【正文】 治療 手術(shù)鉆孔引流。 與急性硬腦膜下血腫不同之處在于損傷較輕或出血較慢，因此癥狀相對(duì)較輕， 出現(xiàn)也較晚。 2022/6/1 109 硬腦膜下血腫 (subdural hematoma,SDH) 急性硬膜下血腫由于蛛網(wǎng)膜無張力，與硬腦膜連接薄弱，故與硬膜外血腫比較血腫范圍廣， 呈新月形。腦挫裂傷重者 應(yīng)去除骨瓣作減壓。 急性硬腦膜下血腫 亞急性硬腦膜下血腫 慢性硬腦膜下血腫 2022/6/1 107 2022/6/1 108 （一）急性硬腦膜下血腫（ Acute subdural hematoma) 臨床表現(xiàn)： 血腫繼發(fā)于腦挫裂傷的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為腦挫裂傷和進(jìn)行性腦受壓與腦疝的表現(xiàn)。 硬腦膜外血腫量少，可保守治療，但要密切觀察病情變化。 慢性硬膜外血腫：密度不均勻，可為稍高密度、等密度、混雜密度，血腫內(nèi)緣包膜可強(qiáng)化。 2022/6/1 101 硬腦膜外血腫的診斷 典型的臨床表現(xiàn)； 頭部 X線平片：直接損傷部位多數(shù)能顯示骨折線； 頭部 CT檢查：首選，能顯示骨折線和硬腦膜外血腫（雙凸鏡形或梭形密度增高），能迅速明確診斷。兩次昏迷之間的時(shí)間稱為 中間清醒期 或 意識(shí)好轉(zhuǎn)期 ，其短者為 2～ 3小時(shí)或更短，大多為 6～ 12小時(shí)或稍長(zhǎng)， 24小時(shí)或更長(zhǎng)者則少見。 頭部損傷后多有中間清醒期或中間好轉(zhuǎn)期，部分為遲發(fā)性昏迷。 血腫增大出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 絕大多數(shù)是急性型。 2022/6/1 93 顱內(nèi)血腫分類 2022/6/1 94 硬腦膜外血腫 (Extradural hematomas) 形成機(jī)理 多發(fā)生在頭部直接損傷部位 →顱骨骨折或顱骨變形 → 血管破 裂（血液來源 — 硬腦膜血管、顱骨板障靜脈、導(dǎo)靜脈。 2022/6/1 92 三、顱內(nèi)血腫（ Intracranial hematoma) 分類 根據(jù)血腫部位： 硬腦膜外血腫；硬腦膜下血腫；腦內(nèi)血腫；腦室內(nèi)出血與血腫。累及延髓時(shí)，出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂。 臨床表現(xiàn)：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，程度深，時(shí)間長(zhǎng)，原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。 吸收快， 23天 CT即可陰性，一般為一周左右。 蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦室系統(tǒng)出血 互通。 2022/6/1 84 對(duì)沖傷 2022/6/1 85 蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血來源 ：軟腦膜和皮層血管的破裂出血或腦內(nèi)血腫的破入。 2022/6/1 83 腦挫裂傷 腦挫裂傷 ：腦挫傷表現(xiàn)為腦內(nèi)散在出血灶，靜脈瘀血、腦水腫和腦腫脹；如伴有腦組織、腦膜或血管撕裂則為腦裂傷。 顱內(nèi)壓增高與腦疝。 局灶癥狀與體征。受傷后立即出現(xiàn)，超過 30分鐘。 晚期：重者有外傷性腦萎縮。 腦挫傷和腦裂傷常同時(shí)發(fā)生，統(tǒng)稱為腦挫裂傷。 2022/6/1 79 （三）腦挫裂傷 (Cerebral contusion and laceration) 病理 腦挫傷：腦組織點(diǎn)狀出血、靜脈瘀血、組織水 腫，軟腦膜尚完整。部分腦腫脹患者因腦血管系統(tǒng)自身調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，血管擴(kuò)張，腦組織血流量增加，腦血容積增加，腦組織密度可正常甚至于輕度增高，僅表現(xiàn)腦溝、池狹小甚至消失，腦室系統(tǒng)變小。 CT、 MRI掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶。 