【正文】 資料 年齡 ≥ 50 歲 * 強(qiáng)直性脊椎炎 以下 4 點(diǎn)均符合 發(fā)病年齡 ≤ 40 歲 仰臥時(shí)疼痛不緩解 晨起背部僵直 疼痛持續(xù)時(shí)間 ≥ 3 月 * 估計(jì) 體格檢查 與病史相比 ,對(duì)鑒別病人是否患有癌癥等疾病幫助不大 .但在發(fā)現(xiàn)脊柱感染 5 上可能有較大幫助。表 112 顯示了敏感性和特異性。吸煙可以延緩骨骼的愈合，增加脊柱融合后形成假關(guān)節(jié)的機(jī)率，特別是在腰段脊柱 6。其中一個(gè)主要的目的是發(fā)現(xiàn)提示潛在嚴(yán)重脊柱疾病或非脊柱疾 病的危 2 險(xiǎn)信號(hào)（見(jiàn)下）?？赡苁怯捎诩怪缘募∪夂?/或韌帶勞損，從而刺激小關(guān)節(jié)面造成。只有 1%的病人有神經(jīng)根癥狀， 13%的病人有腰椎間盤突出。 ● 無(wú)論接受手術(shù)與否， 80%的坐骨神經(jīng)痛病人最終會(huì)恢復(fù)。 ● 通過(guò)初步評(píng)估來(lái)發(fā)現(xiàn)提示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)信號(hào)，如果沒(méi)有這些發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查以及進(jìn)一步的檢查在出現(xiàn)腰背痛的最初 4 周內(nèi)通常對(duì)診斷沒(méi)有幫助。 ● 解除不適的最好方法是使用非處方鎮(zhèn)痛藥和 /或脊柱推拿按摩。 腰背痛（ LBP）很常見(jiàn)，是第二位常見(jiàn)的就診原因 2。多數(shù) LBP 的病人預(yù)后良好，不進(jìn)行治療或只進(jìn)行輕微治療，多數(shù)病人亦可出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。不包括可辨認(rèn)的解剖性病因，如腫瘤，椎間盤突出） 由于許多診斷名稱相互不一致（如 脊椎病、扭傷、勞損、肌肉骨骼性疼痛、肌筋膜疼痛等）。 表 111 AHCPR 背部疾病分類 臨床分類 描述 潛在嚴(yán)重脊柱疾病 包括脊柱腫瘤、感染、骨折或馬尾癥狀（見(jiàn)正文） 坐骨神經(jīng)痛 坐骨神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，通常是由于神經(jīng)根的受累造成的 非特異性背部癥狀 主要出現(xiàn)于背部的癥狀，提示既不是由神經(jīng)根受累，也不是由嚴(yán)重的潛在疾病引起的 鑒別診斷 鑒別診斷（見(jiàn)腰背痛， 870 頁(yè)）包括脊髓病。 背痛病人的初步評(píng)估 初步評(píng)估包括病史采集和體格檢查，重點(diǎn)在于鑒別嚴(yán)重的潛在疾患，例如：骨折、腫瘤、感染以及馬尾神經(jīng)綜合征。 (特別是有轉(zhuǎn)移傾向的惡性腫瘤 ,如 :前列腺、乳腺、腎、甲狀腺、肺 ) ：因?yàn)轭惞檀?、器官移植后藥物?療和 HIV 造成 3 ：特別是癤腫 。 (見(jiàn) 239 頁(yè) )一些發(fā)現(xiàn)提示這種可能性 (但這些癥狀在非感染病人身上更常見(jiàn) ) :硬膜外膿腫病人常見(jiàn)，椎間盤炎病人相對(duì)少見(jiàn) 2．可能發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀： L45 或 L5S1 椎間盤突出占因椎間盤突出引起的 神經(jīng)根受損病例的 90%，以下的體檢發(fā)現(xiàn)可以鑒別多數(shù) L45 或 L5S1椎間盤突出引起明顯臨床癥狀的神經(jīng)根受損（體格檢查只局限與以下所述，可能不能發(fā)現(xiàn)較少見(jiàn)的上腰段椎間盤突出，上腰段椎間盤突出很難通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)，見(jiàn) 303 頁(yè)） ：力弱提示 L5 和部分 L4 功能障礙 ：反射消失提示 S1 神經(jīng)根功能障礙 ： 1. 