【正文】 感染性休克患者個案護理 ——應用從頭到腳的評估模式姓 名：工作單位：聯(lián)系方式：Email: 實習單位：導 師： 內(nèi)容前言..................................................................................................3病例..................................................................................................3發(fā)病及其處理..................................................................................5從頭到腳的評估方式......................................................................6本個案應用從頭到腳評估方式進行評估......................................7為病人進行體格檢查并診斷出其問題..........................................7建立護理計劃（目標、措施、評價）..........................................9評價在ICU中實施從頭到腳評估法的優(yōu)缺點................................11總結(jié)...................................................................................................12參考資料..........................................................................................131附錄附錄一 感染性休克的發(fā)病過程及治療..............................................14附錄二 肺癌..........................................................................................19附錄三 重癥肺炎..................................................................................24一、前言19世紀中葉，意識到評估的重要性。20世紀70年代，美國Engel提出“生理心理社會醫(yī)學模式”，護理評估的內(nèi)容發(fā)展為對病人身體、心理、社會的全面評估，即健康評估。健康評估作為護理程序的首要環(huán)節(jié)，既是執(zhí)行護理程序的基礎，又貫穿于整個護理過程中，是保證高質(zhì)量護理的先決條件。評估階段為實施高質(zhì)量的個體化護理提供了堅實的基礎，需要有標準、完整的評估來推進人類反應的診斷與治療。從頭到腳評估法是重癥監(jiān)護病房(ICU)護士常用的一種標準評估方法,指護士縱向從病人頭部開始向腳部進行身體各部位的全面評估，確保一名護士，能全面有邏輯的徹底的評估患者，以更好地為病人實施整體護理。護理評估的有效實踐對促進護士整體素質(zhì)的提高有積極的影響。感染性休克：是急危重癥和慢性病惡化導致死亡最常見的病理過程之一。據(jù)報道美國（包括成人和小兒）住院病人中休克發(fā)生率為2%，病死率為20%～50%，在以下的個案護理中，我將應用頭到腳評估法對感染性休克的病人進行全面的評估。將對病人疾病及此評估法的基本概念進行解釋，評估病人的刺激及行為，應用護理程序、提出護理診斷、制定護理目標、選擇和實施護理措施、評價實施護理措施的效果，在最后，將對選擇此評估法的積極面及消極面進行討論。二、病例摘要病史患者羅XX，男，64歲9月16 日 因“肺癌化療后6天，伴腹瀉、血小板低下3天”于入住我院呼吸科，入院診斷：①左肺非小細胞癌非特殊型；②急性胃腸炎；③血小板低下；④心律失常；⑤腦梗塞； ⑥前列腺增生9月24日 轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)管，心電圖顯示：房撲，心率次/分，10月14日 因血氧低轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入診斷：：①重癥肺炎；②感染性休克；③左肺非小細胞癌非特殊型；④心律失常：房撲；⑤腦梗塞； ⑥前列腺增生⑦左腎囊腫轉(zhuǎn)入時，患者神志清，T ℃；R 24 次/分；P155 次/分；BP：96/46mmHg（多巴胺10ug/）。 SpO2 80%。呈突眼征，雙側(cè)球結(jié)膜水腫，經(jīng)口氣管插管下吸氧，雙肺呼吸音粗，可聞及中量粗濕羅音及中小水泡音。心律不齊。治療：給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，給予PICCO進行血流動力學監(jiān)測，留置右腔閉式引流管引出血性胸腔積液，給予抗炎、營養(yǎng)、增強抵抗力，抗心律失常、強心、血管活性藥物等治療。既往史 ： 膀胱結(jié)石手術史，前列腺增生史，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史個人史 ：吸煙史30多年，每天10支婚育史 ：已婚，配偶健康狀況良好，現(xiàn)有1子1女。輔助檢查：血常規(guī)項目1015101610171018白細胞中性粒細胞紅細胞Hb71726671血小板1591205654血氣分析項目1015101610171018FiO2100758060PHPaCO2PaO2SB氧合指數(shù)6585117腎功能項目1015101610171018BUN39Cr10891153④ 影像學檢查10月16（左邊）結(jié)果：兩肺多發(fā)滲出病變較前減少，右胸腔積液較前減少10月17（右邊）結(jié)果：兩肺多發(fā)滲出病變較前稍增多，右胸腔積液較前稍增多三、發(fā)病機制及其處理感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克，膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。實質(zhì)是病原微生物侵入機體導致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應綜合征(SIRS)。當嚴重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。發(fā)病機理：炎癥反應和多器官功能障礙學說 ┌ ─ ─ 致病因素 ――→ 應激激素分泌 ︳ ↓ ↓ ︳ 組織缺血缺氧 ←――血管收縮 炎癥細胞 ↓ ←――兒茶酚胺刺激、內(nèi)啡肽抑制 ︳ 腎上腺能受體敏感性下降 ︳ ↓ ︳ 內(nèi)臟血管重新開放(再灌注) ︳ ↓ └ →炎癥介質(zhì)(TNF、血小板活化因子)產(chǎn)生、黏附分子合成 ↓ ↘ SIRS 瀑布效應→微循環(huán)障礙、休克→MODS診斷標準有明確的感染灶；有全身炎癥反應存在；收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎值下降40mmHg，經(jīng)液體復蘇后1小時不能恢復或需血管活性藥物維持；伴有器官組織的低灌注；血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。治療感染的集束化治療（sepsis bundle） （1）6h內(nèi)達到復蘇目標： ①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg； ②平均動脈壓65mmHg； ③尿量；④ScvO2或SvO270%。 確診嚴重感染后立即開始并在6小時內(nèi)必須完成的治療措施： ⑴血清乳酸水平測定； ⑵抗生素使