【正文】 內。 ? 顱腔狹?。喊枷菪燥B骨骨折。 ? 大的靜脈竇栓塞。 ? 通氣障礙：高碳酸血癥導致腦血管擴張 → 充血性腦腫脹。 ? 去腦強直所致全身肌張力增高。 ? 外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。 2022/6/1 139 顱腦損傷的病理生理 顱內壓增高 ? 腦外傷后遲發(fā)性顱內壓增高（傷后 3~10天）可由以下因素所致： ? 外傷后遲發(fā)性顱內血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。 ? 腦血管痙攣。 ? 嚴重的成人呼吸窘迫綜合征（ ARDS）所致的通氣功能障礙。 ? 遲發(fā)性腦水腫：多見于兒童患者。 ? 低鈉血癥。 2022/6/1 140 院前急救 ，需遵循以下原則： 確保氣道通暢，防止缺氧窒息。 重點了解病情，系統(tǒng)而簡要地認真檢查全身情況。 開放靜脈通道，實施早期液體復蘇，維持血容量 制止活動性出血與初步的傷口保護性包扎。 對脊柱（尤其是頸胸段）或四肢骨折病人必須臨時固定制動并小心搬運。 腦疝患者立即靜推 20%甘露醇 250500ml后迅速轉送。 快速安全轉運至有關上級醫(yī)療機構。 對于呼吸循環(huán)驟停者，則按照心腦肺復蘇術 CPCR步驟進行。 2022/6/1 141 重點、簡明詢問病史，重點體格檢查和必要輔助檢查，盡快作出正確診斷。 初步止血、包扎傷口。 對于昏迷、腦疝的危重患者快速作出下列處理： 1 保持呼吸道通暢，必要氣管插管。 2 建立輸液通道，快速輸入脫水劑。 3 護送患者作 CT檢查。 4 通知神經外科及相關科室會診，并作好術前準備。 顱腦損傷患者的急診室處理 2022/6/1 142 （一） 病情觀察 ：意識（清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷），瞳孔（兩側對比、大小、形狀及對光反射），神經受損征（偏癱、失語、抽搐），生命征（呼吸、脈搏、血壓）。 （二）特殊檢查：動態(tài) CT檢查，顱內壓監(jiān)測，腦誘發(fā)電位。 2022/6/1 143 （三）腦損傷的分級 按照傷情輕重分級： 輕型：單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，傷后昏迷在 20分鐘以內。 中型：輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓，傷后昏迷 20分鐘－ 6小時。 重型：廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫，傷后昏迷 6小時以上。 2022/6/1 144 按照格拉斯哥昏迷記分法 GCS分級 將意識障礙 6小時以上。 輕型 13－ 15分 中型 8－ 12分 重型 3－ 7分 無論哪一種分級，均必須與臨床觀察及 CT檢查等相聯(lián)系，以便動態(tài)觀察。 2022/6/1 145 格拉斯哥昏迷記分法 GCS 睜眼 (E) 計分 語言表現(xiàn) (V) 計分 運動反應 (M) 計分 自動睜眼 4 回答正確 5 能按吩咐運動 6 呼喚睜眼 3 回答有誤 4 對疼痛能定位 5 疼痛睜眼 2 用詞錯亂 3 能夠躲避疼痛 4 不能睜眼 1 僅能發(fā)音 2 刺激時上肢屈曲 3 不能言語 1 刺激時四肢過伸 2 對刺激無反應 1 2022/6/1 146 （四）急診處理要求： 嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化，必要時復查頭部 CT。 輕型：留察 24小時。 中型：意識清楚留察 48～ 72小時，有意識障礙者住院。 重型：住院重癥監(jiān)護，有手術指征盡早手術。 2022/6/1 147 （五）昏迷病人的護理治療： 呼吸道通暢：吸痰、氣管插管或切開。 頭位與體位：頭高位 15176。 —30176。 營養(yǎng)。 尿潴留。 促蘇醒：早期腦水腫和顱高壓的治療，神經營養(yǎng)藥或高壓氧治療。 