【正文】 高危極高危降壓藥的分類及代表藥物的適應癥、不良反應和禁忌癥 利尿藥：常用的氫氯噻嗪和氯噻酮。適用于輕、中度高血壓，袢利尿劑主要用于腎功能不全者；利尿藥的主要不利作用是低血鉀癥和影響血糖、血脂、血尿酸代謝，往往在大劑量時發(fā)生；痛風患者禁用，保鉀利尿劑（螺內酯）可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。 B受體阻滯劑：常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾。適用于各種不同程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差；不良反應有心動過緩，乏力，四肢發(fā)冷；急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病禁用，糖尿病患者慎用，應使用高度選擇性～。 鈣通道阻滯劑：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓。對老年患者有較好療效；主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，尤其是使用短效制劑時；除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌癥，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利等。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應主要是刺激性干咳和血管性水腫。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用，血肌酐超過3mg患者使用需謹慎 血管緊張素II受體阻滯劑：常用的有氯沙坦等。直接與藥物有關的不良反應很少，不引起刺激性干咳。在治療對象和禁忌癥方面與ACEI相同。不僅是ACEI不良反應的替換藥，更是有自身療效特點。三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案除有禁忌癥外必須包含利尿劑高血壓急癥的治療原則 迅速降低血壓 控制性降壓 合理選擇降壓藥（硝普鈉首選） 避免使用的藥物：利血平幾種常見高血壓急癥的處理原則 腦出血：由于應激反應與顱內壓增高，原則上實施血壓監(jiān)控與管理，不實施降壓治療。只有在血壓極度升高情況時，即200/130mmHg，才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，血壓控制目標不能低于160/100mmHg 腦梗死：一般不需要作高血壓急癥處理，數(shù)天內可自行下降且波動較大 急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫草靜脈滴注，也可選擇口服B受體阻滯劑和ACEI治療。血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓100mmHg 急性左心室衰竭：應該選擇能有效減輕心臟前、后負荷又不加重心臟工作的降壓藥，硝普鈉或硝酸甘油是較佳的選擇。需要時還應靜脈注射袢利尿劑冠心病分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但靜息、動態(tài)時或負荷試驗心電圖顯示有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的客觀證據(jù) 心絞痛：有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不足引起 心肌梗死：癥狀嚴重，預后較差 缺血性心肌病：臨表與擴張型心肌病類似 猝死：多為缺血心肌局部發(fā)生生理紊亂，引起嚴重的室性心律失常所致冠脈狀動脈病變 左冠狀動脈前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死 右冠狀動脈閉塞，引起左心室膈面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時），后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結和房室結 左冠狀動脈回旋支閉塞，引起左心室高側壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房梗死，可能累及房室結 左冠狀動脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死心肌梗死的癥狀 疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，誘因多不明顯，程度較重，持續(xù)時間較長，多有伴隨癥狀 全身癥狀：無特異性，有發(fā)熱，心動過速，白細胞增高和紅細胞沉降率增快等 胃腸道癥狀：常伴有頻繁的惡心，嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關 心律失常：以24小時內最多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮 低血壓和休克：有面色蒼白，皮膚濕冷，尿量減少等，主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致 心力衰竭：主要是急性左心衰，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致心肌梗死的心電圖一、 特征性改變： ST段抬高性心肌梗死（均面向壞死區(qū)）：1）ST段抬高呈弓背向上型；2）寬而深的Q波（病理性Q波）；3）T波倒置 非ST段抬高心肌梗死：1）無病理性Q波：，但aVR導聯(lián)（有時還有V1導聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置二、 動態(tài)性改變 ST段抬高性心肌梗死：1）數(shù)小時內，出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波；2）數(shù)小時后，ST段明顯抬高，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時～2日內出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，是為急性期改變。