【正文】 PUMC Hospital 2022/5/26 123 CPR 時間 ? 最好的閉式 CPR可產(chǎn)生 2030%正常 CO（ 030%） ? 維持腦細胞存活至少正常 CBF 的 20% – 低于 20%CBF時 ATP耗竭 – 細胞內(nèi) Ca上升 – 磷酸脂酶活化：磷脂分解、細胞解體、游離脂肪酸、花生四烯酸產(chǎn)物 ... – 溶酶體酶釋放、氧游離基釋放 ... – 細胞外興奮性介質(zhì) （ glutamate 、 aspartate、 興奮 AA等）增多 – 細胞內(nèi) K外流，細胞外 Ca內(nèi)流 PUMC Hospital 2022/5/26 124 ACLS Advanced Cardiac Life Support ? 評估反應(yīng) ? 啟動院內(nèi) EMS ? 氣管插管、機械通氣、高氧 ? 非同步直流電除顫 ? 經(jīng)皮起博 ? 監(jiān)測： EKG、 BP、SpO ET CO2 ? iv通路、 腎上腺素 PUMC Hospital 2022/5/26 125 ROSC后全身支持 ? D O2≈ Hb SaO2 CO ≥500 ml/min/m2 ? 內(nèi)環(huán)境 : BV、電解質(zhì)、酸堿 滲透壓、第三間隙 ? 肝功能與營養(yǎng) CDI ? 臨床 – UO 330L/d – 尿比重 – 低滲尿 200 – 高鈉 150 ? 跟 ? 加壓素敏感 – 去氨 14ug/次 Q12 – Vasopressin iu/hr PUMC Hospital 2022/5/26 126 對策 ? 提高血壓沖洗 – 1 – 5‘ MAP 130 mm Hg – 將毒素從腦循環(huán)中沖洗出來 – 為便于腦靜脈引流，床取頭高位， 并維持頭在中位 – 動物試驗有效 ? 過度通氣降 ICP – 但 4小時后過度通氣降 ICP的效果降低 – 迄今沒有證據(jù)支持過度通氣提高存活 ? 適當高氧 100 mm Hg，早期高壓氧艙，但高氧是否增加再灌注的氧游離基？目前不清楚 ? Ca離子拮抗 劑 – 動物試驗有效 – 臨床不確定 – 在自主循環(huán)恢復后使用 尼莫地平(nimodipine 10ug/kg后1ug/kg/h*2h后加倍再 2hr – MgSO4 iv. 100mg/kg Verapemil PUMC Hospital 2022/5/26 127 對策 (續(xù) ) ? 止動、鎮(zhèn)靜 – 昏迷病人對外界刺激的腦反應(yīng)是高代謝、低效率 – 限制所有可能提高 ICP 的操作 ,并仔細進行 如氣管內(nèi)吸痰 – 綜合使用鎮(zhèn)靜、肌松、麻醉藥物效果好，有必要 – 硫賁妥鈉 30mg/kg iv 無差異但仍可用 ? 預(yù)防驚厥 – 腦復蘇病人都可能驚厥 (半陰影區(qū) ” penumbra” ) – 驚厥使腦組織氧耗提高 34倍 – 苯妥英鈉 Phenytoin 首選 1520mg/kg at 4050mg/min PUMC Hospital 2022/5/26 128 對策 (續(xù) ) ? 低溫 – 心跳停止前有效 – 自主循環(huán)恢復后中低溫 (34oC) 在實驗室中有效 (體溫再低會有心血管副效應(yīng) ) – 自主循環(huán)恢復后頭 兩側(cè)放置冰袋可能有效 – 至少防止高體溫 ? 控制血糖 – 低血糖 50 mg/dl 不好 – 高血糖加重神經(jīng)元損傷，加重低灌注，影響 ATP恢復 – 高糖小血流不如無血流 ? 血液稀釋 – 血容量正常 +Hct 2025% 促進腦灌注 – 低分子肝素抗凝 – 小劑量融栓藥 – 預(yù)防微血管內(nèi)成栓 – 尚未證實，但可試試 PUMC Hospital 2022/5/26 129 還能做些什么 ? ? 脫水 – Mannitol ? 增加腦血流，清除自由基 ? 330 mOsm/kg ? 反跳 46 h,125ml,Q46 – 限水 +速尿 ? 