【導讀】檢查以及進一步的檢查在出現(xiàn)腰背痛的最初4周內(nèi)通常對診斷沒有幫助。腰背痛很常見，是第二位常見的就診原因2。的病假，在小于45歲的人群中是最常見的致殘原因3。估計一生患病的機率約為。60-90%，每年的發(fā)病率是5%。只有1%的病人有神經(jīng)根癥狀，1-3%的病人有腰。多數(shù)LBP的病人預后良好，不進行治療或只進行輕微治療，多數(shù)。病人亦可出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。機械性腰背痛也稱“肌肉骨骼”背痛。其中一個主要的目的是發(fā)現(xiàn)提示潛在嚴重脊柱疾病或非脊柱疾病的危。非特異性的診斷5。脊髓退行性疾病的發(fā)生率要高6。吸煙可以延緩骨骼的愈合，增加脊柱融合后形。骨折、腫瘤、感染以及馬尾神經(jīng)綜合征。最常用于S1神經(jīng)根病變9。

　　

【正文】 外露的：腦脊液漏 33 B．神經(jīng)根通過開放出疝出 C．相關(guān)神經(jīng)根挫傷，馬尾撕裂或受損 D．腦脊液漏造成鞘囊塌陷，可以增加硬膜外出血的失血量 證明 不太清楚的 A．蛛網(wǎng)膜炎 B．慢性疼痛 C．膀胱、腸和 /或性功能障礙 病因： 發(fā)病率見上?？赡艿脑蚝芏啵?125：沒有預料到的解剖變異，硬膜與所切除骨質(zhì)的粘連，器械的滑脫，硬膜不清晰的皺襞被咬骨鉗或刮匙損傷，椎管長期狹窄造成硬膜變薄，當硬膜膨脹至手術(shù)所產(chǎn)生的骨性尖刺時，產(chǎn)生穿孔，造成遲發(fā)腦脊液漏。后縱韌帶骨化使用前入路減壓時，由于修改手術(shù)，并且使用高速鉆 132，危險加大。 治療： 如果手術(shù)時發(fā)現(xiàn)硬膜開放，首先應該嘗試用不吸收的絲線，不滲漏地閉合（使用或不使用補片移植），盡可能地避免假性脊膜膨出和 /或腦脊 液漏?？墒褂美w維蛋白膠來補充縫合 132。 雖然常常建議臥床休息 47 天，來減少癥狀和促進愈合，但如果能達到無滲漏的縫合，則正常的手術(shù)后活動與高的滲漏率無關(guān)（癥狀發(fā)展時推薦臥床休息）132。 在一個報告中， 8 例病人手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，局麻下重新縫合皮膚，之后用輕度的 Trendelenburg 體位 (垂頭仰臥體位 )臥床休息，使用廣譜抗生素，皮膚切口使用抗生素軟膏，每天穿刺引流皮下積液，最終避免了再次手術(shù) 136。 也見 64 頁腦脊液漏相關(guān)頭痛的其他治療手段。 手術(shù)后護理 手術(shù)后醫(yī)囑 以下是對無術(shù)中并發(fā)癥的腰椎板切除 術(shù)術(shù)后醫(yī)囑的指導，一定要考慮到醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的不同： 1． 進入麻醉后康復（ PAR）室 2． 護理單位測量生命體征： q2176。 4hrs， q4176。 24176。 ，然后 q8176。 34 3． 活動：協(xié)助起身，可耐受的前提下逐漸增加 4． 護理照顧 A． I’s 和 O’s B．無排尿，需要時 q46゜間斷導尿 C．可選擇的：彈力長統(tǒng)襪（可以減少深靜脈血栓的危險）或呼吸壓力罩 5． 飲食：清流食，在可耐受的情況下增加 6． IV： 5%葡萄糖 1/2 生理鹽水 +20mEq KCl/l@75ml/hr，可很好耐受口服時停止（如果使用預防性抗生素，則在抗生素停止后） 7． 藥物 A．需要時 選擇緩瀉劑（ LOC） B．當可以口服時，多庫酯鈉（如 Colace174。） 100mg 口服 BID（便軟化劑，不能代替緩瀉劑） C． 可選擇的：如果你所在的機構(gòu)使用，可以使用預防性抗生素 D． 必要時， 對乙酰氨基酚 （ Tylenol174。） 650 mg 口服或經(jīng)直腸 q3176。 E． 麻醉性止痛藥 F． 可選擇的 :一些醫(yī)生使用類固醇來減少手術(shù)操作對神經(jīng)根的刺激 8． 實驗室檢查 A．可選擇的（如果手術(shù)中有顯著的失血）：全血細胞計數(shù) 手術(shù)后檢查 除了常規(guī)檢查，以下應該檢查 □ 1. 