【正文】 心尖搏動(dòng)向左移位，一側(cè)胸腔積液或氣胸，心尖搏動(dòng)移向健側(cè)，一側(cè)肺不張或胸膜粘連時(shí)，心尖搏動(dòng)移向患側(cè)，大量腹水或腹腔巨大腫瘤時(shí)，心尖搏動(dòng)向上移位。2） 心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱和范圍變化：3） 心前區(qū)異常搏動(dòng)：右心室肥大可見胸骨左緣第3——4肋間心尖搏動(dòng)；劍突下搏動(dòng)見于肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，或腹主動(dòng)脈瘤。（二） 觸診 心前區(qū)搏動(dòng)：抬舉性搏動(dòng) 震顫： 心包摩擦感：心包炎癥。（三） 叩診 心臟叩診的方法 正常心濁音界右肋間左2322323334456579濁音界改變的臨床意義：（1）心臟因素：1） 左心室增大：見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全，靴形心。2） 右心室增大：見于肺心病3） 雙心室增大：見于擴(kuò)張性心臟病，全心功能不全。4） 左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大：梨形，常見于二尖瓣狹窄。5） 心包積液（2）心外因素：（四）聽診： 心臟瓣膜聽診區(qū)：二尖瓣聽診區(qū)，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)，主動(dòng)脈聽診區(qū)，三尖瓣聽診區(qū)。 聽診內(nèi)容包括：（1） 心率：60100（2） 心律：1） 期前收縮：心音提前出現(xiàn)，其后有一個(gè)較長(zhǎng)的間歇期；提前出現(xiàn)的那次心跳第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱。2） 心房顫動(dòng)：心室律完全不規(guī)則；第一心音強(qiáng)弱不等；室率大于脈率（3） 正常心音：第一心音；第二心音；第三心音；第四心音第一心音第二心音音調(diào)較低較高強(qiáng)度較響較低性質(zhì)較鈍較清脆所占時(shí)間較長(zhǎng) 較短與心尖搏動(dòng)的關(guān)系同時(shí)出現(xiàn)之后出現(xiàn)聽診部位心尖部最清楚心底部最清楚（4） 心音改變：1） 心音強(qiáng)度改變：第一心音改變：增強(qiáng)見于高熱、甲亢；減弱見于二尖瓣關(guān)閉不全；強(qiáng)弱不等見于心房顫動(dòng)第二心音：增強(qiáng)見于二尖瓣狹窄關(guān)閉不全，減弱見于主動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等第一、 二心音同時(shí)改變：增強(qiáng)見于勞動(dòng)、貧血、情緒波動(dòng)等；減弱見于心肌炎、心肌病等。2） 心音性質(zhì)改變：胎心率3） 心音分裂：生理分裂、病理分裂（5） 額外心音：舒張?jiān)缙诒捡R律（6） 心臟雜音：1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制：2） 雜音聽診要點(diǎn)：最響部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)、與體位運(yùn)動(dòng)的關(guān)系3） 雜音的臨床評(píng)估：[血管評(píng)估]（一）視診：肝頸靜脈回流征 毛細(xì)血管搏動(dòng)征（二）觸診： 脈搏（1）脈率增快或減慢（2）脈率不整（3）強(qiáng)弱改變（4）波形異常（三）聽診 動(dòng)脈雜音：（1）甲亢（2）動(dòng)脈的局部狹窄（3）動(dòng)靜脈瘺 射槍音（四）血壓的測(cè)量：[循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征]（一）二尖瓣狹窄視：二尖瓣狹窄面容觸：心尖部可聞及舒張期震顫叩：中度以上為梨形聽：心尖區(qū)隆隆樣雜音，第一心音亢進(jìn)和開瓣音，肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。