2022/6/1 148 （六）腦水腫的治療 ：脫水劑的應用。 。 。 ：氧氣療法、亞低溫、巴比妥療法等。 2022/6/1 149 爭分奪秒作好術前準備手術：保持呼吸道通暢，維持靜脈通道，脫水劑（腦疝），剃頭，備血，留置導尿，術前用藥，術前談話簽字。 復合性損傷：按對生命的威脅輕重決定 手術先后。 （七）手術治療： 2022/6/1 150 閉合性腦損傷： 顱內血腫的手術指征 30ml（顳部血腫 20ml），幕下血腫 10ml。 1cm，基底池、環(huán)池明顯受壓。 270mmH2O，并進行性升高。 2022/6/1 151 重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術指征 孔放大的腦疝表現(xiàn)。 ，腦室明顯受壓。 、激素等保守治療過程中病情惡化者。 2022/6/1 152 手術方式： ①開顱血腫清除術 ② 去骨瓣減壓術 ③鉆孔探查術 ④腦室引流術 ⑤鉆孔引流術 2022/6/1 153 硬膜外血腫清除術 2022/6/1 154 急性硬膜外血腫手術 CT掃描 2022/6/1 155 腦內血腫手術 2022/6/1 156 不同部位腦內多發(fā)性血腫手術 CT掃描 2022/6/1 157 腦室引流術 2022/6/1 158 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術 2022/6/1 159 慢性硬膜下血腫術 CT掃描 2022/6/1 160 開放性顱腦損傷： 原則上須盡早清創(chuàng)手術，清除血腫、異物、碎骨片。修補開放的硬腦膜，使之成為閉合性顱腦損傷，清創(chuàng)爭取在 6小時內進行；在應用抗菌素的前提下， 72小時內可行清創(chuàng)縫合。 2022/6/1 161 重型開放性顱腦損傷 建筑工地民工，男， 24歲，被吊機的大鐵鉤砸傷前額后頭部流血并昏迷一小時送入本院。 查體：意識模糊， GCS評分 7分：運動 4，語言 2，睜眼1。前額約 25cm傷口，延至雙側耳前，可見額頂骨骨折，出血明顯。眼球幾乎完全游離，但雙側瞳孔，光反射靈敏，眼球肌肉存在，失去附著點。四肢活動可。余檢查 ()。 頭顱 CT及三維重建見雙額挫裂傷，雙側半球略腫脹，額、部分顳頂骨受損，眶上壁和外側壁缺損。 立即配血，行開顱清創(chuàng)術。 2022/6/1 162 2022/6/1 163 2022/6/1 164 2022/6/1 165 2022/6/1 166 2022/6/1 167 手術比較成功的，咬除骨碎片，雙額去骨瓣減壓，矢狀竇沒有大的破損，腦實質也沒有很大的破壞，術后主要是抗感染治療。 討論： 該病人存活是必然的，該病人被鐵鉤撞擊后，額、部分顳頂骨受損，正好起到了減壓的效果，與雙額去骨瓣減壓的術式相近； 患者的右側眼球是完全游離的，因為已經失去了周圍骨骼的支撐和保護，眼球固定待病情穩(wěn)定三月后行鈦網修補術； 術后腦脊液漏的治療，長時間腦脊液漏亦將出現(xiàn)顱內感染。 2022/6/1 168 火器傷清創(chuàng)術 2022/6/1 169 男 36歲 額面部開放性顱腦損傷 2022/6/1 170 急診頭顱 CT掃描 （ 腦組織和骨窗 ） 2022/6/1 171 全麻下行手術清創(chuàng)術 2022/6/1 172 手術中取出金屬異物 2022/6/1 173 開放性顱腦損傷清創(chuàng)術后 2022/6/1 174 術后恢復情況 2022/6/1 175 （八）對癥與并發(fā)癥處理： ⑴高熱：物理降溫。 ⑵躁動：查清原因，適當鎮(zhèn)靜。 ⑶蛛網膜下腔出血：腰穿放腦脊液。 ⑷外傷性癲癇：苯妥英鈉、安定、硫噴妥鈉等。 ⑸消化道出血：洛賽克、雷尼替丁等。 ⑹尿崩：垂體后葉素、尿崩停等。 ⑺急性神經源性肺水腫：氣管切開，人工呼吸機輔助呼吸。 2022/6/1 176 課后思考題 顱腦損傷的觀察項目。 急性硬膜外血腫典型的臨床表現(xiàn)。 顱腦損傷的手術指征。 顱腦損傷的非手術治療措施。