下肢肌力，特別是與神經(jīng)根有關(guān)的肌肉，如 L5S1 手術(shù)查腓腸肌， L45手術(shù)查拇 長伸肌等 □ 2. 包扎輔料的外觀：尋找過度出血、腦脊液漏等的征象 □ 3. 馬尾綜合癥的征象（見 298 頁），如由于手術(shù)后硬膜外血腫造成： A． 會陰區(qū)感覺缺失（馬鞍區(qū)感覺缺失） B． 排空障礙：腰椎板切除術(shù)的病人可能不常見，如果合并會陰區(qū)感覺障礙，要多加注意 C． 手術(shù)后疼痛超過了一般的時間 D． 多個肌肉組力弱 35 手術(shù)治療結(jié)果 在一組 100 例椎間盤切除術(shù)的病人中，手術(shù)后 1 年， 73%的病人腿痛完全緩解， 63%的病人腰痛完全緩解； 510 年后兩類的數(shù)字均為 62%66。手術(shù)后 510年，只有 14%的病人感覺疼痛與術(shù)前相同或較術(shù)前嚴重（ 也就是說， 86%改善了），5%的病人符合難治性背痛綜合癥（不能返回工作，需要止痛藥，接受工人補償金，見 307 頁，難治性背痛綜合癥）。 只有一個隨機研究比較了標準的椎間盤切除術(shù)和保守治療，兩組大約 60 個已經(jīng)被證實為椎間盤突出的病人，休息 14 天癥狀無改善（沒有強烈的手術(shù)指征，如馬尾綜合癥、不能忍受的疼痛等），病人被隨機分成手術(shù)和繼續(xù)保守治療組（然而保守治療組中大約 25%的病人由于持續(xù)或加重的疼痛，而被建議手術(shù)治療）。 1年時隨訪，手術(shù)組結(jié)果明顯優(yōu)于保守組， 4 年時不明顯， 10 年時沒有任何一組報告坐骨神經(jīng)痛和背痛 65，如果保守治療改善不滿意的病人進行手術(shù)治療。 如果病人手術(shù)前膝腱反射或跟腱反射消失，各自有 35%和 43%的病人在手術(shù)后 1 年仍有反射減退 71；各自有 3%和 10%的病人手術(shù)后反射消失。同一研究發(fā)現(xiàn) 80%的病人的運動力弱得以改善， 3%惡化， 5%的病人于手術(shù)后新出現(xiàn)； 69%的病人感覺障礙改善， 15%手術(shù)后加重。 復發(fā)椎間盤突出：（見 310 也頁） 上腰部椎間盤突出 多數(shù)（高達 98%）的腰椎間盤突出是 L45 和 L5S1； L34 椎間盤突出的病人中 24%有 L45 或 L5S1 椎間盤疝出的病史，提示了椎間盤突出沒有顯著 特點的趨勢。在一組 1395 例椎間盤突出的病人中， 4 例位于 L12（幾率為 %），18 例位于 L23（ %）， 51 例位于 L34（ %） 137。 表現(xiàn) 典型的表現(xiàn)是腰背痛， 51%在外傷或勞損后發(fā)生。隨著病情進展，出現(xiàn)股前側(cè)疼痛，并有下肢力弱的主訴（特別是上樓）。 體征 36 股四頭肌是最常受累的肌肉，表現(xiàn)為力弱，有時出現(xiàn)萎縮。 40%直腿抬高試驗陽性。 27%腰大肌牽張試驗陽性。股牽張試驗可能為陽性（見 297 頁）。 50%膝腱反射減弱或消失； 18%踝反射異常； L34 椎間盤突出病人的腱反射改變（ 81%）較 L12（無）或 L23（ 44%）多見。 極外側(cè)腰椎間盤突出 椎間盤突出至小關(guān)節(jié)面（椎間孔間盤突出）或其遠側(cè)（椎間孔外椎間盤突出），雖然一些作者不認為椎間孔間盤突出是“極外側(cè)”。發(fā)生機率（見表 1111）：占腰椎間盤突出（ HLD）的 310%（發(fā)生率高的病例組 138 包含了一些不是真正的極外側(cè)腰椎間盤突出病例）。 