【正文】 1 11. 脊柱和脊髓 11． 1 腰背痛和神經(jīng)根病變 關(guān)鍵點(diǎn) 1 ● 腰背痛是一種常見病，大約 85%的病例不能明確具體診斷。 ● 通過初步評(píng)估來發(fā)現(xiàn)提示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)信號(hào)，如果沒有這些發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查以及進(jìn)一步的檢查在出現(xiàn)腰背痛的最初 4 周內(nèi)通常對(duì)診斷沒有幫助。 ● 解除不適的最好方法是使用非處方鎮(zhèn)痛藥和 /或脊柱推拿按摩。 ● 活動(dòng)可能需要改變，但臥床超過 4 天時(shí)，害處就超過了益處，應(yīng)該鼓勵(lì)病人盡可能早地回到工作和他們的每天正常的活動(dòng)中去。 ● 即使不進(jìn)行治療， 8990%的腰背痛病人，其癥狀也會(huì)在 1 個(gè)月內(nèi)改善。 ● 無論接受手術(shù)與否， 80%的坐骨神經(jīng)痛病人最終會(huì)恢復(fù)。 腰背痛（ LBP）很常見，是第二位常見的就診原因 2。 LBP 造成了大約 15%的病假，在小于 45 歲的人群中是最常見的致殘?jiān)?3。估計(jì)一生患病的機(jī)率約為6090%，每年的發(fā)病率是 5%。只有 1%的病人有神經(jīng)根癥狀， 13%的病人有腰椎間盤突出。多數(shù) LBP 的病人預(yù)后良好，不進(jìn)行治療或只進(jìn)行輕微治療，多數(shù)病人亦可出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。 定義 /分類 神經(jīng)根病 神經(jīng)根功能障礙（癥狀和體征可能包括：神經(jīng)根分布區(qū)的疼痛，皮膚感覺紊亂，神經(jīng)根支配區(qū)的肌肉無力，相同肌肉的牽張反射減退） 機(jī)械性腰背痛 也稱 “肌肉骨骼”背痛（均為非專業(yè)性詞語）。是最常見的腰背痛?？赡苁怯捎诩怪缘募∪夂?/或韌帶勞損，從而刺激小關(guān)節(jié)面造成。不包括可辨認(rèn)的解剖性病因，如腫瘤，椎間盤突出） 由于許多診斷名稱相互不一致（如 脊椎病、扭傷、勞損、肌肉骨骼性疼痛、肌筋膜疼痛等）。 AHCPR（衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)）小組 1 建議將急性腰背部疾病歸為 3 類，詳見表 111，診斷依據(jù)為病史和體格檢查（見腰背痛病人的最初評(píng)估）。進(jìn)一步的評(píng)價(jià)、治療以及甚至一些預(yù)后的信息，都可以以這種簡(jiǎn)單的分類為基礎(chǔ)。其中一個(gè)主要的目的是發(fā)現(xiàn)提示潛在嚴(yán)重脊柱疾病或非脊柱疾 病的危 2 險(xiǎn)信號(hào)（見下）。 表 111 AHCPR 背部疾病分類 臨床分類 描述 潛在嚴(yán)重脊柱疾病 包括脊柱腫瘤、感染、骨折或馬尾癥狀（見正文） 坐骨神經(jīng)痛 坐骨神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，通常是由于神經(jīng)根的受累造成的 非特異性背部癥狀 主要出現(xiàn)于背部的癥狀，提示既不是由神經(jīng)根受累，也不是由嚴(yán)重的潛在疾病引起的 鑒別診斷 鑒別診斷（見腰背痛， 870 頁(yè)）包括脊髓病。多數(shù)情況下（ =85%）可作出非特異性的診斷 5。 吸煙與退化性疾病 一些流行病學(xué)研究提示：吸煙者與非吸煙者比較，背痛、坐骨神經(jīng)痛以及脊髓退行性疾病的發(fā)生 率要高 6。吸煙可以延緩骨骼的愈合，增加脊柱融合后形成假關(guān)節(jié)的機(jī)率，特別是在腰段脊柱 6。 背痛病人的初步評(píng)估 初步評(píng)估包括病史采集和體格檢查，重點(diǎn)在于鑒別嚴(yán)重的潛在疾患，例如：骨折、腫瘤、感染以及馬尾神經(jīng)綜合征。表現(xiàn)為腰背痛的嚴(yán)重疾患相對(duì)少見。 病史 在與患有潛在腫瘤和脊柱感染等嚴(yán)重疾病的病人鑒別時(shí)，以下信息是有幫助的。表 112 顯示了敏感性和特異性。 (特別是有轉(zhuǎn)移傾向的惡性腫瘤 ,如 :前列腺、乳腺、腎、甲狀腺、肺 ) ：因?yàn)轭惞檀?、器官移植后藥物?療和 HIV 造成 3 ：特別是癤腫 。對(duì)一個(gè)年輕病人可能是：機(jī)動(dòng)車事故、高處墜落病史或綜合對(duì)后背的直接打擊。對(duì)一個(gè)年老病人：輕微跌倒、提重物，甚至是嚴(yán)重的咳嗽都可能造成骨折，特別是骨質(zhì)疏松癥的病人。 （見 298 頁(yè)）： (通常是尿儲(chǔ)留或充盈性尿失禁 )或大便失禁 鞍區(qū)感覺缺失 :見 298 頁(yè) (見 291 頁(yè) )，醫(yī)生應(yīng)該了解： 4 表 112 腰背痛病人各種病史發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性 疾病 病史 敏感性 特異性 腫瘤 年齡 ≥ 50 歲 既往腫瘤病史 不能解釋的體重減輕 保守治療 1 月后無改善 以上任一 疼痛時(shí)間 1 月 脊柱骨髓炎 靜脈吸毒，尿路感染，或皮膚感染 無資料 壓縮骨折 年齡 ≥ 50 歲 年齡 ≥ 70 歲 腫瘤 使用類固醇 腰椎間盤突出 坐骨神經(jīng)痛 椎管狹窄 假性跛行 無資料 年齡 ≥ 50 歲 * 強(qiáng)直性脊椎炎 以下 4 點(diǎn)均符合 發(fā)病年齡 ≤ 40 歲 仰臥時(shí)疼痛不緩解 晨起背部僵直 疼痛持續(xù)時(shí)間 ≥ 3 月 * 估計(jì) 體格檢查 與病史相比 ,對(duì)鑒別病人是否患有癌癥等疾病幫助不大 .但在發(fā)現(xiàn)脊柱感染 5 上可能有較大幫助。 (見 239 頁(yè) )一些發(fā)現(xiàn)提示這種可能性 (但這些癥狀在非感染病人身上更常見 ) :硬膜外膿腫病人常見，椎間盤炎病人相對(duì)少見 2．可能發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀： L45 或 L5S1 椎間盤突出占因椎間盤突出引起的 神經(jīng)根受損病例的 90%，以下的體檢發(fā)現(xiàn)可以鑒別多數(shù) L45 或 L5S1椎間盤突出引起明顯臨床癥狀的神經(jīng)根受損（體格檢查只局限與以下所述，可能不能發(fā)現(xiàn)較少見的上腰段椎間盤突出，上腰段椎間盤突出很難通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，見 303 頁(yè)） ：力弱提示 L5 和部分 L4 功能障礙 ：反射消失提示 S1 神經(jīng)根功能障礙 ： 1. 踝和足的內(nèi)側(cè)消失：提示 L4 功能障礙 2. 足背消失：提示 L5 功能障礙 3. 踝和足的外側(cè)消失：提示 S1 功能障礙 （ SLR）（同時(shí)做對(duì)側(cè)的直腿抬高試驗(yàn) ）：見 296 頁(yè) 腰背痛病人病史和體格檢查中的“危險(xiǎn)信號(hào)” 在以上的病史和體格檢查中，表 113 中的發(fā)現(xiàn)可能提示嚴(yán)重的潛在疾病。 表 113 腰背痛病人的危險(xiǎn)信號(hào) 疾病 危險(xiǎn)信號(hào) 腫瘤或感染 50 歲或小于 20 歲 (見正文 ) ，靜脈吸毒，發(fā)熱或寒戰(zhàn) 6 脊柱骨折 C. 年齡大于 70 歲 馬尾癥狀或嚴(yán)重的神經(jīng)受損 進(jìn)一步評(píng)估 超過 95%的急性腰背痛的病人，在 4周以內(nèi)不需要對(duì)癥狀作進(jìn)一步的檢查 1。 缺乏表 113 所列的“危險(xiǎn)信號(hào)”時(shí)，不推薦作進(jìn)一步的檢查（即使是對(duì)懷疑有腰椎間盤推出的病人），對(duì)大多數(shù)急性腰背部不適的病人來說治療相似。 簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉，已經(jīng)足夠有效并且不昂貴。當(dāng)懷疑腰背部相關(guān)的腫瘤或感染時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行這些檢查。 腰背部疾病病人的進(jìn)一步評(píng)估 除了表現(xiàn)出危險(xiǎn)信號(hào)的病人（見上），通常在癥狀出現(xiàn)的第一個(gè)月內(nèi)，沒有必要行特殊的診斷性檢 查。