閾值將隨之有不同的變化。這種閾值隨時(shí)間變化的曲線呈低 高 地趨勢(shì)的走向，即置入后經(jīng)歷一個(gè)從低很快增高再逐漸恢復(fù)降低的動(dòng)態(tài)過(guò)程，臨床上可分為置入即刻閾值，置入后急性期閾值和慢性期閾值。 ? 置入即刻閾值為安裝永久起搏心內(nèi)膜電極技術(shù)中測(cè)定的閾值和參數(shù)，臨時(shí)起搏閾值 ≤2V，在手術(shù)中確保穩(wěn)定。永久起搏器即刻閾值最低可達(dá) ~，平均 ~。 ? 置入后急性期閾值為起搏器置入后早期閾值，可通過(guò)程控儀測(cè)得。通常置入后 1周電流閾值多升高達(dá) 2倍左右； 3個(gè)月（不超過(guò) 6個(gè)月），增高的閾值降低到接近原水平。 ? 此后時(shí)間為慢性期閾值，一般稍高于急性期閾值，不過(guò)多是穩(wěn)定的，但其并不是一成不變的終末閾值，少數(shù)病人的是隨時(shí)間推移仍可逐步增高，只是變化不如置入 3~6個(gè)月明顯。 影響起搏閾值的因素 ? 心肌因素 纖維化和局部心肌梗死 心內(nèi)膜增厚 藥物和電解質(zhì)紊亂 ? 起搏電極和電極導(dǎo)管 電極成熟期 電極的單極和雙極結(jié)構(gòu) 電極表面積和形狀 電極的材料 電極導(dǎo)管的絕緣外層 激素電極 電極導(dǎo)管的固定（電極固定裝置的結(jié)構(gòu)、安置技術(shù)和心肌狀態(tài)） ? 脈寬和脈沖刺激強(qiáng)度 脈沖間期曲線 起搏閾值的測(cè)定 ? 置入電極閾值： ? 置入后起搏閾值： ? 電壓測(cè)定：在固定脈寬下，逐步降低輸出電壓至最低能起搏心臟的數(shù)值為電壓閾值 ? 脈寬值的測(cè)定：在固定電壓下，逐步縮短脈寬至最低能起搏心臟的數(shù)值為脈寬閾值 ? 雙級(jí)或三級(jí)電壓多級(jí)脈寬輸出閾值測(cè)定：先選擇電壓并固定在適中的水平（依起搏器而定），分級(jí)降低脈寬至最下起搏心臟的數(shù)值為該電壓下的脈寬閾值。在根據(jù)病情，分別選擇更高或更低水平電壓，重復(fù)測(cè)定脈寬閾值。記錄不同電壓下的相應(yīng)的脈寬閾值。 ? 雙級(jí)或三級(jí)脈寬多級(jí)電壓輸出閾值測(cè)定 ：原理同上 ? 多級(jí)電壓和脈寬輸出閾值測(cè)定 心房 心室 電壓 ＜ ＜ ≤ 電流 ＜ ＜ ≤ 能量 ≤1uJ 幅度 P波 ≥ R波 ≥ 斜率 ≥~4V/s 起搏的安區(qū)范圍 ? 由于急性期和慢性期閾值增高的問(wèn)題，以及每天不同生理狀態(tài)下（睡眠、進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)和醫(yī)療）閾值可在 30%~50%的范圍內(nèi)波動(dòng)。因此，起搏輸出必須成倍高于起搏閾值，依據(jù)置入時(shí)和隨訪期測(cè)定的起搏閾值來(lái)設(shè)定相應(yīng)的起搏安區(qū)范圍。 置入后急性期 置入后慢性期 電壓輸出（固定的脈寬常為) 取 5倍電壓閾值 穩(wěn)定的閾值下，取 2倍電壓輸出；不穩(wěn)定者取最大輸出電壓 脈寬輸出（常為 5V） 脈寬閾值＜ ，取 2倍脈寬閾值輸出； ~ 2~3倍脈寬閾值輸出；＞ ，應(yīng)取最大值 脈沖寬度 閾值 ≥ 2倍閾值電壓；脈寬閾值 ≤ 3倍閾值電壓 兩或三級(jí)電壓多級(jí)脈寬輸出 3倍脈寬閾值，測(cè)得脈寬閾值時(shí)的電壓乘 2 值穩(wěn)定時(shí)，在脈寬閾值下取 2倍電壓 兩或多級(jí)脈寬多級(jí)電壓輸出 測(cè)得電壓閾值是的脈寬下取 5倍電壓閾值 取 2倍電壓閾值，但不應(yīng)選擇高電壓（ ＞ 5mV)輸出 多級(jí)脈寬和電壓輸出 參考上述方法而定 能量輸出 依賴起搏器病人取 3倍或以上的閾值能量，非依賴病人取 2倍閾值能量 電荷閾值 5倍閾值 2倍閾值 非激素電極 可以是植入是的 5倍 起搏器故障一般概述 ?狹義的概念 ? 起搏系統(tǒng)（包括起搏器、電極導(dǎo)線）的機(jī)械故障 ? 需要更換起搏器或電極導(dǎo)線 ?廣義的概念 ? 包括起搏系統(tǒng)以外的因素及起搏參數(shù)設(shè)置不當(dāng)導(dǎo)致的起搏器功能異常 ? 需通過(guò)分析起搏心電圖后調(diào)整起搏參數(shù)予以解決 ? 起搏故障的原因 ? 起搏脈沖發(fā)生器故障 ? 起搏電極導(dǎo)線故障 ? 心肌組織病變 ? 