平衡臟器灌注 ? BV正常下限 ? 激素 – 穩(wěn)定血管內(nèi)皮細胞膜，預(yù)防腦細胞腫脹，改善腦水腫 – 地塞米松 1mg/kg, Q6, 2d – 爭議，無資料證明最終改善 ? 抑制腦代謝 – 依托咪脂 Etomidate :全麻誘導藥，無心血管毒性 – 硫賁妥鈉 – 可使用，但尚無臨床實驗報告 PUMC Hospital 2022/5/26 130 治療小結(jié) 盡早CPR 盡早ACLS event ROSC 止動、鎮(zhèn)靜 激素、肝素、血液稀釋 甘露醇、低溫、Ca拮抗 提高MAP 130 BV正上限 充分恢復自主循環(huán) 23hr 穩(wěn)定循環(huán)\氧輸送\微循環(huán) 停止過度通氣、過度氧 降低BP、BV正常低限 1224hr MODS 存活 腦復蘇全在早期 10小時后無意義 目前問題 1）復蘇率低 2）早期腦復蘇意識差 想到已經(jīng)晚了 PUMC Hospital 2022/5/26 131 進展的是醫(yī)師的認識和態(tài)度 ? 腦復蘇較其它臟器的復蘇更難，更重要 – T50最短，最主要失敗原因 – 優(yōu)先原則：激素、低溫、鎮(zhèn)靜、過度通氣 – 無害應(yīng)用原則 – 綜合應(yīng)用原則 ? 大血管循環(huán)與微循環(huán)間關(guān)系 – 矯枉過正原則：初期高動力態(tài) PUMC Hospital 2022/5/26 132 治療展望 ? 抗氧化藥物、 Ca離子佶抗劑、鎮(zhèn)靜藥、無基質(zhì)血紅蛋白等合用 ? ? 毒性介質(zhì)清除劑： N甲基 D天門冬酸 (NMDA) 及其他（ Lazaroids 21aminosteroid superoxide and lipid hydroperoxide） ? 鐵蟄合劑 ? 免疫治療 ? 白細胞置換 ? ATP 替代物 ? 阿片受體佶抗劑 ? 注意腦卒中研究中的進展可能可移植到腦復蘇 ? 強調(diào)綜合、沒有特效 PUMC Hospital 2022/5/26 133 不斷提高 ? 永不放棄 – 在用盡各種辦法前，不說沒救 – 用盡各種辦法后，研究 ? 對猝死后腦復蘇，還有一些對策 – 只要不帶來新傷害，各種治療就該試 ? 有效治療是綜合的，包括多種藥物、物理措施等，提高腦灌注、降低腦代謝 PUMC Hospital 2022/5/26 134 腦功能臨床判斷 ? GCS 睜眼 自發(fā)睜眼 4 對聲音睜眼 3 對疼痛睜眼 2 全不睜眼 1 語言 成句準確 5 成句不準確 4 單字能懂 3 含混不清 2 不說 1 肢體運動 聽從命令 6 對痛反應(yīng) 5 疼痛收縮 4 去大腦屈曲 3 去大腦伸展 2 全無運動 1 ? 五分法 1)清醒 2)嗜睡，但喊得醒 3)不清醒，但對輕刺激有反應(yīng) 4)不清醒，僅對強刺激有反應(yīng) 5)無意識，無反應(yīng)，無反射 PUMC Hospital 2022/5/26 135 腦死亡 ? 排除可逆昏迷 ? 臨床 4條 – GCS≤5 – 腦干反射消失：對光反射、角膜反射、咳嗽反射、前庭反射和阿托品實驗 5項全部（ ） – 無自主呼吸（呼吸機維持，呼吸停止試驗 +） – 觀察 12小時以上無變化（成人） ? 確診試驗？ EEG、經(jīng)顱 DOPPLER、體感誘發(fā)電位（ SEP），至少一項 +？ ≥3人判斷 PUMC Hospital 2022/5/26 136 腦灌注壓（ CPP）與 CBF ? CBF與 CPP相關(guān) ? 自動調(diào)節(jié) ? 自動調(diào)節(jié)崩潰 ? CPP=MAPICP MAP CBF ml/100g 50 135 mmHg 50 PUMC Hospital 2022/5/26 137 腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象 ?意識好轉(zhuǎn) ?肌張力增加 ?自主呼吸恢復 ?