（二）二尖瓣關(guān)閉不全視：心尖搏動(dòng)向左下移位 觸：心尖搏動(dòng)呈抬舉樣叩：心濁音界向左下擴(kuò)大，后期可向兩側(cè)擴(kuò)大聽：心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，P2亢進(jìn)（三）主動(dòng)脈瓣狹窄視：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置正?；蛞葡蜃笙?觸：心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，主動(dòng)脈區(qū)可觸及收縮期震顫。叩：心濁音界向左下擴(kuò)大。聽：胸骨右緣第2肋間粗糙、響亮、噴射樣收縮期雜音。（四）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全視：心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍較大。 觸：心尖搏動(dòng)呈抬舉樣叩：心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰部凹陷呈靴形。聽：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音。學(xué)科健康評(píng)估課題身體評(píng)估課堂類型理論教學(xué)方法講授教具教學(xué)目的掌握腹部檢查的幾種常用方法及常見疾病。掌握腹部的常見評(píng)估的方法。熟悉消化系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征。復(fù)習(xí)提問1 .肝局限性壓痛見于 ，音調(diào)增強(qiáng) ，音調(diào)增強(qiáng) ，音調(diào)增強(qiáng) ，音調(diào)增強(qiáng) ： ，用哪種方法最適宜 (雙合診法) ，深吸氣可肋下12cm ，表面凹凸不平 (murphy39。s sign)陽性見于 ，觸診腫大肝脾時(shí)宜采用 第五節(jié) 腹部檢查[腹部標(biāo)志及分區(qū)]常用的體表標(biāo)志如：肋弓下緣、劍突、腹正中線、臍、腹直肌外側(cè)緣、髂嵴、髂前上棘、腹股溝、脊肋角。用兩條水平線和兩條垂直線，將腹部分為九區(qū)。上水平線為左右第10肋下緣的連線；下水平線為左右兩則髂前上棘的連線。兩條垂直線是通過髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所作的垂直線。這四條線相交將腹部分成九區(qū)。即右上、右中及右下腹部；上腹、中腹及下腹部；左上、左中及左下腹部。[視診]腹部視診主要內(nèi)容有：①腹部外形；②呼吸運(yùn)動(dòng)；③腹壁靜脈曲張；④胃腸型及蠕動(dòng)波；⑤腹壁皮膚；⑥腹部搏動(dòng)。（1）腹部膨?。嚎煞秩剐院途窒扌詢煞N?！尝購浡匀古蚵。和庑慰沙是蛐位蛑P(guān)狀腹可見于：①由腸梗阻或中毒性腸麻痹所致的胃腸脹氣、氣腹及巨大的卵巢腫多呈球形膨隆，其特點(diǎn)是臍部隆起，不隨體位改變而改變腹部形狀。②由肝硬變、心功能不全、縮窄性心包炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌及腎病綜合征引起的腹腔積液呈蛙狀腹。其特點(diǎn)是腹呈扁平狀，并向兩側(cè)隆起，隨體位改變而改變腹部形狀。②局限性腹部膨?。河疑细古蚵∫娪诟闻K瘤，肝膿腫及巨大肝囊腫，而左上腹部見于巨脾，上腹部膨隆見于幽門梗阻、胰腺囊腫?；紓?cè)腰部膨隆見于巨大腎上腺瘤或多囊腎等。（2）腹部凹陷：全腹性凹陷見于極度消瘦，嚴(yán)重脫水或早期胃腸穿孔所致彌漫性腹膜炎均呈舟狀腹。