三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法合集5篇-資料下載頁
2024-11-09 13:11本頁面
【正文】 合癥。患者有明顯尿毒癥癥狀，指數(shù)達到其中一項者，即內(nèi)生肌酐清除率442mmo1/L；血尿素氮20mmo1/L。（三）器官移植術后的抗排斥治療。第四條 患有第三條規(guī)定大病的參保居民，需門診治療的，由個人提出申請，持本人《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》、診斷證明、近期住院病歷復印件及相關檢驗、化驗報告，經(jīng)勞動保障部門組織專家鑒定后，符合標準的核發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病專用證》（以下稱門診大病證）。第五條 門診大病證實行定期審核，根據(jù)審核情況由勞動保障部門決定注銷或繼續(xù)使用。參保居民死亡的，其家屬應當及時辦理門診大病證注銷手續(xù)。第六條 門診大病起付標準為每年1200元，一個參保內(nèi)門診大病費用超1200元后開始報銷，報銷比例為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔40%，門診大病基金最高支付限額為5000元。第七條 門診大病各病種費用報銷范圍嚴格按照《廊坊市市本級基本醫(yī)療保險門診特殊疾病診療項目及藥品目錄》執(zhí)行。第八條 門診大病參保居民自發(fā)證之日起開始享受待遇。第九條 統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診大病持證人員按照下列規(guī)定就醫(yī)：（一）門診大病持證人員應當?shù)蕉c醫(yī)療機構就診并由醫(yī)保大夫處方治療。（二）門診大病持證人員就醫(yī)時應當向醫(yī)保大夫提供門診大病證和門診大病專用病歷。（三）門診大病持證人員交費、結算在醫(yī)療保險門診大病窗口完成，交費時需提供醫(yī)療保險IC卡，自費費用可以同時交費，但不計入報銷范圍。（四）門診大病持證人員應當完整保存好門診大病專用病歷和相關化驗檢查結果，病歷用完后憑舊病歷到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構換取新病歷，舊病歷由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構收回，以備核查。丟失門診大病病歷的，應當申請并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。（五）門診大病持證人員攜藥量不得超過1個月，應當按需帶藥，不得超量、重復帶藥。（六）門診大病持證人員治療交費最長不得超過1個月。第十條 門診大病持證人員需要外購藥品或外出檢查（含到統(tǒng)籌地區(qū)外外購或外檢）時，需由指定定點醫(yī)療機構開具外檢外購申請，并由科主任簽字，外購藥品的，應當由藥劑科主任簽字并加蓋藥品外購專用章，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核備案后，方可到其它定點醫(yī)療機構外檢或外購，未按規(guī)定備案的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。第十一條 門診大病持證人員按照規(guī)定外檢外購的，先由個人現(xiàn)金自付，每月1日至10日到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。審核報銷應當持門診大病證、IC卡、外檢外購單、專用發(fā)票、處方、病歷手冊和有關查驗結果。報銷比例與在指定定點醫(yī)療機構就醫(yī)相同。第十二條 門診大病實行定點醫(yī)療機構管理，定點醫(yī)療機構應當按照《廊坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構管理辦法》取得門診大病資格。第十三條 門診大病實行醫(yī)保大夫制度。由門診大病定點醫(yī)療機構向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報送門診大病各病種相關科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權號碼及相關資質(zhì)證明材料原件、復印件（報送人員數(shù)量和科室分配應滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審查各醫(yī)療機構報送名單信息，確定符合標準的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機構、科室分類登記后進行系統(tǒng)維護，并通知醫(yī)療機構；醫(yī)療機構做好登記、排班和制度培訓工作。第十四條 醫(yī)保大夫應當履行下列義務：（一）醫(yī)保大夫應當完整記錄參保人病情、治療、用藥情況；每次診療時應當認真參閱上一次診療記錄，診治用藥應保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，不得重復檢查、重復開藥。（二）處方及門診病歷書寫：、傳遞處方；未實行的使用門診大病專用處方，標明處方權號并簽字蓋章。：藥品名稱使用規(guī)范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^5種藥品；中藥飲片應單獨開具處方。（三）處方帶藥不得超過30天，特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核備案后，方可給予處方取藥。（四）對于門診大病持證人員確需使用的本病種自費藥品應當告知參保居民，自費藥品與非本病種用藥均不得開在門診大病專用處方上。（五）對于限制性用藥醫(yī)保大夫應當嚴格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應用。同一藥理作用機制的藥品不得同時處方，杜絕過度醫(yī)療。第十五條 門診大病持證人員應當承擔下列責任：（一）門診大病持證人員超量、重復開藥的超量部分由本人負擔，第一次警告，第二次暫停門診大病待遇。（二）門診大病持證人員故意涂改毀壞門診大病診療記錄或?qū)е略\療記錄缺失而不到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核登記的，暫停門診大病待遇。（三）門診大病持證人員串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險基金購買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消門診大病待遇，并按相關規(guī)定進行處理。（四）暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診大病待遇，2年內(nèi)不得申辦門診大病證。第十六條 醫(yī)保大夫應當承擔下列責任：（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的一經(jīng)發(fā)現(xiàn)提出警告。（二）對于超量開藥和同一作用機理的藥品重復應用，并存在過度醫(yī)療的，一經(jīng)專家鑒定確認的提出警告。（三）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應用的，拒付相關費用并提出警告。（四）一年內(nèi)連續(xù)三次給予警告處分的，暫停醫(yī)保大夫資格１年。（五）對于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金的,一經(jīng)查實，拒付相關費用、取消醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報批醫(yī)保大夫。（六）醫(yī)保大夫違規(guī)一經(jīng)查實，均扣減醫(yī)療機構質(zhì)量保證金。第十七條 門診大病的范圍、報銷比例和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)整。第十八條 本辦法由廊坊市社會保障部門負責解釋。第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
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