2022/6/1 71 CT掃描未見異常 2022/6/1 72 2022/6/1 73 （二）彌散性軸索損傷 （ Diffuse axonal injury， DAI） 慣性力使腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。SPECT可以顯示局部腦血流減少，呈現(xiàn)放射性稀疏改變。 臨床表現(xiàn)：頭部外傷史；傷后立即短暫意識(shí)障礙 (30分鐘以內(nèi) )；清醒后常有逆行性健忘（ Retrograde amnesia）、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。 2022/6/1 70 （一）腦震蕩 (Brain concussion) 頭部外傷引起短暫的腦功能障礙，肉眼未見神經(jīng)病理改變。占腦損傷 8%，重型腦損傷 4050%。 分為：腦震蕩、彌散性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷。 不同部位和方式的頭部外傷，均易在額極、顳極及其底面發(fā)生慣性力的腦損傷。 由接觸力造成的腦損傷其范圍較為固定和局限，可無早期昏迷表現(xiàn)；而由慣性力引起的腦損傷則甚為分散和廣泛，常有早期昏迷表現(xiàn)。 2022/6/1 62 閉合性腦損傷機(jī)制 造成閉合性腦損傷的兩種作用力： 接觸力： 物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折和顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。 開放性骨折碎骨片易導(dǎo)致感染，全部清除，有硬腦膜破裂者予以修補(bǔ)。 非功能區(qū)腦組織深度超過 1cm，可考慮擇期手術(shù)。 2022/6/1 51 凹陷骨折的發(fā)生機(jī)制 2022/6/1 52 2022/6/1 53 凹陷性骨折碎片深度的測(cè)量 2022/6/1 54 凹陷性骨折的治療 觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷與顱神經(jīng)損傷， 手術(shù)治療指征： 合并腦損傷者，大面積骨折片陷入顱腔導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。 ：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。 2022/6/1 50 二、凹陷性骨折 (Depressed fractures ) 顱骨全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷 ,稱為凹陷骨折。 (3) 腦脊液漏持續(xù) 1個(gè)月以上，宜手術(shù)修補(bǔ)。 2022/6/1 48 顱前窩骨折 CT三維重建 2022/6/1 49 顱底骨折治療 (1) 顱底骨折本身無需特殊處理，注意觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷、顱神經(jīng)損傷以及腦脊液漏，應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制顱內(nèi)感染。 (2) 30％～ 50％的顱底骨折能在 X線檢查中顯示出骨折線。 枕骨大孔或巖尖后緣的骨折，可合并后組顱神經(jīng) （第 Ⅸ ～ Ⅻ 顱對(duì)神經(jīng)）損傷。 頸內(nèi)動(dòng)脈如在破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處破裂，則可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。 不同部位的骨折可累及第 Ⅱ － Ⅷ 顱神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 2022/6/1 39 顱前窩 骨折的表現(xiàn) 2022/6/1 40 2022/6/1 41 2022/6/1 42 顱中窩骨折 (Fracture of middle fossa) 蝶骨受累，可有鼻腔流血、腦脊液鼻漏或氣顱。 ② 鼻腔流血并伴有腦脊液鼻漏。 臨床表現(xiàn) :表現(xiàn)為相應(yīng)部位的軟組織損傷；相應(yīng)部位的腦脊液漏；相應(yīng)部位的顱神經(jīng)損傷。 2022/6/1 33 2022/6/1 34 2022/6/1 35 2022/6/1 36 顱底骨折 顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為 顱后窩 顱中窩 顱前窩 2022/6/1 37 顱底骨折 (