踝和足的內(nèi)側(cè)消失：提示 L4 功能障礙 2. 足背消失：提示 L5 功能障礙 3. 踝和足的外側(cè)消失：提示 S1 功能障礙 （ SLR）（同時(shí)做對(duì)側(cè)的直腿抬高試驗(yàn) ）：見(jiàn) 296 頁(yè) 腰背痛病人病史和體格檢查中的“危險(xiǎn)信號(hào)” 在以上的病史和體格檢查中，表 113 中的發(fā)現(xiàn)可能提示嚴(yán)重的潛在疾病。當(dāng)懷疑腰背部相關(guān)的腫瘤或感染時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行這些檢查。這些檢查對(duì)于懷疑其他疾病的病人（如 神經(jīng)障礙、肌病、脊髓病等）是有用的，或當(dāng)神經(jīng)根病變的診斷尚不確定（如 MRI 上的腰椎間盤突出并不總是有癥狀的）時(shí)。結(jié)合影像學(xué)檢查和 臨床資料可以提高診斷精確度 7。 ：評(píng)價(jià)脊髓和外周神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)元。 B．表面肌電圖：使用表面電極，檢查靜止和運(yùn)動(dòng)時(shí)的急性和慢性復(fù)原模式。妊娠期間禁忌，哺乳必須暫停，因?yàn)楣菕呙韬蠖虝浩陂g內(nèi)母奶中出現(xiàn)放射性示蹤物。 對(duì)于持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間、 X 線平片和實(shí)驗(yàn)室檢查（特別是血沉）正常的腰背部疾患的病人，診斷作用不大 10。包括有適當(dāng)臨床癥狀，經(jīng)過(guò)足夠療程的適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療，但療效不滿意的病人，并且沒(méi) 8 有手術(shù)禁忌癥。將診斷性放射學(xué)作為大部分脊柱疾病的首次檢查，其好處不大 19。 總之，對(duì)于以下病人建議進(jìn)行放射學(xué)影響檢查： ●癥狀持續(xù) 4 周以上，程度嚴(yán)重至考慮手術(shù)治療的水平，懷疑良性疾病，包括： ◆ 腰腿癥狀，有神經(jīng)根受壓的特異體征 ◆ 神經(jīng)性跛行（見(jiàn) 317 頁(yè)）病史或其它提示椎管狹窄的癥狀 ●危險(xiǎn)信號(hào)：體格檢查或其他檢查結(jié)果提示另外一些嚴(yán)重侵犯脊柱的疾病（如馬尾綜合癥、骨折、感染、腫瘤或其他占位性病灶或缺損） 椎間盤突出的術(shù)語(yǔ)以及有關(guān)的變化型式 沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的專門術(shù)語(yǔ)來(lái)形容椎間盤突出超出正 常的程度。同樣，膨出的椎間盤可以是有或無(wú)癥狀的。 膨出 在下板上呈圓周狀均勻擴(kuò)張（隨年齡增大，發(fā)生幾率增大）。 被包繞的疝出 纖維環(huán)外緣完整（推測(cè)膨出多于一個(gè)，這個(gè)詞經(jīng)常被椎盤內(nèi)治療的提倡者使用，見(jiàn) 299 頁(yè)）。應(yīng)注意對(duì)性腺有輻射。對(duì)這些病人， X 線平片可能只是一個(gè)開(kāi)始，即是 X 線平片未發(fā)現(xiàn)異常，通常還要做下一步檢查（ CT、 MRI 等）。是有背部手術(shù)史的病人的最佳選擇。 