吞咽動作出現(xiàn) PUMC Hospital 2022/5/26 138 長程生命支持 PUMC Hospital 2022/5/26 139 長程生命支持 ? 維持循環(huán)功能 繼續(xù)予以心電監(jiān)護，及時處理各種突發(fā)情況。根據(jù)病人情況，選用強心、抗心律失常及血管活性藥物，適當輸血補液，對血液動力學不穩(wěn)定的心動過緩病人，應(yīng)使用臨時心臟起搏器，盡最大努力確保循環(huán)功能的相對穩(wěn)定。以維持心、腎、腦等重要器官的血液灌注。 PUMC Hospital 2022/5/26 140 長程生命支持 ? 維持呼吸功能 監(jiān)測動脈血氣變化情況，根據(jù)血氣分析結(jié)果，調(diào)整有效通氣指標及吸氧濃度，以保證組織的供氣。對疑有吸入性肺炎、氣胸、肺水腫或 ARDS的應(yīng)進行 X光檢查并采取相應(yīng)治療措施。 PUMC Hospital 2022/5/26 141 長程生命支持 ? 維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡 心肺復蘇成功后繼續(xù)監(jiān)測體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡變化情況，糾正可能出現(xiàn)的水、電解質(zhì)失衡及酸堿失衡。 PUMC Hospital 2022/5/26 142 長程生命支持 ? 監(jiān)測腎功能 監(jiān)測尿量及腎功能變化，指導補液以預(yù)防因心肺停止繼發(fā)急性腎小管壞死，根據(jù)腎功能需要調(diào)整相關(guān)藥物的劑量。 PUMC Hospital 2022/5/26 143 長程生命支持 ? 監(jiān)測顱壓 為保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復，應(yīng)隨時監(jiān)測顱壓變化，使其保持在(15mmHg)以下，必要時可靜脈滴甘露醇，速尿以降低顱壓。機械通氣時可通過調(diào)節(jié)通氣，使 PCO2保持在 (2025mmHg)，可予防顱內(nèi)壓升高。必要時可給予一定的皮質(zhì)激素，通過穩(wěn)定細胞膜防止腦水腫及促進水腫的吸收。 PUMC Hospital 2022/5/26 144 長程生命支持 ? 胃腸系統(tǒng) 病情允許時應(yīng)盡早恢復胃腸營養(yǎng)，必要時插管予以鼻飼。在不能進食時應(yīng)通過胃腸外營養(yǎng) (TPN)保證病人的營養(yǎng)。 PUMC Hospital 2022/5/26 145 終止復蘇指標 ? 復蘇成功，轉(zhuǎn)入下一階段治療。 ? 復蘇失敗，其參考指標如下： – 心臟死亡 經(jīng) 30分鐘 BLS和 ALSCPR搶救，心臟毫無電活動，可考慮停止復蘇術(shù)。 – 腦死亡 目前尚無明確的 “ 腦死亡 ” 診斷標準，故需慎重執(zhí)行，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。 即使腦死亡明確，能否放棄搶救，在我國出于倫理學方面的原因，也應(yīng)征求病人家屬的意見方可執(zhí)行。 PUMC Hospital 2022/5/26 146 影響預(yù)后的因素 年齡 健康狀況 性格 血糖水平 體溫 血球壓積 再 灌注壓 血氣情況 血漿滲透壓 血液成分分布 麻醉劑和各種藥物 腦外合并癥 PUMC Hospital 2022/5/26 147 今后發(fā)展方向 ? 挖掘臨床潛力 ? 判斷預(yù)后的測量方法 ? 體內(nèi)自動除顫轉(zhuǎn)復儀 ? 體外自動除顫轉(zhuǎn)復儀 ? 體外起搏器 ? 腦功能生物學指標的建立 PUMC Hospital 2022/5/26 148 結(jié)論 心肺復蘇的研究仍處于起步階段，很多工作尚待完成。 PUMC Hospital 謝 謝 THANK YO