【正文】 搏參數(shù)予以解決 ? 起搏故障的原因 ? 起搏脈沖發(fā)生器故障 ? 起搏電極導(dǎo)線故障 ? 心肌組織病變 ? 其他（技術(shù)或醫(yī)源性原因） ? 起搏器故障心電圖 ? 間歇起搏 ? 起搏停止 ? 感知功能障礙 ? 起搏頻率改變 ? 特殊功能喪失 起搏器故障一般概述 發(fā)現(xiàn)起搏器故障的主要檢查手段。 ? 置入后急性期閾值為起搏器置入后早期閾值，可通過(guò)程控儀測(cè)得。對(duì)起搏器依賴(lài)患者應(yīng)避免在強(qiáng)電磁場(chǎng)的環(huán)境下工作。 ? 如果癥狀沒(méi)有得到改善，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不要等到隨訪。攜帶起搏器的病人可步行通過(guò)電子監(jiān)視設(shè)備，但不要在附近做不必要的停留。起搏器與碎石波焦點(diǎn)的距離至少需要達(dá)到 2． 5到 5厘米。 ? 臥床 2~3天后可下床活動(dòng) ? 病人下床活動(dòng)后常規(guī)行 X線心臟后前位與側(cè)位影像，便術(shù)后長(zhǎng)期隨訪。 囊袋不宜過(guò)緊，否則起搏器對(duì)周?chē)M織壓迫緊，甚至磨破皮膚，是起搏器外露；但也不宜過(guò)松，以免日后起搏器發(fā)生翻轉(zhuǎn)，牽拉導(dǎo)管移位。 ? 導(dǎo)管安置的步驟： 操縱導(dǎo)管通過(guò)三尖瓣（彎鋼絲技術(shù)、直鋼絲技術(shù)、轉(zhuǎn)動(dòng)體位法） 證實(shí)導(dǎo)管在右心室，電極頭位于穩(wěn)定的部位 閾值測(cè)試符合要求 導(dǎo)管保持合適的張力 ? 閾值測(cè)試是置入術(shù)中非常重要、不容忽視的步驟，關(guān)系到術(shù)后能否正常起搏。 鎖骨下靜脈穿刺及導(dǎo)管的送入 沿指引鋼絲插入擴(kuò)張管和套管，當(dāng)全部進(jìn)入鎖骨下靜脈后，讓病人暫時(shí)屏住呼吸，快速將擴(kuò)張管和指引鋼絲拔出，只留置套管在靜脈腔內(nèi)，由套管腔內(nèi)迅即插入起搏電極導(dǎo)線，一直深入到右心房（在透視下），隨后撕開(kāi) 套管并同時(shí)拔除。 ? 與電極導(dǎo)線有關(guān)的 ①心肌穿孔； ②電極導(dǎo)線損壞； ③靜脈血栓栓賽和閉塞； ④心外肌肉收縮； ⑤輸出阻滯； ⑥電極移位； ⑦電極導(dǎo)線感染 手術(shù)步驟及相關(guān)事項(xiàng) 手術(shù)步驟及注意事項(xiàng) ? 消毒范圍 ? 術(shù)中常規(guī)采用 1%利多卡因局麻，但應(yīng)注意用藥不宜過(guò)量，防止?jié)舛忍髮?duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)功能產(chǎn)生抑制。②心房的自身激動(dòng)發(fā)生之后，如在規(guī)定的 AV延遲時(shí)間內(nèi)無(wú)自身的心室激動(dòng)發(fā)生，則起搏器以觸發(fā)型的方式工作，被觸發(fā)而釋放刺激心室的電脈沖，使心室起搏。 ?房室傳導(dǎo)功能正常的 竇緩 ，可選用 AAI ， DDD；若同時(shí)有 變時(shí)性反應(yīng)不良 者可用 AAIR起搏。 ? Ⅲ 類(lèi) (1) 頸動(dòng)脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反射，但無(wú)明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。指南特別指出 ,對(duì)嬰兒先天性三度房室阻滯心室率 55次 /min或先天性心臟病三度房室阻滯心室率 70次 /min者 ,應(yīng)植入永久性起搏器。 ? (2) 無(wú)癥狀的手術(shù)后室內(nèi)雙分支阻滯，伴或不伴一度房室阻滯。 ? (3) 長(zhǎng) QT 綜合征合并 2∶1 二度房室阻滯或三度房室阻滯。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組針對(duì)兒童、青少年和先天性心臟病患者心臟起搏治療的適應(yīng)證 ? Ⅰ 類(lèi) ? (1) 二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、心功能不良或低心排出量。 (2) 雙分支或三分支阻滯伴二度 Ⅱ 型房室阻滯。 ? (5)心臟外科手術(shù)后 ,無(wú)恢復(fù)的希望。 ? Ⅲ 類(lèi) (1) 無(wú)癥狀的一度房室阻滯。 (2) 任何阻滯部位和類(lèi)型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。 ? 3）變時(shí)功能不良分類(lèi) ? （ 1）變時(shí)性不全：①運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)功能不全型；②運(yùn)動(dòng)后期變時(shí)功能不全型；③運(yùn)動(dòng)停止后心率速降型。 ? 但是對(duì)長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)緩伴有的慢性癥狀，包括患者易疲勞，腦機(jī)能減退（失眠、記憶力減退、頭暈、耳鳴等），容易倍誤為衰老或神經(jīng)衰弱。 ? Ⅲ 類(lèi) ? (1) 無(wú)癥狀的患者，包括長(zhǎng)期應(yīng)用藥物所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩 (心率 40 次 / min) 。 ? II類(lèi) :某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。自身心電活動(dòng)幅度的實(shí)際值與起搏器感知靈敏度的比值稱(chēng)為 感知安全度 。其中自身心房 P波被感知，經(jīng)DDD起搏器傳導(dǎo)后引起心室起搏。竇房結(jié)不僅是人體心臟的最高級(jí)頻率的起搏點(diǎn)，而且還有良好的變時(shí)性。 脈沖發(fā)生器置于胸前左側(cè)或右側(cè)部位胸肌膜 與皮下組織之間的囊袋內(nèi)。脈沖發(fā)生器埋植在胸大肌上方的皮下組織中。永久性心臟起搏器臨床應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí) 起搏器基本概念 一、什么是心臟起搏器 ? 它是通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟并使之激動(dòng)和收縮。 起搏器的歷史 ? 第一部導(dǎo)線經(jīng)由靜脈植入的人工心臟起搏器 (1958年 ) ? 起搏器的進(jìn)步 起搏器的 歷史 起 搏器系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器及電極組成。脈沖 發(fā)生器置于體外 永久起 搏器：起搏電極長(zhǎng)期置于 心內(nèi)膜下。例如 頻率適應(yīng)性起搏功能 ，這一功能使起搏器的起搏功能更加接近人體正常竇房結(jié)。植入兩支電極導(dǎo)線，常分別放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），進(jìn)行房室順序起搏?？梢钥闯?，感知靈敏度的數(shù)值越小，感知靈敏度就越高。 內(nèi)科學(xué)七版 P224 為了便于讀者了解某一診療措施的價(jià)值或意義，南對(duì)適應(yīng)證的建議，以國(guó)際通用的方式表達(dá)如下 : ? I類(lèi) :已證實(shí)和 (或 )一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。 ? Ⅱb 類(lèi) ? 清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于 40 次 / min ，但癥狀輕微。 ? 3． 對(duì)于伴發(fā)癥狀的認(rèn)識(shí) ? 臨床醫(yī)生對(duì)于急性心動(dòng)過(guò)緩伴發(fā)的急性癥狀容易認(rèn)識(shí)，因?yàn)榘Y狀明顯與心律的關(guān)系也明顯。① Rickards的資料表明，需要植入永久起搏器的患者中，約55%的人存在變時(shí)性功能不良；② Rosenqvist認(rèn)為，以運(yùn)動(dòng)后心率 120bpm為標(biāo)準(zhǔn)，病竇患者的 40%（ 28%~50%）伴有變時(shí)性不良；③另一項(xiàng)研究以運(yùn)動(dòng)后心率小于最大預(yù)測(cè)心率的 80%為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，病竇患者 58%合并變時(shí)性功能不全。 ① 有房室阻滯所致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩 (包括心力衰竭 ) ② 需要藥物治療其它心律失?；蚱渌膊?