腰骶 CT 如果能夠得到技術(shù)上適合的影像（例如掃面質(zhì)量良好，沒(méi)有由于病人的移動(dòng)或肥胖而產(chǎn)生影像上的偽跡）， CT可以單獨(dú)診斷多數(shù)脊柱疾病。 椎間盤物質(zhì)的密度（ Hounsfield 單位）約為鞘囊的兩倍。巨大的椎間盤突出或嚴(yán)重的腰椎管狹窄可能產(chǎn)生完全或接近完全的梗阻。進(jìn)入椎間盤的染色劑的數(shù)量，注射染色劑的壓力，放射照相（ X 線平片稱為“ 椎間盤 X 射線照片”，也可以用 CT 掃描） 上染色的形狀（包括來(lái)自椎間盤范圍內(nèi)的漏出），注射時(shí)病人復(fù)發(fā)的疼痛，這些因素與結(jié)果有關(guān)。結(jié)果意義不明確， 可能發(fā)生并發(fā)癥（椎間盤感染，椎間盤疝出， CT椎間盤造 影放射劑量大）。已經(jīng)提出一個(gè) 5 個(gè)因素的篩選標(biāo)準(zhǔn) 36（任意 3 項(xiàng)陽(yáng)性提示心理性疼痛）： 1．模擬軸向加壓時(shí)產(chǎn)生疼痛；按 壓頭頂 2．不一致的表現(xiàn)：如不能忍受仰臥時(shí)的直腿抬高（ SLR），但坐位時(shí)可忍受 3．體格檢查是反應(yīng)過(guò)度 4．表面的或廣泛的不相稱壓痛 5．與解剖范圍不相稱的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)異常 14 5 兩條可能不可靠，但其他 3 條相對(duì)可靠。但以下情況下應(yīng)緊急手術(shù)治療：馬尾綜合癥的癥狀（尿儲(chǔ)留、馬鞍區(qū)感覺(jué)障礙等，見(jiàn)馬尾綜合癥， 298頁(yè)），進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損，或嚴(yán)重 運(yùn)動(dòng)無(wú)力。 “保守”治療 這個(gè)詞指非手術(shù)治療。同時(shí)也減少了引起疼痛的運(yùn)動(dòng) 2．與逐漸恢復(fù)成正常活動(dòng) 39 相比，長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息（ 4 天）對(duì)病人不利（產(chǎn)生力弱、僵直，增加疼痛） 3．建議：多數(shù)腰背痛的病人不需要臥床休息。工作需要重復(fù)的提重物，全身振動(dòng)（來(lái)自車輛或工廠的機(jī)器），不對(duì)稱的姿勢(shì)，或長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì)（包括長(zhǎng)時(shí)間保持坐位） 3．建議：不要經(jīng)常提重物、久坐、彎腰或轉(zhuǎn)腰。對(duì)于非特異性 的背痛，除了使用非甾體類抗炎藥或?qū)σ阴０被樱?APAP），沒(méi)有使病人更早恢復(fù)完全活動(dòng)的方法?；蚱渌?的藥物可能與嚴(yán)重致命的肝毒性危險(xiǎn)有關(guān) 43 4．教育；（可作為 物理治療 計(jì)劃的 一部分提供） A．用可理解的詞語(yǔ)向病人解釋病情 44。 3 和 6 周可能出現(xiàn)一些改善（但不是功能性的有益，也不改變是否需要手術(shù)）， 3 個(gè)月時(shí)沒(méi)有益處 49。一些方法上有缺點(diǎn)的研究，沒(méi)能證實(shí)，與安慰劑相 比，抗抑郁藥治療慢性（非急性）腰背疼痛有效 53 2．物理療法 A． TENS（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激）：與無(wú)效對(duì)照相比，沒(méi)有顯著性好處，并且對(duì)個(gè)人鍛煉沒(méi)有益處 54 B．牽引（包括骨盆牽引：沒(méi)有被證明有效 55 C．物理因素和形式：包括熱（包括電熱療法）、冰超聲。