因?yàn)椴⒉荒茴A(yù)知哪部分病人癥狀會(huì)改善（多數(shù)會(huì)改善），而哪些病人不會(huì)改善。 證實(shí)有生理功能障礙的檢查 腰背部不適病人的肌電圖檢查 如果已經(jīng)臨床診斷神經(jīng)根病變，則不必作電生理檢查 1。這些檢查對(duì)于懷疑其他疾病的病人（如 神經(jīng)障礙、肌病、脊髓病等）是有用的，或當(dāng)神經(jīng)根病變的診斷尚不確定（如 MRI 上的腰椎間盤突出并不總是有癥狀的）時(shí)。此類檢查的精確度極大地依賴于操作者。 :可以對(duì)急性和慢性神經(jīng)根障礙、脊髓病、 肌病作出診斷。當(dāng)癥狀出現(xiàn)少于 34 周時(shí)不提示行此檢查，同時(shí)此檢查也是不可靠的。結(jié)合影像學(xué)檢查和 臨床資料可以提高診斷精確度 7。診斷患病率的精確度大約是 7 84%8。 2. 霍夫曼氏反射：測(cè)量通過神經(jīng)根的感覺傳導(dǎo)。最常用于 S1 神經(jīng)根病變 9。 ：評(píng)價(jià)脊髓和外周神經(jīng)的感覺神經(jīng)元。在診斷可疑的椎管狹窄和脊髓病方面可能有作用。 （包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度）：可以幫助區(qū)分類似于神經(jīng)根病變的急性和慢性神經(jīng)病變。 5. 對(duì)急性腰背疾患不推薦使用 1 A． F 波反應(yīng)：測(cè)量通過神經(jīng)根的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)，用來檢測(cè)近端神經(jīng)病變。 B．表面肌電圖：使用表面電極，檢查靜止和運(yùn)動(dòng)時(shí)的急性和慢性復(fù)原模式。 腰背疾患的骨掃描 說 明：注射放射性標(biāo)記的化合物（通常是锝 99m），被代謝活躍的骨組織吸收。用一個(gè)伽馬相機(jī)定位吸收的區(qū)域。整個(gè)的放射劑量與一組腰脊柱的 X 線照相相當(dāng) 1。妊娠期間禁忌，哺乳必須暫停，因?yàn)楣菕呙韬蠖虝浩陂g內(nèi)母奶中出現(xiàn)放射性示蹤物。 當(dāng)病史或體格檢查中的“危險(xiǎn)信號(hào)”（見表 113）、實(shí)驗(yàn)室檢查或 X 線平片提示脊柱腫瘤、感染或隱性的骨折時(shí)，骨掃描可作為一種中度敏感的檢查。特異性不是很高，但可以定位隱性的病灶，并協(xié)助與退行性改變相鑒別。提示脊柱腫瘤、感染或隱性骨折等疾病的陽(yáng)性骨掃描結(jié)果通常必須用其它診斷性試驗(yàn)或檢查加以確定（ 沒有將骨掃描和 CT或 MRI 比較的研究）。 對(duì)于持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間、 X 線平片和實(shí)驗(yàn)室檢查（特別是血沉）正常的腰背部疾患的病人，診斷作用不大 10。 腰背疾患的熱成像法 不推薦使用 1。不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)有無手術(shù)時(shí)能夠見到的神經(jīng)根受壓，在相當(dāng)一部分無癥狀患者呈陽(yáng)性表現(xiàn)。 放射照相檢查 診斷椎管狹窄或椎間盤突出通常只對(duì)潛在的手術(shù)候選者有幫助。包括有適當(dāng)臨床癥狀，經(jīng)過足夠療程的適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療，但療效不滿意的病人，并且沒 8 有手術(shù)禁忌癥。放射學(xué)的確診通常需要 CT 檢查、脊髓 X 線造影、 MRI 或聯(lián)合使用（見下）。無癥狀病人的脊髓 X 線造影 1 CT檢查 1 MRI17 檢查也可以顯示腰椎間盤的膨出或疝出（如 24%的無癥狀病人在 MRI 上有疝出的椎間盤， 4%有椎管狹窄；對(duì)于 6080 歲的人，這些數(shù)字分別變成了 36%和 21%）。所以應(yīng)該依據(jù)臨床癥狀對(duì)這些檢查作出解釋，解剖程度和側(cè)別應(yīng)該與病史、體格檢查和 /或其他生理數(shù)據(jù)相對(duì)應(yīng)。將診斷性放射學(xué)作為大部分脊柱疾病的首次檢查，其好處不大 19。 