，而所用藥物可導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩 ③ 雖無(wú)臨床癥狀，但業(yè)已證實(shí)心室停搏 ≥3 s 或清醒狀態(tài)時(shí)逸搏心率 ≤40 次 / min ④ 射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度房室阻滯 ⑤ 心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯 ⑥ 神經(jīng)肌源性疾病 (肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等 ) 伴發(fā)的房室阻滯、無(wú)論是否有癥狀均列為 Ⅰ 類(lèi)適應(yīng)證，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。 (2) 神經(jīng)肌源性疾病 (肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等 ) 伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。 ? (4)房室結(jié)消融后患者。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療的適應(yīng)證 ? Ⅰ 類(lèi) (1) 雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度房室阻滯。 (2) 分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無(wú)臨床癥狀。 ? (2) 先天性三度房室阻滯， 1 歲以上，平均心率 50 次 / min 或有 2～ 3 s 的長(zhǎng)間歇，或因變時(shí)功能不良患兒有癥狀。 ? Ⅲ 類(lèi) ? (1) 手術(shù)后暫時(shí)性房室阻滯， 其傳導(dǎo)已恢復(fù)。先天性心臟病患者外科手術(shù)后 ,嚴(yán)重二度或三度房室阻滯持續(xù)至少 7d以上無(wú)恢復(fù)希望 , 先天性三度房室阻滯 ,伴寬 QRS逸搏心律包括室性逸搏心律或心功能異常應(yīng)植入永久性起搏器。 ? Ⅱ b 類(lèi) 無(wú)。若同時(shí)有 變時(shí)性反應(yīng)不良 者 ，可選用 DDDR起搏器 。如病人有心房的自身搏動(dòng)，DDD起搏器感知之后可以有兩種反應(yīng)方式：①以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的電脈沖的發(fā)放，從而避免發(fā)生房性節(jié)律的競(jìng)爭(zhēng)。 起搏模式選擇流程圖 三個(gè)問(wèn)題 : ?(能否起搏心房 ?) ? ? 起搏模式選擇流程圖 VVI. VVIR VDD DDD. DDDR DDDR 急性陣發(fā)性 有癥狀心動(dòng)過(guò)緩 伴房性快速心律失常 房室傳導(dǎo)功能正常 AAIR DDDR DDD. DDI with RDR (SSS) (CSS VVS) 不伴房性快速心律失常 房室傳導(dǎo)功能不良 竇房結(jié)功能異常 慢性持續(xù)性 房室傳導(dǎo)功能正常 房室傳導(dǎo)功能不良 DDIR with SV PVARP DDDR with MS 竇房結(jié)功能正常 竇房結(jié)功能異常 DDIR 13% Any Dual 9% No Preference 9% VVIR 5% DDD 5% DDDR 59% 美國(guó)患者選擇的起搏方式 86%以上的患者選擇雙腔方式 并發(fā)癥 永久起搏器的并發(fā)癥 ? 與置入手術(shù)有關(guān)的： ①氣胸和血?dú)庑兀? ②囊袋血腫； ③誤穿鎖骨下動(dòng)脈和誤置電極線于左心室； ④皮下氣腫； ⑤心律失常。此時(shí)退出穿刺針，用尖刀片于穿刺處皮膚切一小口，再用蚊式鉗伸入皮下組織擴(kuò)張，分離可稍深些，可減少送擴(kuò)張管時(shí)的阻力。 右心室電極的放置 ? 右心室電極導(dǎo)管固定：一般右心室心尖部位最理想的部位，少數(shù)患者可能需置于右室流入道或流出道等其他區(qū)域。 起搏器埋在囊袋內(nèi)，其上緣應(yīng)在皮膚切口之下 2cm左右，避免高于切口或與切口平行，不讓會(huì)影響切口愈合。 7~8天根據(jù)愈合情況拆線。 4 盡量使用雙極電刀系統(tǒng) 5 準(zhǔn)備好臨時(shí)起搏和除顫設(shè)備 心臟起搏器術(shù)后的 健康宣教 4 四、體外