Q波永久存在；3）ST段抬高逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期改變?）T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，是為慢性期改變 非ST段抬高型心肌梗死：若是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，但始終不出現(xiàn)Q波心肌梗死的鑒別診斷及并發(fā)癥鑒別診斷： 心絞痛：心電圖上無變化或暫時型ST段和T波變化 主動脈夾層：較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。呼吸和咳嗽的加重，早期即有心包摩擦音 急性肺動脈栓塞：心電圖顯示I導聯(lián)S波加深，III導聯(lián)Q波顯著T波倒置 急腹癥 急性心包炎并發(fā)癥： 乳頭肌功能失調或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征心肌梗死的治療 監(jiān)護和一般休息：1）休息；2）監(jiān)測（生命體征）；3）吸氧；4）護理；5）建立靜脈通道；6）阿司匹林 解除疼痛：心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛 再灌注心?。?）介入治療；2）溶栓療法；3）緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術 清除心律失常：室性期前收縮或室性心動過速可用胺碘酮或利多卡因；緩慢型心律失?？捎冒⑼衅?控制休克：1）補充血容量；2）應用升壓藥；3）應用血管擴張劑 治療心力衰竭 其他治療：B受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 恢復期的處理 并發(fā)癥的處理 右心室心肌梗死的處理：右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，宜擴張血容量1 非ST段抬高心肌梗死的處理：不宜溶栓，抗凝二尖瓣狹窄患者的肺動脈高壓產生機制 升高的左心房壓的被動后向傳遞 反應性肺動脈高壓 肺血管床的器質性閉塞性改變二尖瓣狹窄的臨表一、 癥狀：呼吸困難：為最常見的早期癥狀。多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難；咯血：1）突然咯大量鮮血，見于嚴重二尖瓣狹窄；2）陣發(fā)性夜間呼吸困難；3）急性肺水腫的咳大量粉紅色泡沫狀痰；4）肺梗死伴咯血；咳嗽：常見?？赡芘c支氣管黏膜瘀血水腫有關；聲音嘶?。狠^少見，壓迫左喉返神經所致二、 體征：重度二尖瓣狹窄有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅 二尖瓣狹窄的心臟體征：1）心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順，活動度好；2）心尖區(qū)有低調的隆隆樣舒張中晚期雜音；3）可觸及舒張期震顫 肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征：1）當肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關閉不全，可聞及舒張早期吹風樣雜音（Graham Steell雜音）；2）右心室擴大伴相對性三尖瓣關閉不全時，在三尖瓣區(qū)聞及全收縮期吹風樣雜音，吸氣時增強二尖瓣狹窄的并發(fā)癥 心房顫動：相對早期常見 急性肺水腫：重度二尖瓣狹窄嚴重并發(fā)癥 血栓栓塞 右心衰竭：晚期并發(fā)癥 感染性心內膜炎：較少見 肺部感染：常見二尖瓣關閉不全的病因 瓣葉：1）風濕性損害最常見；2）二尖瓣脫垂；3）感染性心內膜炎破壞瓣葉；4）先天性心臟病 瓣環(huán)擴大：二尖瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化 腱索：腱索斷裂，腱索過長 乳頭?。喝轭^肌壞死主動脈瓣狹窄的病因 風心病：幾乎無單純的風濕性主動脈瓣狹窄，大多伴有關閉不全和二尖瓣損害 先天性畸形：先天性二葉瓣畸形為最常見的先天性主動脈瓣狹窄的病因。最多見的基礎心臟病為二葉瓣畸形。單葉、四葉主動脈瓣畸形偶有發(fā)生 退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄：常伴有二尖瓣環(huán)鈣化主動脈瓣狹窄的并發(fā)癥 心律失常 心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有征狀者 感染性心內膜炎：不常見 體循環(huán)栓塞：少見 心力衰竭 胃腸道出血主動脈瓣關閉不全的病因一、 急性：感染性心內膜炎；創(chuàng)傷；主動脈夾層；人工瓣撕裂二、 慢性：主動脈瓣疾病：1）風心?。?）感染性心內膜炎；3）先天性畸形：二葉主動脈瓣和室間隔缺損；4）主動脈瓣粘液樣變性；5）強直性脊柱炎；主動脈根部擴張：1）梅毒性主動脈炎；2）馬方綜合征；3）強直性脊柱炎；4）特發(fā)性升主動脈擴張；5）嚴重高血壓和（或）動脈粥樣硬化導致升主動脈瘤常見多瓣膜病 二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關閉不全：最常見 二尖瓣狹窄瓣主動脈瓣狹窄 主動脈瓣狹窄伴二尖瓣關閉不全 主動脈瓣關閉不全伴二尖瓣關閉不全二尖瓣伴三尖瓣和（或）肺動脈瓣關閉不全寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。能干的人，不在情緒上計較，只在做事上認真；無能的人！不在做事上認真，只在情緒上計較。拼一個春夏秋冬！贏一個無悔人生！早安！—————獻給所有努力的人.學習參考