【正文】 NY心功能 III、 IV級 ?左心室明顯擴(kuò)大 (LVD?65mm) ?LVEF? ?完全性束支傳導(dǎo)阻滯 ?藥物療效不滿意 雙室起搏前后 QRS 寬窄變化 Stimulation On Stimulation Off Lead III 起搏功能打開 起搏功能關(guān)閉 起搏方式選擇 選擇起搏方式時應(yīng)考慮的因素 ? 心房狀態(tài) ? 房室結(jié)狀態(tài) ? 竇房結(jié)變時性反應(yīng) ? 左心功能狀態(tài) 選擇最佳起搏方式 ?根據(jù)上述原則，各種癥狀性心動過緩可選用如下的最佳起搏方式： ?竇房結(jié)功能正常的 完全性 房室 阻滯 或高度及二度 II型阻滯者，可選用單極 VDD或 DDD起搏器。 反復(fù)性暈厥 ,無確切的頸動脈刺激事件 ,高敏感性心臟抑制反應(yīng)心室停搏時間 3s者 ,要考慮植入永久性起搏器。 (3) 場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生。 ? Ⅲ 類 (1) 頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反射，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。 (2) 明顯的有癥狀的神經(jīng) 2心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩。 中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會植入性器械工作組頸動脈竇超敏和神經(jīng)心源性暈厥永久性起搏治療的適應(yīng)證 ? Ⅰ 類 反復(fù)發(fā)作的頸動脈竇刺激導(dǎo)致的暈厥，或在未用任何可能抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物的前提下，輕微按壓頸動脈竇即可導(dǎo)致超過 3 s 的心室停搏者。 ? 先天性心臟病手術(shù)后一過性三度房室阻滯并恢復(fù)到竇律合并雙分支阻滯 ,兒童無癥狀的先天性房室阻滯或青少年有可接受的心室率窄 QRS波群心功能正常的三度房室阻滯 ,先天性心臟病雙室修復(fù)后心率 40次 /min或心室停搏時間 3s的無癥狀竇緩者不建議植入永久性起搏器 (Ⅱ b類推薦 )。指南特別指出 ,對嬰兒先天性三度房室阻滯心室率 55次 /min或先天性心臟病三度房室阻滯心室率 70次 /min者 ,應(yīng)植入永久性起搏器。其起搏器植入適應(yīng)證同竇房結(jié)功能異常和房室阻滯。 (2)慢快綜合征 。 ? (4) 青少年無癥狀的竇性心動過緩，心率 40次 / min ，或最長間歇 3 s。 ? (2) 無癥狀的手術(shù)后室內(nèi)雙分支阻滯，伴或不伴一度房室阻滯。 ? (4) 神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的任何程度 (包括一度 ) 的房室阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導(dǎo)阻滯隨時會加重。 ? (2) 先天性三度房室阻滯嬰兒和青少年患者，其心率可接受，窄 QRS 波，心功能正常。 ? (5) 先天性心臟病患者，血流動力學(xué)由于心動過緩和房室不同步受損。 ? (3) 長 QT 綜合征合并 2∶1 二度房室阻滯或三度房室阻滯。 ? Ⅱa 類 ? (1) 慢快綜合征，需長期藥物治療 (地高辛除外 ) 。 ? (5) 嬰兒先天性三度房室阻滯，心室率 50～ 55 次 / min ，或合并先天性心臟病，心室率 70 次 /min 。 ? (3) 手術(shù)后二至三度房室阻滯持續(xù) 7～ 14 d ，預(yù)計不能恢復(fù)。 中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會植入性器械工作組針對兒童、青少年和先天性心臟病患者心臟起搏治療的適應(yīng)證 ? Ⅰ 類 ? (1) 二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動過緩、心功能不良或低心排出量。 ? Ⅲ 類 (1) 分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯。 (3) 電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯。 ? Ⅱ a 類 (1) 雖未證實暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其它原因 ( 尤其是室性心動過速 ) 引起的暈厥。 (2) 雙分支或三分支阻滯伴二度 Ⅱ 型房室阻滯。 ? 無癥狀的一度房室阻滯 ,在 His束上或不知阻滯部位的二度 I型房室阻滯 ,可自己恢復(fù)且不會再發(fā)生的房室阻滯 ,不需植入永久性起搏器。逸搏心律 40次 /min、無癥狀也無心臟擴(kuò)大的永久性三度房室阻滯 ,His束及以下的無癥狀二度房室阻滯 ,伴有起搏器綜合征表現(xiàn)或血流動力學(xué)異常的一度或二度房室阻滯 ,窄 QRS波群的無癥狀的二度 Ⅱ 型房室阻滯 ,推薦植入永久性起搏器。任何阻滯部位的伴有癥狀的心動過緩的二度房室阻滯 ,無癥狀的三度房室阻滯平均心室率 40次 /min或 40次 /min伴有心臟增大 (或左室功能異常 )或阻滯在房室結(jié)以下推薦植入永久性起搏器。 ? (5)心臟外科手術(shù)后 ,無恢復(fù)的希望。 ? (3)伴有無癥狀的心房顫動和心動過緩時 ,至少有一次心臟停搏時間 ≥5s。 ? (1)出現(xiàn)有癥狀 (包括心力衰竭 )的心動過緩或房室阻滯導(dǎo)致的室性心律失?；蚺R床治療必須用藥導(dǎo)致有癥狀時。 (3) 預(yù)期可以恢復(fù)且不再復(fù)發(fā)的房室阻滯。 ? Ⅲ 類 (1) 無癥狀的一度房室阻滯。 中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會植入性器械工作組成人獲得性AVB永久性起搏治療的適應(yīng)證 ? Ⅱ b 類 (1)合并有左心室功能不良或充血性心力衰竭癥狀的顯著一度房室阻滯 (PR 間期 300 ms) ，縮短 AV間期可能降低左心房充盈壓而改善心力衰竭癥狀者。 (3) 無癥狀性二度 Ⅰ 型房室阻滯，因其它情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平。 (2) 無癥狀的二度 Ⅱ 型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄 QRS 波。 (2) 任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動過緩。 《 2022年 ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南解讀 》 趙志宏 郭繼鴻 《 心血管病學(xué)進(jìn)展 》 2022年 29卷第 4期 中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會植入性器械工作組成人獲得性AVB永久性起搏治療的適應(yīng)證 ? Ⅰ 類 (1) 任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者。無癥狀者不應(yīng)植入起搏器。在清醒時心率 40次 /min,有相關(guān)心動過緩的相關(guān)癥狀下 ,建議植入永久起搏器 。 ? 3）變時功能不良分類 ? （ 1）變時性不全：①運(yùn)動早期變時功能不全型；②運(yùn)動后期變時功能不全型；③運(yùn)動停止后心率速降型。 ? 2）變時性功能不全的發(fā)病率 ? 不同作者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)不同，發(fā)病率不同。 ? 4． 竇房結(jié)變時性功能不良而伴癥狀者 ? 1）變時性功能不良的定義 ? 竇房結(jié)的變時性功能是指隨機(jī)體代謝的變化，竇性心率能相應(yīng)變化的功能，這是植物神經(jīng)對竇房結(jié)變時調(diào)節(jié)的結(jié)果。 ? 還應(yīng)當(dāng)注意心動過緩的一些等位癥狀，即與疲勞、頭暈等癥狀意義相當(dāng)?shù)陌Y狀，或曰都與心動過緩密切相關(guān)的癥狀：例如腔隙性腦梗、心房顫動等。 ? 但是對長期心動過緩伴有的慢性癥狀，包括患者易疲勞，腦機(jī)能減退（失眠、記憶力減退、頭暈、耳鳴等），容易倍誤為衰老或神經(jīng)衰弱。過去，乃至目前在中國的很多醫(yī)生的概念中，當(dāng)有這些不可抗拒的藥物副作用時，應(yīng)當(dāng)停服 阻滯劑這類藥物，而指南已明確指出是起搏器 Ⅰ 類指征。 ? 1． 嚴(yán)重心動過緩的心率標(biāo)準(zhǔn) ? 應(yīng)當(dāng)了解， 2022年指南中的心動過緩的心率標(biāo)準(zhǔn)為 40bpm，而 1998年指南中的心率標(biāo)準(zhǔn)為 35bpm,說明適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)放寬。 ? (3) 非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動過緩。 ? Ⅲ 類 ? (1) 無癥狀的患者，包括長期應(yīng)用藥物所致的竇性心動過緩 (心率 40 次 / min) 。 ? (2) 不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良。 ? (2) 因竇房結(jié)變時性不良而引起癥狀者。 ? IIb類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點尚不能充分說明有用和有效。 ? II類 :某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點。提高感知靈敏度實際是將靈敏度數(shù)值下調(diào)，例如原來靈敏度為，調(diào)整為 ，感知靈敏度提高了，感知功能可恢復(fù)正常 適應(yīng)癥 起搏治療的適應(yīng)癥 ?緩慢性心律失常 ?預(yù)防房顫、預(yù)防和治療長 QT間期綜合征的惡性室性心律失常 ?輔助治療肥厚梗阻型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、頑固性心力衰竭 ?神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 緩慢性心律失常起搏治療的適應(yīng)癥 ； 分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度 Ⅱ 房室傳導(dǎo)阻滯，有癥狀者；雖無癥狀，但在觀察過程中 HV間期＞ 100ms者； AVB，心室率經(jīng)常＜ 50次 /分，有明確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心室率＜40次 /分； 雖無癥狀，但有＞ 3秒的 RR間隔； ，心率或 RR間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效（但血管反應(yīng)所致的血壓降低，起搏器不能防治）； /或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣剩瑧?yīng)植入起搏器。感知功能不良是一個十分嚴(yán)重的情況，?？梢鸶偁幮孕呐K起搏，引發(fā)快速性室性或房性心律失常，嚴(yán)重時可以致命。一般感知安全度在 200300%以上。自身心電活動幅度的實際值與起搏器感知靈敏度的比值稱為 感知安全度 。感知靈敏度可以調(diào)整和程控。 ?四腔起搏器 ?雙心房 +雙心室（治療心力衰竭伴陣發(fā)性心房顫動） AAI型起搏器 ＶＶＩ型起搏器 雙腔起搏器 三腔起搏器治療心力衰竭 感知靈敏度和感知安全度 ? 感知靈敏度 是指感知器能夠感知自身心電活動的最低幅度，常以毫伏（ mV）為單位。臨床目前應(yīng)用的起搏器 99%以上都是單腔或雙腔起搏器。其中自身心房 P波被感知，經(jīng)DDD起搏器傳