局限性凹陷見于腹部外傷或手術(shù)后的瘢痕。正常腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)而上下起伏，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性則以胸式呼吸為主。當(dāng)有腹膜炎時(shí)，膈肌麻痹，大量腹水或劇烈腹痛等，均可使腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失。正常情況下腹壁靜脈看不清楚，只有老年人皮膚白而松馳的消瘦者，可看到為數(shù)不多、無曲張的靜脈。若腹壁靜脈明顯曲張，提示有門靜脈高壓或腔靜脈受阻已形成側(cè)枝循環(huán)。據(jù)腹壁靜脈曲張分布及血流方向有助于鑒別診斷。（1） 門靜脈高壓時(shí)，引起腹壁靜脈曲張以臍為中心幾四周放射稱海蛇頭。其血流方向以臍靜脈經(jīng)脈孔，再經(jīng)腹壁淺靜脈。臍以上向上流，流入上腔靜脈；臍以下向下流，經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈。（2） 上、下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張的靜脈分布在腹壁及胸壁兩側(cè)。若上腔靜脈阻塞時(shí)，（臍上）腹部?jī)蓜t血流方向是自上而下，有明顯靜脈曲張。[觸診]（1）腹壁緊張度：正常人腹壁柔軟，但在長(zhǎng)期咳嗽或從事體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)員，腹部肌肉則較緊張。在病理情況下，如急性、慢性腹膜炎時(shí)，即發(fā)生腹肌緊張，腹壁肌緊張可發(fā)全腹性和局部性。板狀腹見于因急性胃腸道穿孔或臟器破裂引起的急性彌漫腹膜炎；揉面感見于結(jié)核性腹膜炎或癌性腹膜炎。（3） 壓痛及反跳痛：　　用手按壓有病變的腹部引起疼痛稱壓痛。腹部有壓痛是腹腔內(nèi)還是腹壁疾病所致需要鑒別。其方法讓病人將腿伸直把頭抬起，若此時(shí)壓痛加重，則病變?cè)诟贡?，反之病變中腹腔?nèi)。腹腔臟器的炎癥，多為局限而深在壓痛，如闌尾炎、膽囊炎、心絞痛可有反射性上腹痛，但無壓痛。　　檢查壓痛時(shí)，如突然將手抬起病人腹痛加劇稱反跳痛，提示炎癥已累及腹膜，如急性化膿性闌尾炎可引起右下腹局限性腹膜炎。（3）腹部腫物：腹部觸及腫物要鑒別此腫物是實(shí)質(zhì)性還是空腔臟器，是炎癥性還是非炎癥性，是良性還是惡性。因此，觸診腫物時(shí)要注意下列事項(xiàng)?！　慕馄饰恢每紤]何種臟器?！　∮|及腫物要測(cè)量或估計(jì)其體積大小，有利于動(dòng)態(tài)觀察，如肝臟在短時(shí)間內(nèi)突然腫大，提示肝癌或肝膿腫；如腫物大小變異不定，甚至消失，提示是痙攣充氣的腸管所至?！　∧[物若為實(shí)質(zhì)性的，其質(zhì)地柔軟或堅(jiān)硬，見于炎癥或腫瘤；腫物若為囊性，多見于卵巢囊腫、多囊肝、胰腺囊腫等?！　⊙仔阅[物壓痛明顯，如右下腹部有明顯壓痛，多為闌尾炎、肝腫大有明顯壓痛，見于肝炎，肝膿腫等。　　如腫物隨著呼吸上下移動(dòng)，多為肝、脾、腎、膽囊等。如腫物能自動(dòng)移動(dòng)或用手推動(dòng)，可能為胃、腸或腸系膜。凡腹膜腔后腫瘤及局部炎性腫物，一般移動(dòng)度很小?！∪缭诟骨荒苡|到膨脹性搏動(dòng)，提示主動(dòng)脈瘤的可能，但在腹主動(dòng)脈附近腫物，可多為傳導(dǎo)性搏動(dòng)。兩者應(yīng)加以監(jiān)別。前者向四周擴(kuò)散，后者向一個(gè)方向傳導(dǎo)?！　∮|到的腫塊要確定和鄰近臟器，皮膚與腹壁關(guān)系。若該包塊與腹壁有粘連，該處皮膚和皮下組織用手不能捏起；若該包塊與腹內(nèi)臟器組織無粘連。該局部皮膚與包塊能單獨(dú)捏起。腹膜前的腫塊一般較易觸及，可推動(dòng)；而腹膜后腫物，由于部位深，一般不易觸及也不能推動(dòng)。