表 1111 各節(jié)段極外側(cè) HLD 的發(fā)生機率 * 椎間盤水平 數(shù)量 % L12 1 1% L23 11 8% L34 35 24% L45 82 60% L5S1 9 7% * 138 例病例 138 與一般 HLD（位置更靠中間）的區(qū)別： ●受累的神經(jīng)根通常在同一水平（相對于下一水平的神經(jīng)根） ●發(fā)作后 ≥ 1 周， 8590%的病例直腿抬高試驗（ SLR）陰性（不包括雙重椎間盤突出，如果包括雙重椎間盤突出的病例，則 ≈ 65%陰性）；股牽拉試驗可能為陽性（見 297 頁） ● 75%的病人向椎間盤突出側(cè)側(cè)彎腰部時，產(chǎn)生疼痛 ●單獨應用脊髓 X 線攝影極少能夠作出診斷（通常需要 CT139， 140 或 MRI） ●部分脫出的幾率更高（ 60%） ●相同水平，同一側(cè)，發(fā)生雙重突出的幾率更高（ 15%） ●較一般的 HLD 疼痛更加嚴重（可能是由于直接壓迫了背根神經(jīng)節(jié)） 37 最常見于 L45，其次是 L34（見表 1111），所以 L4 是最常受累的神經(jīng)，其次是 L3。臨床上顯示上部腰神經(jīng)根受壓（即直腿抬高陰性的神經(jīng)根病變），為極外側(cè) HLD，而不是上腰部椎間盤突出的幾率是 3:1。 表現(xiàn) 四頭肌力弱，膝反射減弱， L3 或 L4 皮區(qū)感覺缺失是最常見的發(fā)現(xiàn)。 鑒別診斷包括： 1． 上隱窩狹窄或上關(guān)節(jié)面增生 2． 腹膜后血腫或腫瘤 3． 糖尿病性神經(jīng)病變（肌萎縮）：見 527 頁 4． 脊柱腫瘤 A．良性（神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)纖維瘤） B．惡性腫瘤 C．淋巴瘤 5． 感染 A．局 部（椎管硬膜外膿腫） B．腰大肌膿腫 C．肉芽腫性病變（ granulomatous disease） 6． 脊椎前移（部分缺損） 7． 接處的神經(jīng)根連受壓 8． 在 MRI 上，擴張的孔靜脈與極外側(cè)椎間盤突出相象 放射影像診斷 放射影像診斷可能難以明確，初次有 1/3 以上的病人漏診 141。然而如果積極地尋找，在 CT或 MRI 上可以發(fā)現(xiàn)許多 無癥狀 的極外側(cè)椎間盤突出。 脊髓 X 線造影 ： 87%的病例即使使用水溶性造影劑也不能發(fā)現(xiàn)病變，因為神經(jīng)根壓迫出現(xiàn)在神經(jīng)根套袖的遠端（因此造影劑不能達到） 142。 CT 掃描 140：顯示一團塊推擠硬膜外脂 肪移位，侵犯椎間孔或外側(cè)隱窩，損害發(fā)出的神經(jīng)根。也可以在椎間孔的外側(cè)。敏感度約 50%，脊髓造影后 CT類 38 似 142。椎間盤造影后 CT143可能是最敏感的檢查（ 94%） 142。 MRI：敏感度與椎間盤造影后 CT相似。通過神經(jīng)孔的矢狀位可以幫助發(fā)現(xiàn)椎間盤突出 141。由于擴張的孔靜脈顯影，與極外側(cè)椎間盤突出相似， MRI 有 ≈8%的假陽性率 144。 手術(shù)治療 椎間孔處椎間盤 通常需要中間的椎骨關(guān)節(jié)面切除術(shù)，來達到硬膜囊的外側(cè)區(qū)域，并避免過度牽拉神經(jīng)根或馬尾。注意：完全的椎關(guān)節(jié)面切除加椎間盤切除術(shù)導致不穩(wěn)定的機率可能很高 （單獨的完全椎關(guān)節(jié)面切除術(shù)造成滑脫的機率為 ≈ 10%），最然其他病例組發(fā)現(xiàn)危險幾率低（ ≈ 1/33145， 146）。一個可選擇的技術(shù)是只在下面切除上關(guān)節(jié)面的外側(cè)部分 147。內(nèi)鏡技術(shù)有可能很適合于治療這個部位的椎間盤突出 148。 椎間盤突出至椎間孔之上（側(cè)方） 許多入路被應用，包括： 1． 傳統(tǒng)的中線半椎板切除術(shù)：同側(cè)的小關(guān)節(jié)面必須部分或完全地切除。最安全找到發(fā)出的神經(jīng)根的方法是對上一椎體（如 L4 相對于 L45HLD）行足夠高的椎板切除術(shù)，暴露神經(jīng)根窩，然后切除關(guān)節(jié)面，向側(cè)方追蹤神經(jīng)通過神經(jīng)孔，直至看到椎間盤突出。 2． 旁 正中切口側(cè)方（即外椎管）入路 149。優(yōu)點：小關(guān)節(jié)保留（小關(guān)節(jié)面加椎間盤切除可能導致不穩(wěn)定），牽拉肌肉更容易。