其他（技術(shù)或醫(yī)源性原因） ? 起搏器故障心電圖 ? 間歇起搏 ? 起搏停止 ? 感知功能障礙 ? 起搏頻率改變 ? 特殊功能喪失 起搏器故障一般概述 發(fā)現(xiàn)起搏器故障的主要檢查手段。 多數(shù)病人在沒(méi)有主訴癥狀或僅有 輕微癥狀時(shí)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)異常 程控分析很重要 起搏器故障檢查程序 ? 病史：癥狀、心梗史、服藥史、外力外傷、聲、強(qiáng)磁場(chǎng)、電擊 ? 體檢：特殊心音、心雜音、摩擦音、腹肌或隔肌抽動(dòng)、埋植部位跳動(dòng) ? 輔助檢查：心電圖、 Holter、胸片、超聲、磁鐵試驗(yàn)、程控試驗(yàn) ? 起搏系統(tǒng)： ? 起搏器型號(hào)、類型、植入日期、是否順利、年限和指標(biāo) ? 導(dǎo)線型號(hào)、植入日期、類型（單雙極、心房心室、主動(dòng)、被動(dòng)、部位） ? 起搏參數(shù)：植入時(shí)測(cè)試參數(shù)、近期程控參數(shù)（時(shí)間、原因、變化） 步驟與要求 1. 認(rèn)識(shí)和判斷由起搏系統(tǒng)故障和故障假象致的 ECG異常 2. 分析能夠提供起搏系統(tǒng)異常的各種數(shù)據(jù)和相關(guān)資料 3. 了解和掌握各型起搏器的功能參數(shù) 4. 找出起搏器系統(tǒng)異常的原因并制定可能的解決方案 判斷是否故障 收集與分析信息 該起搏器 參數(shù)與功能 診斷與解決 解決故障的步驟 1. 定義問(wèn)題 (什么問(wèn)題？） 2. 找出問(wèn)題的原因 (什么原因？） 3. 解決問(wèn)題 (如何解決？） 4. 驗(yàn)證解決方案 (解決了嗎？） 故障分類 感知不良 過(guò)分感知 無(wú)奪獲 無(wú)輸出 故障假象 通過(guò)心電圖診斷 原 因 ? 靈敏度設(shè)置不當(dāng) ? 導(dǎo)線移位 ? 導(dǎo)線故障： ? 絕緣破裂；導(dǎo)體斷裂 ? 導(dǎo)線成熟 (電極頭端的纖維化） ? 原信號(hào)改變 感知不良 電極脫位 ? 是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一 ? 發(fā)生率為 2％～ 8％ ? 其中 90％發(fā)生在一周內(nèi) ? 表現(xiàn)為起搏或 /和感知失靈 ? 早期脫位發(fā)生在術(shù) 24～ 48h，晚期脫位可發(fā)生于術(shù)后一個(gè)月 ,應(yīng)及早復(fù)位 ? 感知靈敏度設(shè)置 ? 導(dǎo)線故障 ? 連接器連接不良 ? 受到干擾 過(guò)分感知 原因 導(dǎo)線移位 輸出低 導(dǎo)線成熟 連接器連接不良 導(dǎo)線故障 常見(jiàn)原因 無(wú)奪獲 ? Twiddler 綜合癥 ? 電極異常 例如，高鉀血癥 ? 心肌梗塞 ? 藥物治療 ? 電池耗竭 ? 傳出阻滯 不常見(jiàn)原因 無(wú)奪獲 可能原因 ? 連接器連接不良 ? 導(dǎo)線故障 ? 電池耗竭 ? 電路故障 無(wú)輸出 5．故障假象 ?不能 “ 常規(guī)解釋 ” 的心電圖表現(xiàn) ?似乎為起搏器故障，但實(shí)際代表了正常的起搏器功能 ?需認(rèn)真分析加以鑒別 定義 分類 ?頻率 ?房室間期 /不應(yīng)期 ?模式 ? 磁鐵作用 ? 時(shí)間間期變化 ? AA 對(duì) VV 時(shí)間間期 ? 高限頻率行為 ? 假文氏現(xiàn)象； 2:1 阻滯 ? 電路重新設(shè)置 ? 電池耗竭 ? 起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速的介入治療 ? 頻率反應(yīng) 頻率變化 常見(jiàn)原因 起搏模式變化 ? 電池耗竭（轉(zhuǎn)為支持或后備模式） ? 電路重新設(shè)置 ? 模式轉(zhuǎn)換 ? 噪音反轉(zhuǎn) 原因 故障處理總結(jié) ? 解決故障排除問(wèn)題的四個(gè)步驟 ? 鑒別由起搏系統(tǒng)故障和故障假象引起的心電圖異常 ? 分析引起起搏器異常的原因 ? 利用幫助排除起搏系統(tǒng)異常的數(shù)據(jù)和資源 ? 制定解決異常的方案 ? 規(guī)律隨訪 ? 了解與掌握起搏器新的或特殊的功能與參數(shù) ? 有時(shí)很難 …