若腫塊與鄰近臟器組織粘連，不易推動(dòng)，壓痛明顯，考慮以炎癥性可能性大；若腫塊巨大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不平，邊緣模糊，則懷疑為惡性腫物。（4）腹腔器官的觸診：正常人腹部可觸到器官有：肝右葉及肝左葉下緣，右腎下極，腹主動(dòng)脈，第5腰椎椎體、骶骨岬、盲腸、乙狀結(jié)腸、充盈的膀胱、妊娠子宮。不可能觸到的器官有：胃、小腸、闌尾、胰腺、脾、大部分結(jié)腸?！　∮脝问只螂p手觸診方法。觸到肝臟時(shí)，應(yīng)注意大小、質(zhì)地、表面與邊緣、壓痛及動(dòng)態(tài)變化?！　∑⑴K明顯腫大而位置表淺，用淺部觸診法就可查到。如輕度脾腫大而位置較深，則雙手觸診法，未觸到時(shí)，可采用右側(cè)臥位檢查。也可采用單手觸仍法。臨床上脾腫大分為輕度、中度及重度三種。輕度：當(dāng)深呼吸時(shí)，脾臟在肋緣下不超過3cm。中度：脾腫大3cm至臍水平線。重度：脾腫大在臍水平線以下。中等以上脾腫大，在其右緣?？捎|到切跡。脾臟觸診時(shí)要注意脾臟大小、硬度、質(zhì)地、表面與邊緣，有無壓痛等情況。正常的脾臟不能觸到。當(dāng)內(nèi)臟下垂及左側(cè)胸腔積液或積氣時(shí)可使脾臟下移。除此以外觸到脾臟則為病理現(xiàn)象，如：傷寒、敗血癥及急性傳染病，引起輕度脾腫大，質(zhì)軟，邊緣薄而稍鈍。肝硬變、瘧疾、血吸蟲閏上起中度脾大，質(zhì)較硬，邊緣厚而圓鈍。脾腫瘤上起高度腫大，如淋巴瘤的脾表面有結(jié)節(jié)；慢性粒細(xì)胞白血病脾表面光滑。脾周圍炎或脾梗塞時(shí)，因脾包膜有病變又累及臟層腹膜，因此在脾臟表面可觸及磨擦感，而又有明顯壓痛?！　】捎脝问钟|診，其方法與肝臟觸診法相同。四、叩診　　主要確定肝上界及肝下界。（1）肝上界叩診法：自右鎖骨中線和二肋間開始，沿肋間順序向下叩診，由清間變濁音，此處為肝臟被肺遮蓋的界線，稱肝相對(duì)濁音界，是肝臟真正下界；再往下叩由濁音變實(shí)音，此處為肝臟未被肺遮蓋的界線，稱絕對(duì)濁音界。正常人肝下界恰在右肋緣下，臨床上多以觸診定界。一般叩診的下界與觸診基本相等。正常人肝臟上界在右鎖骨中線第五肋間，肝下界位于右委肋下緣，兩者之間距離約為9～11cm；右肩胛線上肝上界為第10肋間。矮胖體型者肝上界可高一個(gè)肋間而瘦長(zhǎng)體型者則可低一個(gè)肋間。（2）病理情況：肝濁音界上移，見于肺纖維化、肺不張、腹水及腹部巨大腫物；肝濁音界下移見于肺氣腫、右側(cè)胸腔積液；肝濁音界消失而代之鼓音，因氣體進(jìn)入膈下所致，主要見于胃腸穿孔或人工氣腹。當(dāng)腸管高度脹氣時(shí)腸管可伸入肝臟與橫膈之間，此時(shí)平臥位叩診肝濁音界消失，若左側(cè)臥位沿腋中線進(jìn)行叩診，能叩出肝濁音界，就不是氣腹而是腸管高度脹氣，反之則為氣腹。肝濁音區(qū)縮小，見于急性及亞急性肝壞死、肝硬化；肝濁音區(qū)增大，見于肝炎，肝膿腫及肝癌等。　　檢查時(shí)讓病人采取仰臥位或右側(cè)臥位，沿左側(cè)腋中線自上而下進(jìn)行輕叩診。正常脾臟濁音區(qū)在左臟中線第9～11肋間，其寬度為4～7cm，前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)縮小或消失，見于肺氣腫、左側(cè)胸腔積液、胃腸漲氣，脾腫大時(shí)則濁音區(qū)擴(kuò)大?！　∵翟\時(shí)讓病人取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放在腎區(qū)（肋脊角），其右手握拳輕輕向左手背進(jìn)行叩擊。正常腎臟無叩擊痛，出現(xiàn)叩擊痛，提示腎臟有病變，如腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎結(jié)石及腎周圍炎等。五、聽診腹部聽診的主要內(nèi)容有：腸鳴間；振水音；心血管音；磨擦音。當(dāng)腸蠕動(dòng)進(jìn)，腸內(nèi)氣體和液體