【導讀】準確配置藥液，避免藥液濃度過高。合治療，詢問病人飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進行治療。脈注射腎上腺素，直至脫離危險期。③給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。喉頭水腫引起窒息時，應(yīng)盡快施行氣管切開。⑥若心跳驟停，則立即進行復蘇搶救。術(shù)操作原則及消毒隔離要求。如有感染者，及時抽血化驗檢查并及時隔。射，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損處部位注射。

　　

【正文】 做藥物敏感試驗。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素靜脈用藥。 （四）心律失常： 因吸痰所致的心律失常幾乎都發(fā)生在低氧血癥基礎(chǔ)上，所有防止低氧血癥的措施均適合防止心律失常。 如發(fā)生心律失常，立即停止吸引，退出吸痰管，并給予吸氧或加大吸氧濃度。 一旦發(fā)生心跳驟停，立即施行準確有效的胸外心臟按壓，開放靜脈通道，同時準備行靜脈、氣管內(nèi)或心內(nèi)注射腎上腺素等復蘇藥物。心電持續(xù)監(jiān)測，準備好電除顫器、心臟起搏器，心搏恢復后予以降溫措施行腦復蘇。留置導尿管，采取保護腎 功能措施，糾正酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。 （五）阻塞性肺不張： 根據(jù)患者年齡、痰液的性質(zhì)選擇型號合適的吸痰管。有氣管插管者選用外徑小于 1/2氣管插管內(nèi)徑的吸痰管。 采用間歇吸引的辦法：將拇指交替按壓和放松吸引導管的控制口，可以減少對氣道的刺激。 每次操作最多吸引 3 次。每次持續(xù)不超過 10～ 15 秒。同時查看負壓壓力，避免壓力過高。吸引管拔出應(yīng)邊旋轉(zhuǎn)邊退出，使分泌物脫離氣管壁，可以減少肺不張和氣道痙攣。 插入吸痰管前監(jiān)測吸痰管是否通暢，吸痰過程中必須注意觀察吸引管是否通暢，防 22 止無效吸引。 加強肺部體療，每 1～ 2 小時協(xié)助患者翻身一次，翻身的同時給予自下而上，自邊緣而中央的叩背體療，使痰液排出。還可以利用超聲霧化吸入法濕化氣道，稀釋痰液。 吸痰前后聽診肺部呼吸音的情況，并密切觀察病人的呼吸頻率、呼吸深度、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果及心率的變化。 肺不張已經(jīng)明確，根據(jù)引起的原因采取必要的措施，如及時行氣管切開，以保證進行充分的氣道濕化和吸痰，囑病人深呼吸以促進肺復張。 阻塞性肺不張常合并感染，需酌情使用抗生素。 （六）氣道痙攣： 為防止氣道痙攣，對氣道高度敏感的病人，可于吸引前用 1%利多卡因少量滴注，也可給予組胺拮抗劑。 氣道痙攣發(fā)作時，應(yīng)暫停氣道吸引。 十四、冷敷法操作并發(fā)癥 并發(fā)癥 ： （ 1） 局部凍傷 （ 2）全身反應(yīng) （ 3） 局部壓瘡 （ 4）化學制冷袋藥液外滲損傷皮膚 預防及護理： (一 )局部凍傷 （ 1）冷敷時間不能太長，每 3~4 小時冷敷一次，每次 20~30 分鐘。注意避免將冰袋、冰塊壓在身下，可 將冰袋吊起，使其底部接觸所敷部位，以減輕壓力?？s短冷敷時間，經(jīng)常更 換冰敷部位。 （ 2）對進行冷敷的患者要經(jīng)常巡視，觀察冷敷局部皮膚情況 ，如有膚色變青、感覺麻木，表示靜脈瘀血 淤積，必須停止冷敷，及時處理，以防組織壞死。 （ 3）刺激、過敏或末梢血管功能有異常（如雷諾氏?。r，應(yīng)禁止，以防組織壞死。 （ 4）冷敷部位一般選擇在頭、頸、腋窩、腹股溝、胸（避開心前區(qū)）、腹或四肢，一般不選擇手、足、 枕后、耳廓、陰囊等處。 （ 5）一旦發(fā)現(xiàn)凍傷，立即停止冷敷，輕者予以保暖，重者按醫(yī)囑對癥處理。 （二）化學制冷袋藥液外滲損傷皮膚 （ 1）使用化學制冷劑前確保制冷袋完好無滲漏，使用過程中要注意觀察，如嗅到氨味立即更換。 （ 2）接觸到化 學制冷劑皮膚潮紅處，用食醋外敷，出現(xiàn)水泡者在水泡基底部用 70%酒精消毒后，無菌注射器抽空水泡，加蓋無菌紗布。 十五、熱敷法操作并發(fā)癥 并發(fā)癥： （ 1）燙傷 （ 2）局部過敏，壞死 預防及處理： 23 （ 1）操作前做好解釋工作，告知注意事項，保證熱療安全。根據(jù)熱敷適應(yīng)癥正確選擇熱敷。 （ 2）根據(jù)不同病人的體質(zhì)狀態(tài)、局部組織對熱的耐受力不同，選擇適宜的溫度，一般在60~70℃，知覺遲鈍的病人及昏迷患者不超過 50℃。應(yīng)用熱水袋時應(yīng) 隔一層毛毯或外包一層厚毛巾，避免熱水袋直接接觸皮膚。 （ 3）熱敷期間經(jīng)常巡視，嚴格執(zhí)行交接班制度，熱療過程中嚴密觀察皮膚及生命體征變化，定時檢查皮膚，如有發(fā)紅。及時處理，避免燙傷的發(fā)生。 （ 4）發(fā)紅者立即停止熱敷，并在局部涂凡士林以保護皮膚，可給予冷敷，有水泡著按淺二度燒傷治療。 （ 5）熱敷所致青霉素局部過敏反應(yīng)一般較輕，如停止熱敷，即可逐漸自行消退。 （ 6）化療藥物外漏于皮下，應(yīng)立即停止輸注，局部冷敷。局部腫脹疼痛明顯者，可行 1%普羅卡因封閉 或 50%硫酸鎂濕敷。若已壞死，可按外科常規(guī)處理。 十六、導尿術(shù)操作并發(fā)癥及預防與處理 一、并發(fā)癥： 尿道黏膜損傷 尿路感染 尿道出血 虛脫 暫時性性功能障礙 尿道假性通道形成 誤入陰道 二、預防及處理： （一）尿道黏膜損傷： 插管前常規(guī)潤滑導尿管，尤其是氣囊處的潤滑，以減少插管時的摩擦力；操作中手法輕柔，插入速度要緩慢，切忌強行插管，不要來回插及反復插管。 對于下尿道不全梗阻的病人，導尿前可先使用已備好的潤滑止痛膠，容易成功插管。 對于前列腺增生的患者，遇 插管有阻力時，將預先吸入注射器的滅菌石蠟油 510ml，有導尿管末端快速注入，插管者用左手將陰莖提起與腹壁成 60176。角，右手稍用力將石蠟油注入，同時借助其潤滑作用將導尿管迅速插入，即可順利通過增生部位。 選擇粗細合適、質(zhì)地軟的導尿管。 插管時延長插入深度，見尿液流出后繼續(xù)前進 5cm 以上，充液后再輕輕拉回至有阻力感處，一般為 23cm，這樣可避免導尿管未進入膀胱，球囊充液膨脹而壓迫，損傷后尿道。 耐心解釋，如患者精神過度緊張，可遵醫(yī)囑插管前肌肉注射安定 10mg、阿托品 ～ 1mg，待患者安靜后再進 行插管。 導尿所致的黏膜損傷，輕者無需處理或經(jīng)止血鎮(zhèn)靜等對癥處理即可痊愈。偶有嚴重損傷者，需要尿路改道、尿道修補術(shù)等手術(shù)治療。 （二）尿路感染： 用物必須嚴格滅菌，插管時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，注意會陰部消毒。 盡量避免留置導尿管，尿失禁者可用吸水會陰墊或尿套。 應(yīng)用硅膠和乳膠材料的導尿管代替過去的橡膠導尿管。 當尿路感染發(fā)生時，必須盡可能拔除導尿管，并根據(jù)病情采用合適抗菌藥物進行治療。 （三）尿道出血： 24 因?qū)蛩碌哪虻莱鲅獛缀醵及l(fā)生在尿素黏膜損傷的基礎(chǔ)上，所有防止尿道黏膜損傷 的措施均適合于防止尿道出血。 凝血機制嚴重障礙的病人，導尿術(shù)前應(yīng)盡量予以糾正。 對有尿道黏膜充血、水腫的患者，盡量選擇口徑較小的導尿管，插管前充分做好尿道潤滑，操作輕柔，盡量避免損傷。 插入導尿管后，放尿不宜過快，第一次放尿不超過 1000ml。 鏡下血尿一般不需特殊處理，如血尿較為嚴重，可適當使用止血藥。 （四）虛脫： 對膀胱高度膨脹且又極度虛弱的病人，第一次放尿不應(yīng)超過 1000ml 發(fā)現(xiàn)病人虛脫，應(yīng)立即取平臥位或頭低腳高體位。 給予溫開水或糖水飲用，并用手指掐壓人中、或針刺合谷 等，都有助于急救病人。 如經(jīng)上述處理無效，應(yīng)及時建立靜脈通道，并立即通知醫(yī)生搶救。 （五）暫時性性功能障礙： 導尿前反復向患者做好解釋工作，使患者清楚導尿本身并不會引起性功能障礙。 熟練掌握導尿技術(shù)，動作輕柔，避免發(fā)生任何其它并發(fā)癥。 一旦發(fā)生性功能障礙，給予心理輔導，如無效，有男性科醫(yī)生給予相應(yīng)治療。 （六）尿道假性通道形成： 插管導尿管時手法要緩慢輕柔，并了解括約肌部位的阻力，當導尿管前端到達此處時，稍稍停頓，者急性插入，必要時可向尿道內(nèi)注入 2%利多卡因。 嚴格掌握間歇的時間，導尿次數(shù)為 4～ 6 小時一次，每日不超過 6 次，避免膀胱過度充盈，每次導尿膀胱容量不得超過 500ml。 已形成假性通道者，必須進行尿道鏡檢查，借沖洗液的壓力找到正常通道，然后向膀胱內(nèi)置入一導絲，在導絲引導下將剪去頭部的氣囊導尿管送入膀胱，保留 2～ 3 周，待假通道愈合后再拔除，以防尿道狹窄。 （七）誤入陰道： 如為找不到尿道外口引起的尿道失敗，則應(yīng)仔細尋找尿道外口。 導尿管誤入陰道，應(yīng)換管重新正確插入。 十七、導尿管留置法操作并發(fā)癥及預防與處理 一、并發(fā)癥： 尿路感染 后尿道損傷 尿潴 留 導尿管拔除困難 尿道狹窄 引流不暢 血尿 膀胱結(jié)石 尿道瘺 過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng) 1恥骨骨髓炎 1梗阻解除后利尿 二、預防及處理： 25 （一）尿路感染： 盡量避免留置導尿管，尿失禁者用吸水會陰墊，陰莖套或?qū)蚬艿?。必需留置時，盡量縮短時間。 嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損失尿道粘膜，保持會陰部清潔。鼓勵病人多飲水，無特殊禁忌時，每天飲水量在 2020ml 以上。 盡量采用硅膠和乳膠材料的導尿管。 采用封閉式導尿回路 ，引流裝置最好是一次性導尿袋，引流裝置低于膀胱位置，防止尿液逆流。 有條件者可采用具有阻止細菌沿導尿管逆行功能的儲尿器。 對需要長期留置導尿管的患者應(yīng)定時夾管、開放，訓練膀胱功能。 留置導尿管中、拔管時、拔管后進行細菌學檢查，必要時采用抗生素局部或全身用藥，但不可濫用抗生素，以免細菌產(chǎn)生耐藥性，引發(fā)更難控制的感染。 （二）后尿道損傷： 導尿管插入見尿后應(yīng)再前送 8— 10cm，注水后牽拉導尿管能外滑 2— 3cm 比較安全。 一旦發(fā)生后尿道損傷，如所采用為不帶氣囊導尿管，應(yīng)盡早重新插入氣囊導尿管， 以便牽拉止血或作為支架防止尿道狹窄。 （三）尿潴留： 長期留置導尿管者，采用個體化放尿的方法：即根據(jù)患者的尿意和（或）膀胱充盈度決定放尿時間。 