【正文】 肥大、高鈣血癥、精神異常等。肺癌 診斷 檢查診斷X光檢測痰液細(xì)胞學(xué)檢查：連續(xù)收集三天清晨第一口痰具有診斷價值，可由其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。 胸部X光：通常腫瘤大于一公分便可在X光片上發(fā)現(xiàn)。 CT：可確定腫瘤的部位、大小，腫瘤與周圍組織的關(guān)系，腫大淋巴結(jié)及是否有轉(zhuǎn)移，是肺癌診斷與分期的重要依據(jù)。 支氣管鏡：在肺癌的診斷方面非常重要。 B超或CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢：準(zhǔn)確性高達(dá)96％。 肺功能、心臟檢查：主要用于可以接受手術(shù)的患者，此方法可用來評估患者是否能承受開胸手術(shù)。 肝、脾、骨腦等部位的掃描檢查：可檢查病人是否有轉(zhuǎn)移。 開胸探查術(shù)或胸腔鏡手術(shù)也有助于診斷。 生化指標(biāo)腫瘤標(biāo)記物是腫瘤細(xì)胞分泌的一些特有的化學(xué)類物質(zhì)。在人體正常時不存在，只有當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時才會出現(xiàn)。癌胚抗原（CEA）正常參考值：血清＜5ug／L。糖鏈抗原50（CA50）：正常參考值：血清＜24U／ml。鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）正常參考值：血清＜5ug／L。癌抗原125（CA125）正常參考值：血清＜35U／ml。癌抗原15－3（CA15－3）正常參考值：血清＜28U／ml。β2微球蛋白（β2M）正常參考值：血清＜24mg／L，尿＜160ug／L。肺癌 治療方法 外科治療對肺癌的治療目前大多主張最大限度地切除肺癌和最大限度地保留肺功能，更多的主張是肺葉切除及手術(shù)治療與多種方法綜合治療相互結(jié)合。A）常用的肺切除方式有：1）全肺切除；2）肺葉切除；3）袖形肺葉切除術(shù)4）肺段切除；5）瘤塊切除。B）規(guī)范性肺葉切除。C）冷凍外科治療。放射治療1）小細(xì)胞肺癌（SCLC）的放療常配合化療應(yīng)用；2）非小細(xì)胞（NSCLC）肺癌的放療有術(shù)前放療，術(shù)后放療，根治性放療及腔近距離后裝放療和間質(zhì)放療。放療并發(fā)癥主要有：食管損傷，肺損傷，心臟傷害及脊髓炎等。附錄三 重 癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(munity acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括: ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰。 伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音。④WBC 10 109 / L 或 4 109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4 項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5 項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。 重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): ①意識障礙。 ②呼吸頻率30次/min ③PaO260mmHg, 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 300, 需行機(jī)械通氣治療。 ④血壓90/60mmHg。⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累, 或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。 ⑥少尿: 尿量20mL/h, 或80mL/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。HAP 中晚發(fā)性發(fā)病( 入院5d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(ATS) 2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) ①需要機(jī)械通氣。 ②入院48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大≥50%。 ③少尿( 每日400mL) 或非慢性腎衰患者血清肌酐177μmol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): ①呼吸頻率30 次/min。②PaO2/FiO2250 ③病變累及雙肺或多肺葉。④收縮壓＜12kPa( 90mmHg) 。 ⑤舒張壓8kPa( 60mmHg) , 符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)或2 條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎。2007年ATS 和美國感染病學(xué)會( IDSA) 制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：① 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 ② 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率30 次/min。 ② 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 250, ③ 多肺葉受累,④意識障礙 ⑤ 尿毒癥（BUN20 mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4109 /L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100109 /L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAP相近。2005 年ATS 和美國感染病學(xué)會( IDSA) 制訂了《成人HAP, VAP, HCAP 處理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范圍: 在90d 內(nèi)因急性感染曾住院≥2d。 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)。 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療。 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】 重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等， 【治療】判斷病情對治療極為重要。判斷病情的輕重有不同的方法，比較簡便有效的是CURB65評分。由意識障礙（confusion）、尿素氮升高（BUN ＞20 mg/dL)、呼吸頻率加快（respiratory rate＞30 breaths/min）、低血壓 （blood pressure ＜90/60 mmHg),和年齡大于 65 歲5條組成，每條評1分。評分為0分，1分，%, %, %。當(dāng)評分為3分，4分，%, 40%, 57%。臨床符合重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，也提示病情重，需在ICU病房監(jiān)護(hù)下治療。一些研究表明，在住院后24~48小時才轉(zhuǎn)到ICU的CAP病人死亡率和致殘率高于那些直接收住ICU的CAP病人。相反地，不能從ICU治療中直接獲益的病人被收入ICU，資源也?？杀徊贿m當(dāng)占用。判斷CAP的嚴(yán)重程度，確定那些病人需要入住ICU仍舊是一個問題。但強(qiáng)調(diào)應(yīng)動態(tài)評估病情：急性肺炎是病情發(fā)展變化較快的疾病，特別是起病的初期和應(yīng)用抗生素治療后。應(yīng)分別在入院時 、入院前24小時內(nèi)、在疾病過程中（24小時后）對病情進(jìn)行評估。重癥肺炎的死亡率居高不下，有人認(rèn)為對重癥肺炎重視程度應(yīng)等同于心肌梗死、腦卒中。重癥肺炎的治療包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營養(yǎng)支持、加強(qiáng)痰液引流、以及免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。重癥肺炎易出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭，有效的抗生素初始治療是治療的核心，可預(yù)防出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭。 1717