本溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法-資料下載頁(yè)
2025-04-14 22:15本頁(yè)面
【正文】 有關(guān)醫(yī)療專家人員3—5名（在醫(yī)療專家?guī)祀S機(jī)抽簽而定）。重慶市墊江縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診疾病治療申請(qǐng)表填表時(shí)間： 年 月 日姓 名性 別出 生 時(shí) 間年 月（ 歲）照片醫(yī) 保 證 號(hào)病 發(fā)時(shí) 間年 月 日聯(lián) 系 電 話地 址籌資水平主 要 病 史 和 治 療 經(jīng) 過(guò)疾 病 診 斷 的 依 據(jù)二級(jí)以上醫(yī)院提供的： 醫(yī)療終結(jié)診斷書 張； 近兩年病歷 張； X光照片 張； 化驗(yàn)單 張； 特殊檢查單 張。 其他：社保所意見(jiàn) 年 月 日特 殊 門 診 疾 病 專 家 組 年 月 日縣審 社批 保意 局見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日（蓋章）備注
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