【正文】 分 C16次/分 D20次/分 E。心臟的叩診和聽診。，熟悉呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征；熟悉循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征。②眼球運動（7）瞳孔：①正常瞳孔的大小 ②瞳孔對光反射 ③調節(jié)與集合反射（8）視力：（9）眼底檢查 耳（1）外耳、乳突： （2）聽力鼻：（1）鼻外形： （2）鼻翼扇動 （3）鼻呼吸通暢性 （4）鼻腔分泌物 （5）鼻出血 （6）鼻竇口：（1）口唇 （2）口腔黏膜 （3）牙齦及牙齒 （4）舌（5）口咽：扁桃體的腫大的分度：未超過咽腭弓者為一度；超出咽腭弓者為二度；達到或是超出咽后壁中線者為三度。（6）眼球：①眼球突出與下陷：雙側眼球突出見于甲狀腺功能亢進；單側眼球突出見于局部炎癥或是框內占位性病變。（2）眼瞼：①眼瞼水腫 ②眼瞼閉合障礙 ③眼瞼下垂（3）結膜：結膜充血見于結膜炎；出血見于亞急性感染性心內膜炎；蒼白見于貧血；顆粒與濾泡見于沙眼。二、選擇題：腦積水的頭顱改變是：（D）A水顱B尖顱C方顱D巨顱E變形顱頭部出現與頸動脈搏動一致的點頭運動見于（A）A嚴重的主動脈瓣關閉不全B二尖瓣狹窄C二尖瓣關閉不全D震顫麻痹E小腦疾患 皮膚呈櫻紅色見于：（D）A大葉性肺炎B肺結核C猩紅熱D一氧化碳中毒E庫欣綜合癥色素脫失主要是由于體內缺乏（C）A苯丙氨酸B多巴胺C洛氨酸酶D洛氨酸E黑色素全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現明顯的或較深的組織下陷，平復緩慢為（B）A輕度水腫B中度水腫C重度水腫D黏液性水腫E象皮腫傷寒病的特征性表現之一是（B）A丘疹B玫瑰疹C血疹D班丘疹E蕁麻疹蜘蛛痣多分布在（E）A頭部B上肢C腰部D下肢E上腔靜脈分布區(qū)雙側眼瞼閉合障礙見于（A）A甲狀腺功能亢進B面神經麻痹C重癥肌無力D動眼神經麻痹E霍納癥頸靜脈怒張見于（A）A右心衰竭B主動脈瓣關閉不全C高血壓D甲亢E嚴重貧血 氣管向右側移位的是（C）A右側大量胸腔積液B右側氣胸C右側肺不張D右側大葉性肺炎E右側胸膜肥厚粘連[頭部]： 頭發(fā)： 頭皮 頭顱：小顱見于囟門過早閉合，巨顱見于腦積水，方顱見于佝僂病。 扁桃體腫大分為三度：未超過咽腭弓者為一度；超出咽腭弓者為二度；達到或是超出咽后壁中線者為三度。復習提問一、填空題： 瞼結膜有濾泡和顆粒見于沙眼。教學重點和難點扁桃體的檢查方法及腫大的分度。第三章 頭部及其他器官的檢查第四章 頸部檢查學科診斷學課題 頭頸部檢查課堂類型理論教學方法講授教具教學目的掌握眼、耳、鼻的評估；扁桃體的檢查方法和其臨床分度；甲狀腺的檢查方法和分度。（二）評估方法觸及腫大的淋巴結時應注意其大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等，同時尋找引起淋巴結腫大的原發(fā)病灶。程度的不同可分為輕、中、重度[淺表淋巴結的評估]正常淋巴結：質地柔軟、表面光滑、無粘連、無壓痛、不易觸及。見于慢性肝炎、肝硬化。（八）蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分枝性擴張所形成的血管痣。（七）皮膚、黏膜出血：直徑2mm稱為淤點；直徑在35mm為紫癜；直徑在5mm以上為淤斑，片狀出血伴皮膚顯著隆起者為血腫。（六）壓瘡：主要是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持久性的缺血、缺氧、營養(yǎng)不良所致的皮膚損害。斑丘疹：（1）皮膚發(fā)紅的底盤（2）見于風疹、藥物疹、猩紅熱等。特殊：玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，直徑為23mm，多見于胸腹部，是傷寒、副傷寒的表現。（五）皮疹：要注意部位、出現與消失的時間、發(fā)展順序、形態(tài)大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色及有無瘙癢脫屑等。無汗：維生素A缺乏癥、尿毒癥、脫水（三）溫度：全身：發(fā)熱見于發(fā)熱、甲亢等；發(fā)冷見于休克、甲減等局部：皮膚發(fā)熱見于疥腫、丹毒等；肢端發(fā)冷見于雷諾病。第二節(jié) 皮膚、淺表淋巴結評估[皮膚評估]：（一）顏色：與色素量、血液充盈度及皮下脂肪有關。[體位]：個體身體在臥位時所處的狀態(tài)。面具面容：見于震顫性麻痹、腦炎等。