三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法合集5篇-資料下載頁
2024-11-09 13:11本頁面
【正文】 合癥。患者有明顯尿毒癥癥狀，指數(shù)達(dá)到其中一項(xiàng)者，即內(nèi)生肌酐清除率442mmo1/L；血尿素氮20mmo1/L。（三）器官移植術(shù)后的抗排斥治療。第四條 患有第三條規(guī)定大病的參保居民，需門診治療的，由個(gè)人提出申請(qǐng)，持本人《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》、診斷證明、近期住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗(yàn)、化驗(yàn)報(bào)告，經(jīng)勞動(dòng)保障部門組織專家鑒定后，符合標(biāo)準(zhǔn)的核發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用證》（以下稱門診大病證）。第五條 門診大病證實(shí)行定期審核，根據(jù)審核情況由勞動(dòng)保障部門決定注銷或繼續(xù)使用。參保居民死亡的，其家屬應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理門診大病證注銷手續(xù)。第六條 門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為每年1200元，一個(gè)參保內(nèi)門診大病費(fèi)用超1200元后開始報(bào)銷，報(bào)銷比例為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，門診大病基金最高支付限額為5000元。第七條 門診大病各病種費(fèi)用報(bào)銷范圍嚴(yán)格按照《廊坊市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病診療項(xiàng)目及藥品目錄》執(zhí)行。第八條 門診大病參保居民自發(fā)證之日起開始享受待遇。第九條 統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診大病持證人員按照下列規(guī)定就醫(yī)：（一）門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并由醫(yī)保大夫處方治療。（二）門診大病持證人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)向醫(yī)保大夫提供門診大病證和門診大病專用病歷。（三）門診大病持證人員交費(fèi)、結(jié)算在醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病窗口完成，交費(fèi)時(shí)需提供醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，自費(fèi)費(fèi)用可以同時(shí)交費(fèi)，但不計(jì)入報(bào)銷范圍。（四）門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)完整保存好門診大病專用病歷和相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果，病歷用完后憑舊病歷到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)換取新病歷，舊病歷由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回，以備核查。丟失門診大病病歷的，應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。（五）門診大病持證人員攜藥量不得超過1個(gè)月，應(yīng)當(dāng)按需帶藥，不得超量、重復(fù)帶藥。（六）門診大病持證人員治療交費(fèi)最長不得超過1個(gè)月。第十條 門診大病持證人員需要外購藥品或外出檢查（含到統(tǒng)籌地區(qū)外外購或外檢）時(shí)，需由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具外檢外購申請(qǐng)，并由科主任簽字，外購藥品的，應(yīng)當(dāng)由藥劑科主任簽字并加蓋藥品外購專用章，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可到其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外檢或外購，未按規(guī)定備案的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第十一條 門診大病持證人員按照規(guī)定外檢外購的，先由個(gè)人現(xiàn)金自付，每月1日至10日到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。審核報(bào)銷應(yīng)當(dāng)持門診大病證、IC卡、外檢外購單、專用發(fā)票、處方、病歷手冊(cè)和有關(guān)查驗(yàn)結(jié)果。報(bào)銷比例與在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相同。第十二條 門診大病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《廊坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》取得門診大病資格。第十三條 門診大病實(shí)行醫(yī)保大夫制度。由門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送門診大病各病種相關(guān)科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權(quán)號(hào)碼及相關(guān)資質(zhì)證明材料原件、復(fù)印件（報(bào)送人員數(shù)量和科室分配應(yīng)滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送名單信息，確定符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室分類登記后進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好登記、排班和制度培訓(xùn)工作。第十四條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：（一）醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)完整記錄參保人病情、治療、用藥情況；每次診療時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真參閱上一次診療記錄，診治用藥應(yīng)保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，不得重復(fù)檢查、重復(fù)開藥。（二）處方及門診病歷書寫：、傳遞處方；未實(shí)行的使用門診大病專用處方，標(biāo)明處方權(quán)號(hào)并簽字蓋章。：藥品名稱使用規(guī)范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。，也可以開具一張?zhí)幏?，但每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方。（三）處方帶藥不得超過30天，特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可給予處方取藥。（四）對(duì)于門診大病持證人員確需使用的本病種自費(fèi)藥品應(yīng)當(dāng)告知參保居民，自費(fèi)藥品與非本病種用藥均不得開在門診大病專用處方上。（五）對(duì)于限制性用藥醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應(yīng)用。同一藥理作用機(jī)制的藥品不得同時(shí)處方，杜絕過度醫(yī)療。第十五條 門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：（一）門診大病持證人員超量、重復(fù)開藥的超量部分由本人負(fù)擔(dān)，第一次警告，第二次暫停門診大病待遇。（二）門診大病持證人員故意涂改毀壞門診大病診療記錄或?qū)е略\療記錄缺失而不到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記的，暫停門診大病待遇。（三）門診大病持證人員串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消門診大病待遇，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（四）暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診大病待遇，2年內(nèi)不得申辦門診大病證。第十六條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的一經(jīng)發(fā)現(xiàn)提出警告。（二）對(duì)于超量開藥和同一作用機(jī)理的藥品重復(fù)應(yīng)用，并存在過度醫(yī)療的，一經(jīng)專家鑒定確認(rèn)的提出警告。（三）對(duì)于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，拒付相關(guān)費(fèi)用并提出警告。（四）一年內(nèi)連續(xù)三次給予警告處分的，暫停醫(yī)保大夫資格１年。（五）對(duì)于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,一經(jīng)查實(shí)，拒付相關(guān)費(fèi)用、取消醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報(bào)批醫(yī)保大夫。（六）醫(yī)保大夫違規(guī)一經(jīng)查實(shí)，均扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金。第十七條 門診大病的范圍、報(bào)銷比例和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。第十八條 本辦法由廊坊市社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
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