神經(jīng)外科護(hù)理診斷及措施-wenkub
2023-07-03 06:03:01 本頁面
【正文】 管脫出。五、潛在并發(fā)癥顱內(nèi)感染 相關(guān)因素：⑴頭皮損傷使屏障功能破壞。⑸意識(shí)障礙、吞咽咳嗽反射障礙者，備氣管切開包于床旁。⑴隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 保持病室清潔、維持室溫1822度、濕度50%60%，避免空氣干燥。 ⑵因意識(shí)障礙而不能自行排痰。⑴參照本病軀體移動(dòng)障礙中的相關(guān)內(nèi)容。⑴以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。監(jiān)測神志，并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)。 對有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。高流量輸氧（46L/min），以改善腦水腫，并保持呼吸道通暢?！?0176。 ⑶腦缺氧，造成腦水腫。適當(dāng)限制水分的輸入：過量的水分可使細(xì)胞外腔膨脹，且頭部外傷后由于壓力反應(yīng)使 血漿中的ADH濃度升高，腦中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，極容易造成顱內(nèi)壓增高。 避免增加胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓的因素。抬高頭部15176。～30176。預(yù)防血壓突然變化過大：正常情況下，動(dòng)脈壓上升顱內(nèi)壓也會(huì)受人體自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能的 影響而上升，如此便會(huì)使腦腫脹惡化。降低體溫：頭部外傷的病人因腦組織水腫或顱內(nèi)血塊的壓迫，使體溫控制中樞調(diào)節(jié)失調(diào)，為了減少代謝需要，所以必需提供一些降低體溫的護(hù)理措施。 ⑷護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。 遵醫(yī)囑按時(shí)予脫水治療，并密切觀察脫水效果。 三、意識(shí)障礙 [相關(guān)因素]⑴腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。 保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時(shí)1次。⑵吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑵隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、床褲。 ⑶后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。 密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、。⑵翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。⑹氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。 ⑵開放性顱腦損傷。（3）腦脊液外漏時(shí)不可強(qiáng)行填塞。（2）抬高床頭30176。 （4）定時(shí)以鹽水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和沖洗。（8）口腔護(hù)理，每天3次，以防止經(jīng)口腔造成顱內(nèi)感染。⑵機(jī)體抵抗力下降。封閉的集尿器只在必要時(shí)打開，打開之前先碘伏消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內(nèi)集尿袋更換1次為宜，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。要防止尿液中尿鹽堵塞尿管，病人翻身、下床、搬動(dòng)時(shí)，尿袋不得高于恥骨聯(lián)合（膀胱水平）處。如要留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不得用于病原學(xué)檢查。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師，并配合搶救。及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時(shí)更換干凈的衣物，并協(xié)助生活護(hù)理，關(guān)心病人，滿足病人的基本生活需要。做好飲食指導(dǎo)：急性出血期應(yīng)禁食，恢復(fù)期應(yīng)避免食用刺激性食物及含粗纖維多的食物。酌情運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑。發(fā)生癲癇時(shí)，立即以牙墊墊在上下臼齒之間，頭偏向一側(cè)，加大氧流量，保持呼吸道通暢，不可用力強(qiáng)按抽搐肢體，防止骨折。耐心向病人解釋頭痛的原因：與顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細(xì)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合。盡量減少探視人員，保證病人充足的休息時(shí)間。護(hù)理診斷護(hù) 理 措 施十、體溫過高 [相關(guān)因素]⑴傷后頭皮、顱內(nèi)感染。 體溫38℃以上，即采取降溫措施。⑷降溫毯持續(xù)降溫。⑵用藥半小時(shí)后配合使用物理降溫。⑹由于機(jī)體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進(jìn)食，液體輸入每天不宜1500mL。⑵醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身。 ⑷傷后機(jī)體修復(fù)，需要量增加。 意識(shí)障礙病人，傷后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食。 十二、有誤吸的危險(xiǎn) [相關(guān)因素]⑴吞咽神經(jīng)受損。⑸氣管切開或有氣管插管取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭。 指導(dǎo)病人使用吸水管飲水。⑶定時(shí)巡視病房。 加床欄，以防墜床，必要時(shí)專人守護(hù)。 妥善固定、保護(hù)各種管道，防止管道扭曲、脫出、折疊。⑵及時(shí)翻身，防止肢體受壓，使病人體位舒適，并注意保暖?！、秋嬍持腥狈Υ掷w維。開始食用粗纖維食物時(shí)應(yīng)從少到多，逐漸增量，以免對腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。不習(xí)慣床上排便者，應(yīng)向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護(hù)人員離開，以免干擾病人。1向病人及家屬解釋預(yù)防和處理便秘的必要措施，如飲食和活動(dòng)，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防的有效性和重要性。出現(xiàn)大小便失禁時(shí)，應(yīng)及時(shí)用溫
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