當(dāng)缺乏提示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)信號(hào)時(shí)，在出現(xiàn)癥狀的第一個(gè)月中，不推薦進(jìn)行影像學(xué)檢查 1。對(duì)于既往有腰背手術(shù)史的病人，增強(qiáng) MRI 可能是最好的檢查。脊髓造影（有或無 CT）是有創(chuàng) 的，并且增加了發(fā)生并發(fā)癥的幾率，所以只有在不能或不適合行 MRI 檢查，并且準(zhǔn)備手術(shù)治療時(shí)，才進(jìn)行脊髓造影。 總之，對(duì)于以下病人建議進(jìn)行放射學(xué)影響檢查： ●癥狀持續(xù) 4 周以上，程度嚴(yán)重至考慮手術(shù)治療的水平，懷疑良性疾病，包括： ◆ 腰腿癥狀，有神經(jīng)根受壓的特異體征 ◆ 神經(jīng)性跛行（見 317 頁(yè)）病史或其它提示椎管狹窄的癥狀 ●危險(xiǎn)信號(hào)：體格檢查或其他檢查結(jié)果提示另外一些嚴(yán)重侵犯脊柱的疾?。ㄈ珩R尾綜合癥、骨折、感染、腫瘤或其他占位性病灶或缺損） 椎間盤突出的術(shù)語以及有關(guān)的變化型式 沒有標(biāo)準(zhǔn)的專門術(shù)語來形容椎間盤突出超出正 常的程度。表 114 是一個(gè)分類系統(tǒng)（修改稿 17）。 椎間盤疝出 （以及椎間盤斷裂或俗稱椎間盤滑脫）這個(gè)詞被用來形容范圍很廣的椎間盤結(jié)構(gòu)異常，通常不包括簡(jiǎn)單的椎間盤膨出或退化變性。雖然一些報(bào)道提示 退化的椎間盤 可造成根性疼痛，認(rèn)為可能的原因是炎性機(jī)制 20，但這種說法并沒有被廣泛接受。同樣，膨出的椎間盤可以是有或無癥狀的?！?椎間盤脫垂 ”有時(shí)用來形容任何一種椎間盤位置的不正常（包括膨出）。 表 114 異常椎間盤的分類術(shù)語 術(shù)語 描述 9 退化變性 椎間盤內(nèi)組織的破壞經(jīng)常伴隨脫水（在 MRI 檢查中可以最好地觀察）以及椎間盤高 度的減少。單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)，椎間盤中的物質(zhì)不會(huì)超出正常的界限。 膨出 在下板上呈圓周狀均勻擴(kuò)張（隨年齡增大，發(fā)生幾率增大）。可以看成是正常的變異。 突出 在空間上局部或不對(duì)稱的擴(kuò)張，間盤和突出部分之間存在寬的連接（一些人稱之為“局部椎間盤突出”，不推薦使用）。 壓出（即游離碎片） 椎間盤更加嚴(yán)重的擴(kuò)張，碎片和來源的椎間盤之間無連接，或連接較碎片為窄。 被包繞的疝出 纖維環(huán)外緣完整（推測(cè)膨出多于一個(gè)，這個(gè)詞經(jīng)常被椎盤內(nèi)治療的提倡者使用，見 299 頁(yè)）。 腰骶 X 線平片 2500 個(gè) 50 歲以下的成年人中只有 1 人會(huì)出現(xiàn)不正常的發(fā)現(xiàn) 21。椎間盤突出和椎管狹窄的手術(shù)條件不能有平片得出。可以診斷許多意義不明確的先天異常（如隱性脊柱裂），退行性改變的證據(jù)（包括 骨贅）在有癥狀和無癥狀的病人中發(fā)生的幾率相同。應(yīng)注意對(duì)性腺有輻射。一般不推薦在妊娠期間進(jìn)行。 建議 如果沒有出現(xiàn)“危險(xiǎn)信號(hào)”（見下），對(duì)于腰背部不適的病人不推薦做常規(guī)檢查。為可能有脊柱惡性腫瘤、感染、炎性 脊椎炎 或明顯的臨床骨折的病人，預(yù)約腰骶 X 線平片。對(duì)這些病人， X 線平片可能只是一個(gè)開始，即是 X 線平片未發(fā)現(xiàn)異常，通常還要做下一步檢查（ CT、 MRI 等）。這種情況下，危 險(xiǎn)信號(hào)包括以下這些： 1．年齡大于 70 歲，或小于 20 歲 2．系統(tǒng)性疾病患者 3．體溫超過華氏 100 度（或 38℃） 10 4．惡性腫瘤病史 5．近期感染病史 6．病人有馬尾綜合癥的神經(jīng)損害（鞍區(qū)感覺障礙、尿失禁或儲(chǔ)留、下肢無力，見 298 頁(yè)） 7．酗酒或靜脈吸毒 8．糖尿病 9．免疫抑制病人（包括長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用皮質(zhì)激素治療的病人） 10．近期尿路或脊柱手術(shù)的病人 11．近期外傷史