缺點：多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師不熟悉此入路，不能從中間向側(cè)方追蹤神經(jīng)。 小兒椎間盤突出 椎間盤手術(shù)中 1020 歲的病人不足 1%，（ Mayo 的一個病例組中， HLD 手術(shù)病人中 17 歲的占 %150）。這些病人中除了持續(xù)的直腿抬高試驗陽性外 151，通常很少有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。年輕人中突出的椎間盤物質(zhì)傾向于堅硬、纖維性以及牢固地附著于軟骨盤，與成年人突出椎間盤的退化性物質(zhì)不同。放射性平片顯示不同尋常的高先天性脊柱異 常發(fā)生率（移行性椎體、脊柱過度前突、脊椎滑脫、脊柱裂等）。第一次手術(shù)后 78%效果良好。 39 硬膜內(nèi)椎間盤突出 部分椎間盤突出進入鞘囊，或進入神經(jīng)根袖（后者有時稱為“神經(jīng)根內(nèi)”椎間盤突出）報道發(fā)生率占椎間盤突出的 %134， 152。雖然手術(shù)前依據(jù)脊髓X 線造影或 MRI，可能懷疑有硬膜內(nèi)椎間盤突出，但手術(shù)前很少作出這樣的診斷 152。手術(shù)中，在神經(jīng)根袖中發(fā)現(xiàn)高張力并且堅硬的團塊，或是對有明顯臨床癥狀以及放射影像學切面明確異常的水平探查陰性（證實暴露了正確的水平面后），則提示可能有硬膜內(nèi)椎間盤突出。 雖然 可以應用手術(shù)硬膜開 134，但是有人發(fā)現(xiàn)，只有在少數(shù)病例中這是必要的 153。 腰椎小關(guān)節(jié)面旁囊腫 小關(guān)節(jié)面旁囊腫（ JFC）是由 Kao 等人最先使用的 154，包括滑膜囊腫（具有滑膜內(nèi)層）和腱鞘囊腫（沒有滑膜內(nèi)層），位于脊柱小關(guān)節(jié)附近或由黃韌帶發(fā)出。區(qū)分兩種囊腫可能有困難（見下），并且沒有臨床意義 155。 JFC 主要出現(xiàn)于腰椎（雖然曾有人描述過頸椎 156158 和胸椎 159 的囊腫）。最早由 Gruker1880 年在一次尸檢中報告 160， 1968 年第一次作出臨床診斷 161。病因不明（可能包括：滑囊液由關(guān)節(jié)囊中擠出，潛 在發(fā)展的墊，粘液變性，囊在膠原連接組織中形成等），運動強度增加參與了許多囊的形成，并且有人討論了外傷在發(fā)病機制中的作用 157， 162，但可能只在少數(shù)病例中起作用（ ≈ 14%）。 JFC 相對少見，在一組 1500 脊柱 CT檢查中只發(fā)現(xiàn)了 3 個病例 164，但診斷幾率可能隨著MRI 的廣泛應用以及對這種疾病的認識增加而上升。 臨床 一組病例中平均年齡為 63 歲 163，回顧文獻中的 54 例病例，平均年齡為 58歲 165（范圍 3387 歲），兩組病例中女性均稍占多數(shù)。多出現(xiàn)于椎關(guān)節(jié)強直及小關(guān)節(jié)退化的病人 166， 25%存在退行性的脊柱 滑脫 163。 L45 最常見 163， 167?？梢詾殡p側(cè)。疼痛是最常見的癥狀，并且通常是根性的。一些 JFC 可能參與了椎管狹窄，造成神經(jīng)性跛行 168（見 317 頁），或有時造成馬尾綜合癥。與堅硬的壓迫性病變相比，如椎間盤突出，癥狀更傾向于間斷發(fā)作。突發(fā)疼痛加重可能是由于 40 囊腫出血造成的。一些 JFC 是無癥狀的 169。 鑒別診斷 （也見坐骨神經(jīng)痛鑒別診斷， 867 頁）。將 JFC 與其他占位性病變區(qū)分開主要依靠外觀和部位。其他區(qū)分特點包括： 1． 神經(jīng)纖維瘤：不太可能鈣化 2． 椎間盤脫出的游離部分：非囊性表現(xiàn) 3． 硬膜外或神經(jīng)根轉(zhuǎn)移性病變：非 囊性 4． 硬膜蛛網(wǎng)膜下神經(jīng)根袖擴張：見 337 頁，脊膜囊腫 5． 蛛網(wǎng)膜囊腫（蛛網(wǎng)膜由硬膜缺損處疝出形成）：與小關(guān)節(jié)無關(guān)，邊緣較 JFC更薄 6． 神經(jīng)束膜囊腫（ Tarl