[意識狀態(tài)]：[面容與表情]：急性面容： 慢性面容 甲亢面容二尖瓣面容：常見于風濕性二尖瓣狹窄導致。 單純性肥胖主要由于攝食過多或運動過少。 肥胖：體重超過正常體重的百分之二十。[性別]：[年齡]：[生命體征]：體溫（36—37）、脈搏（60—100）、呼吸（16—20）、血壓（90140）[發(fā)育與體型]：兩上肢展開的長度等于身高；胸圍等于身高的一半；坐高等于下肢的長度。常見的異常步態(tài)有蹣跚、醉酒、偏癱、共濟失調、慌張、跨閾、剪刀、間歇性；其中慌張步態(tài)主要見于震顫性麻痹__；共濟失調步態(tài)主要見于脊髓病變_；剪刀步態(tài)見于腦性癱瘓與截癱病人。面具面容主要見于震顫性麻痹_。常見的幾種特殊面容提示什么疾病。掌握皮膚的各種變化常見的疾??；淋巴結的走向；觸診淋巴結時的注意事項。③、嘔吐物：④、呼氣味：蒜味為有機磷中毒；爛蘋果味為糖尿病酮癥酸中毒，氨味為尿毒癥，肝臭味為肝性昏迷。（4） 聽診 直接聽診 間接聽診注意事項：排除干擾（5） 嗅診①、痰液味：血腥者見于大量咯血者。復習提問 聽診時的要求有哪些？正常成人肺部的叩診音為：（ A ）A 清音 B 鼓音 C 過清音 D 實音糖尿病酮癥酸中毒的病人的呼氣為（ B ）A 蒜味 B 爛蘋果味 C 氨味 D 肝臭味 如何對患者進行基本的體格檢查，包含哪些內容？ 體格檢查應按照什么順序進行？ 觸診的手法有幾種？我們手對那些感覺相應的敏感區(qū)分別是哪里？角診的注意事項是什么？基本方法：視、觸、叩、聽、嗅（1）視診 優(yōu)點：簡單適用范圍廣 缺點：容易出現視而不見的現象。教學重點和難點觸診和叩診的檢查手法。掌握常見基本檢查法的注意事項及優(yōu)缺點。既往體健，無藥物過敏史，月經14，30，4——6在一個半月前，家族中沒有類似患者。近1周家人發(fā)現雙眼球突出，視物正常。女性，35歲，工人，因多食、多汗、怕熱1個半月，雙眼球突出1周來診。繼往有高血壓病史10余年，未進行系統(tǒng)治療，繼往無類似病史，無心、腦、肝和腎疾病及糖尿病病史，無藥物過敏史。o) 關心患者的期望：p) 檢查患者的理解程度：q) 承認自身經驗不足：r) 鼓勵患者提問：s) 結束語四、問診示例：女性，65歲，退休工人，因與家人生氣時突然昏迷4小時來診。m) 關切疾病的影響：對患者個人和家庭兩方面。 k) 贊揚與鼓勵：注意同問題類型的關聯(lián)。（舉例）g) 歸納小結：h) 醫(yī)學術語：術語就是外行難以明白的專業(yè)性用語（常見：紫紺、羞明）引證核實：i) 儀表和禮節(jié)：（舉例）。c) 過渡語言：d) 問診進度：避免：連續(xù)提問，連珠炮；難堪的沉默或停頓。復習提問 作為醫(yī)生，初見患者如何開始問診？ 如何創(chuàng)造良好和諧的問診氣氛？ 醫(yī)生應如何有序合理地組織和統(tǒng)領問診過程？當問診困難時，如病人不合作或者病理贅述時，醫(yī)師如何應用問診技巧？ 如何向患者詢問個人史、家族史的隱私問題，有無必要？ 如何創(chuàng)造良好和諧的問診氣氛？個人史的內容是（E ）A、傳染病史 B、預防接種史 C、外傷史 D、手術史 E、吸煙史既往史的內容不包括（ E ）A、傳染病史 B、預防接種史 C、外傷史 D、手術史 E、吸煙史問診一、問診的內容一般項目、主訴、現病史、既往史、意外外傷和事故史、過敏史、預防接種史，系統(tǒng)回顧、個人史、家族史、結束語二、現病史 現病史內容和問診方法（1） 起病情況與患病的時間（2） 主要癥狀特點：部位、性質、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素（3） 病因或誘因（4） 病情發(fā)展及演變（5） 伴隨癥狀：可起鑒別診斷的作用（6） 診治經過（7） 病程中的一般情況（五項：精神、睡眠、飲食、大小便、體重改變）三、問診技巧：a) 組織安排：（舉例）。 現病史主要病情發(fā)展演變和伴隨癥狀以及重要陰性癥狀。了解問診的重要性及在診斷疾病中的重要作用。發(fā)生機制紅細胞破壞過多——超過了肝細胞的攝取能力——血液中非結合性的膽紅素增高肝細胞的破壞過多——肝細胞的攝取、結合和排泄障礙——血中的非結合性的膽紅素的增高經未受損的肝細胞所轉變的結合膽紅素——肝細胞的原因反流入血——血中的結合膽紅素增加膽汁淤積——膽管內的壓力增高——小膽管和毛細膽管破裂——膽汁中的膽紅素反流入血臨床特點皮膚顏色淺檸檬黃色淺黃、深黃、暗黃不等暗黃色、黃綠色、或是黃褐色尿液血紅蛋白尿深淺不一深全身癥狀寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰背四肢痛及貧血乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛及其他的原發(fā)病的表現皮膚瘙癢、心動過緩等實驗室檢查游離膽紅素增高結合膽紅素和游離膽紅素多增高結合性的膽紅素增高尿膽原明顯增加尿膽原中度增加尿膽原降低問 診學科診斷學課題 問 診課堂類型理論教學方法講授教具教學目的掌握問診的內容、方法與技巧。