主要主張應(yīng)用于慢性腰背疼痛，有效性存在爭(zhēng)議 3．注射治療 A．觸發(fā)點(diǎn)和韌帶注射：對(duì)觸發(fā)點(diǎn)產(chǎn)生并且保持了腰背疼痛這種理論，存在爭(zhēng)議，許多專家表示懷疑。所有的隨機(jī)臨床試驗(yàn)都是治療慢性腰背疼痛的病人，并且即使是最好的試驗(yàn)，也讓人感覺(jué)是平庸的和自相矛盾的 外科治療 腰椎間盤突出適應(yīng)癥： 1．癥狀持續(xù)時(shí)間＜ 48 周的病人 A．存在“危險(xiǎn)信號(hào)”使他們迫切需要手術(shù)治療（例如馬尾綜合癥，進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損等） B．適當(dāng)?shù)闹雇此幹委煵荒芸刂铺弁矗ú怀Ｒ?jiàn)），可能需要更早的進(jìn)行放射照相檢查，并考慮外科治療 2．癥狀持續(xù) ≥ 48 周， 坐骨神經(jīng)痛的癥狀嚴(yán)重并造成殘疾，不隨時(shí)間的延長(zhǎng)而改善，放射線照相所發(fā)現(xiàn)的異常與病史及體格檢查的表現(xiàn)相符 外科治療的種類 所選擇的外科治療類型與辨明的特殊疾病相適應(yīng)。重要的危險(xiǎn)是過(guò)敏反應(yīng)（見(jiàn)299 頁(yè)） ●椎間盤內(nèi)操作：髓核切除，激光椎間盤減壓。甚至對(duì)最適當(dāng)?shù)娜诤戏椒ㄒ泊嬖跔?zhēng)議。 作為融合助手的器械 使用器械增加了融合的幾率 61。 后入路腰椎體間融合（ PLIF）： 雙側(cè)的椎板切除術(shù)以及積極的椎間盤切除，之后將骨移植物放在空的椎間盤間隙內(nèi)。包括支撐開(kāi)椎間盤間隙的骨樁和人造移植物（包括一定數(shù)量的“支架”）。 表 116 螺紋狀椎體間融合的并發(fā)癥 并發(fā)癥 % 硬膜損傷 4% 神經(jīng)損傷 2． 7% 表面感染 2． 4% 20 腸梗阻 1． 5% 移植物移位 1． 5% 逆行性射精 1． 9%* * 均為前入路，無(wú)后入路 慢性腰背痛 慢性腰背痛持續(xù)時(shí)間 ≥ 3 個(gè)月的病人，極少能夠作出解剖學(xué)上的診斷 63。 表 117 病人重返工作的機(jī)會(huì) 失業(yè)的時(shí)間 重返工作的機(jī)會(huì) ＜ 6 個(gè)月 50% 1 年 20% 2 年 ＜ 5% 11． 2 椎間盤突出椎 間盤突出 椎間盤 椎間盤的功能是在運(yùn)動(dòng)的情況下支撐和分散負(fù)載，同時(shí)保證穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)。機(jī)械負(fù)載下，核內(nèi)的壓力上升，可發(fā)生纖維環(huán)撕裂和髓核疝出。臨床上這些區(qū)別通常沒(méi)有意義，可能的例外情況是“內(nèi)容物突出”，它可能使病人成為椎間盤內(nèi)治療（見(jiàn) 299 頁(yè)）的候選者。膀胱感覺(jué)減退可能是最早期的發(fā)現(xiàn)。椎板切除術(shù)可以改善膀胱癥狀，但不確定 神經(jīng) 根病變的體格檢查發(fā)現(xiàn) 腰背痛通常只是癥狀中的一小部分（只有 1%的急性腰背痛的病人有坐骨神經(jīng)痛），當(dāng)腰背痛是唯一出現(xiàn)的癥狀時(shí)，應(yīng)該尋找其他原因（見(jiàn)腰背痛， 870 頁(yè)）。典型的綜合癥描述 22 了最常見(jiàn)的神經(jīng)根受累癥狀（見(jiàn)下，神經(jīng)根綜合癥） 在一組因放射性下肢痛，被送到 神經(jīng)外科門診就診的病人中， 28%有運(yùn)動(dòng)受損（但只有 12%被記錄有運(yùn)動(dòng)力弱的主訴）， 45%有感覺(jué)功能障礙， 51%有反射改變 71。