盡可能早地去除導尿管。 對留置導尿管病人的護理，除觀察尿色、尿量外，還應(yīng)定時檢查患者膀胱區(qū)有無膨脹情況。 去除導尿管后及時做尿分析及培養(yǎng)。 如病人二周后仍有尿潴留，可選用烏拉膽堿、酚芐明等。 經(jīng)上述措施，病人尿潴留仍無法解決者，需導尿或重新留置導尿管。 （四）導尿管拔出困難： 選擇硅膠或乳膠材料導尿管，導尿前認真檢查氣囊的注、排氣情況。 女性病人可經(jīng)陰道固定氣囊，用麻醉套管針頭刺破氣囊，排出導尿管。 氣囊腔堵塞致導尿管不能拔出，可于尿道口處剪斷導尿管。 采用輸尿管導管內(nèi)置導絲經(jīng)氣囊導管插入刺破氣囊將導尿管拔出。 對于極度精神緊張者，要穩(wěn)定患者情緒，適當給予鎮(zhèn)靜劑，使患者盡量放松，或給予阿托品解除平滑肌痙攣后一般均能拔出。 盡量讓患者多飲水，每日 1500— 2500ml；采用硅膠導尿管；每次放尿前要按摩下腹部或讓病人翻身，使沉渣浮起，利于排出。還可使用超滑導尿管，減少尿垢沉積。 （五）尿道狹窄： 長期留置導尿管應(yīng)定期更換 ，每次留置時間不應(yīng)超過 3 周。 選擇導尿管不宜過粗。 做好會陰護理每日 2 次，保持引流通暢。鼓勵患者多飲水，及時傾倒尿液，注意觀察尿液顏色、性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。 已出現(xiàn)尿道狹窄者，行尿道擴張術(shù)。 （六）引流不暢： 留置導尿管期間應(yīng)指導病人活動，無心、腎功能不全者，應(yīng)鼓勵多飲水，成人飲水量每天 1500— 2020ml。 長期留置導尿管者，每天用生理鹽水 +慶大霉素或呋喃西林溶液膀胱沖洗 1 次，每月更 26 換導尿管 1 次。 用導尿管附帶的塑料導絲疏通引流腔，如仍不通暢，則需更換導尿管。 引流袋 放置不宜過低，導尿管不宜牽拉過緊，中間要有緩沖的余地。 導尿管在膀胱內(nèi)“打結(jié)”，可在超聲引導下細針刺破氣囊，套結(jié)自動松解后拔出導尿管。 導尿管折斷者，可經(jīng)尿道鏡用異物鉗完整取出。 有膀胱痙攣者，給口服普魯本辛或顛茄合劑等解痙藥。 （七）血尿： 長期留置導尿管的患者，應(yīng)采取間斷放尿的方法，以減少導尿管對膀胱的刺激。 氣囊內(nèi)注入液體要適量，以 5— 15ml 為宜，防止牽拉變形進入尿道。 引流管應(yīng)留出足以翻身的長度，防止患者翻身時過于牽拉導尿管，致尿道內(nèi)口附近粘膜及肌肉受損傷。 定期更換 導尿管和集尿袋，并行膀胱沖洗及使用抗生素以預防泌尿系感染。 （八）膀胱結(jié)石： 長期留置導尿管應(yīng)定期更換，每次留置時間不超過 3 周，長期臥床者應(yīng)多飲水并定期行膀胱沖洗。 插管前仔細檢查導尿管及氣囊，并注水觀察氣囊容量。 導尿管滑脫時應(yīng)仔細檢查氣囊是否完整，以免異物殘留于膀胱，形成結(jié)石核心。 因留置導尿管而形成的膀胱結(jié)石，多為感染性結(jié)石。 若結(jié)石大于 4cm 者，可行恥骨上膀胱切開取石術(shù)。 （九）尿道瘺： 截癱病人盡早采用間歇導尿以預防尿道壓瘡的發(fā)生。 對于俯臥位者，將氣囊導尿管用膠布固定 于下腹一側(cè)，以避免在尿道恥骨前彎處形成壓瘡。 已形成尿道瘺者，可采用外科手術(shù)修復。 （十）過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)： 選用硅膠氣囊導尿管。 發(fā)生過敏者，馬上拔除導尿管，并換用其它材料導尿管。予以抗過敏的藥物，如撲爾敏等，出現(xiàn)休克者，按過敏性休克搶救。 （十一