膽色素的肝腸循環(huán)：但部分的尿膽原可經門靜脈重吸收入肝——再轉化為結合性的膽紅素——進入腸道三、三種黃疸的鑒別溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸常見疾病遺傳性紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血等。隱性黃疸是指血中的總膽紅素的濃度升高，臨床上卻未出現黃疸者。按其發(fā)生的原始部位和傳導途徑可分為： 皮膚痛：雙重痛覺 快痛，慢痛皮膚痛時，定位明顯，疼痛的部位就是病變的部位 軀體痛：肌肉缺血 內臟痛：不明顯 牽涉痛：注意部位 假性痛 神經痛三、常見疼痛的病因及發(fā)病機制及臨床表現 頭痛：（1） 腦膜受刺激導致（2） 顱內血管擴張或受牽拉（3） 第五、九、十腦神經導致。通常來說它是一種保護性的反應。 阻塞性黃疸時，血中 結合性膽紅素增加，尿膽原減少或缺乏，尿膽紅素 增加 。幾種常見的疼痛的臨床表現。掌握常見幾種疼痛的臨床表現。黃疸 疼痛學科診斷學課題 黃疸 疼痛課堂類型理論教學方法講授教具教學目的掌握三種常見黃疸的鑒別。三、病因與臨床表現心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫常見疾病右心衰竭各型腎炎多見于肝癌和肝硬化長期熱量攝入不足慢性消耗性疾病發(fā)生機制有效血循環(huán)量不足—腎血流量減少——腎小球濾過率降低——繼發(fā)醛固酮增多——腎小球對水鈉重吸收增多——水鈉潴留——全身水腫靜脈回流受阻毛細血管的血壓增高腎性鈉水潴低蛋白血癥：血漿膠體滲透壓減低，組織液膠體滲透壓增高——有效濾過壓增加—組織液增多肝門靜脈高壓繼發(fā)醛固酮增多肝門淋巴液生成過多 低蛋白血癥 維生素B1缺乏—心肌代謝能力減弱—心率增快——心力衰竭臨床特點首先發(fā)生在下垂部位晨起眼瞼與顏面水腫——全身水腫以腹水為主要表現，踝部水腫——向上，但頭面部及上肢常無水腫從組織疏松處開始，擴展至全身，以低垂部位為主，水腫發(fā)生前有消瘦，體重減輕。(1)球管失衡——腎臟排水、鈉減少——鈉水潴留——水腫(2)組織液的生成過多：有效濾過壓=（毛細血管的血壓+組織液的膠體滲透壓）—（血漿的膠體滲透壓+組織液的靜水壓）毛細血管靜水壓增高：右心衰竭血漿膠體滲透壓降低，通常繼發(fā)于低蛋白血癥。消化性潰瘍、肝硬化、食管胃底靜脈曲張出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出、可呈噴射狀血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑糞無、如咽下可有有，嘔血停止后仍持續(xù)數日出血后痰性狀痰中帶血，常持續(xù)數日無痰 水腫一、 水腫的定義液體在組織間隙中過多的積聚。達到500以上，或是一次咯血量在300以上，或是出現了窒息。24小時在100500為中等量。全身性疾病三、臨床表現少量咯血：表現為痰中帶血。肺部疾?。簷C制：病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，表現為血絲痰或痰中帶小血塊；或侵蝕血管，使其破潰而引起咯血。二、病因與發(fā)生機制支氣管疾病：常見有支氣管擴張癥、支氣管內膜結核。少量表現為糞便隱血實驗陽性。降結腸、乙狀結腸、直腸、肛門病變所致為鮮紅，依附于糞便的表面排便前后有鮮血，提示為肛門或是直腸的病變。小腸疾病 結腸疾病 直腸疾病 肛門疾病 全身性疾病三、臨床表現 便血：部位高，出血量少、停留時間長，小腸病變所致：糞便呈黑色或是柏油樣。四、伴隨癥狀 便血一、概述：便血：是指糞便帶血或自肛門排出鮮紅色或暗紅色血液，一般為下消化道出血。血液學表現：貧血的現象發(fā)熱：出血后24小時多有發(fā)熱，持續(xù)35天。短、少量時表現為：鮮紅色或是混有血凝塊。二、病因食管疾病 胃及十二指腸疾病 肝、膽和胰腺疾病血液及造血系統(tǒng)疾病 其他全身性疾病最常見的是消化性潰瘍引起的出