gue’s 征（見(jiàn)下） 表 118 腰椎間盤突出并出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛病人，體檢發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性 1 檢查 注釋 敏 感性 特異性 同側(cè)直腿抬高試驗(yàn) 陽(yáng)性結(jié)果： ﹤ 60。試驗(yàn)：病人仰臥，由足部抬起患肢，直到引出疼痛 74（應(yīng)當(dāng)在 ﹤ 60。雖然不是 Las232。gue’s 征 66（ ﹤ 30 歲的腰椎間盤突出病人更容易產(chǎn)生陽(yáng)性結(jié)果 75）。 3． 交叉直腿抬高試驗(yàn)即 Fajersztajn’s 征：不痛的腿直腿抬高，造成對(duì) 側(cè)下肢疼痛（抬高的程度通常需要大于疼痛一側(cè)）。經(jīng)常在 L L3 或 L4 神經(jīng)根壓迫時(shí)陽(yáng)性（例如在高位腰椎間盤突出），或極外側(cè)腰椎間盤突出（亦可能在糖尿病腿神經(jīng)病變或腰大肌血腫的病人呈陽(yáng)性）；在這些情況下， SLR（ Las232。牽拉神經(jīng)根程度與中度 SLR 相仿 診斷腰部神經(jīng)根病變的其他有用體征 1． FABER：是屈曲外展外旋（ Flexion Abduction ExternalRotation）的縮寫 , 24 即 Patrickfabere 試驗(yàn)（ fabere 末尾的“ e”代表伸展）。當(dāng)骨盆向抬起的腿一側(cè)向下傾斜時(shí)，為陽(yáng)性，提示對(duì)側(cè)股內(nèi)收肌無(wú)力（主要由 L5 神經(jīng)分布） 3． 交叉內(nèi)收肌反應(yīng)：行膝反射（ KJ），另一側(cè)股內(nèi)收肌收縮。 腰椎間盤疾病的重要注意事項(xiàng)： 1． 在腰部，神經(jīng)根位于相同數(shù)目椎體之椎弓根下方很近處 2． 椎間盤恰好在椎弓根下方 3． 在人脊柱模型（最常見(jiàn)的）上骶骨之前有 24 個(gè)椎體，但是一些人有 23個(gè)，另一些人有 25 個(gè) A。指征： A．變異包括： 11 或 13 個(gè)有肋骨的椎體，或 1 個(gè)腰骶移行的椎體；術(shù)語(yǔ)“ S1 椎體腰椎化”或“ L5 椎體骶化”不準(zhǔn)確并容易產(chǎn)生混淆 26 A．馬尾綜合癥（ CES）：（見(jiàn)下） B．進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能缺失（例如足下垂）：持續(xù)時(shí)間不明的輕癱是一個(gè)值得懷疑的手術(shù)指征 65， 82， 83（沒(méi)有研究顯示這類病人手術(shù)治療，運(yùn)動(dòng)缺失會(huì)更少）。在所有腰背痛的病人中，患病率是 。沒(méi)有尿潴留，只有 1/1000 的可能會(huì)有 CES。一旦出現(xiàn)整個(gè)會(huì)陰的感覺(jué)缺失，病人傾向于出現(xiàn)永久的膀胱癱瘓 88 3． 顯著的運(yùn)動(dòng)力弱：通常涉及一個(gè)以上的神經(jīng)根（如果不治療，可能進(jìn)展為癱瘓） 4． 腰背痛和 /或坐骨神經(jīng)痛（坐骨神經(jīng)痛通常是雙側(cè)的，但可以是單側(cè)的或 27 完全沒(méi)有，當(dāng)沒(méi)有或雙側(cè)時(shí)預(yù)后可能更不好 87） 5． 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)跟腱反射消失 89 6． 性功能障礙（通常晚些時(shí)候才會(huì)被發(fā)現(xiàn)） 腰椎間盤突出 造成的馬尾綜合癥： 只有大約 12