【正文】 第十八章 神經(jīng)外科疾病第一節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷急性閉合性顱腦損傷 【 病史采集 】 1．外傷情況：確定外力作用方向及部位，受傷日期、時(shí)間及造成外傷的因素。 2．傷后意識(shí)狀態(tài)：傷后昏迷及時(shí)間長(zhǎng)短，是否逐漸加重或好轉(zhuǎn)，有無(wú)再昏迷史，中間清醒期的時(shí)間，有無(wú)逆行性遺忘。 3．有無(wú)抽搐、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 4．五官有無(wú)出血，有無(wú)腦脊液漏。 5．傷后的治療及處理。 6．既往有無(wú)高血壓、癲癇、酒癖、精神病、外傷及偏頭痛等病史。 7．詢(xún)問(wèn)病史及體檢完畢后，采用通用的ＧＣＳ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（開(kāi)顱者以術(shù)前狀態(tài)為準(zhǔn)）。 【 體格檢查 】 1．一般檢查：有無(wú)休克，生命體征變化，呼吸道是否通暢，是否有內(nèi)臟、四肢及脊柱等合并傷。 2. 頭部損傷情況：五官有無(wú)出血及腦脊液漏，有無(wú)開(kāi)放性損傷及顱骨凹陷性骨折等。 3. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀況，瞳孔大小，有無(wú)偏癱、失語(yǔ)。若病情嚴(yán)重，可只做簡(jiǎn)單檢查，以后再補(bǔ)充。 【 輔助檢查 】 應(yīng)視病情輕重而定。危重患者應(yīng)以搶救為主，突出重點(diǎn)，只做必要的檢查，勿因求全或不當(dāng)而貽誤治療。 1. 頭顱平片：確定有無(wú)顱骨骨折及其類(lèi)型，有無(wú)顱內(nèi)積氣和異物，必要時(shí)加攝切線(xiàn)位片及湯氏位片。 2. 頭顱ＣＴ檢查：確定腦傷的病理性質(zhì)、范圍和程度，明確顱內(nèi)血腫的部位和大小，連續(xù)ＣＴ?huà)呙杩蓜?dòng)態(tài)地觀(guān)察腦傷的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸；確定副鼻竇等含氣結(jié)構(gòu)有無(wú)骨折、積氣和積血。 3. 腰椎穿刺：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或有必要鑒別是腦震蕩抑或腦挫裂傷時(shí)，腰穿有重要意義。 4. 顱腦超聲檢查：Ａ型超聲波檢查出現(xiàn)中線(xiàn)波移位和病理波有助于診斷顱內(nèi)血腫和判斷腦挫裂傷致腦水腫的程度，便于動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情。疑有腹腔臟器損傷，應(yīng)做Ｂ型超聲波檢查。 【 診 斷 】 1．輕型（單純性腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折） （1） 昏迷0～30分鐘。 （2） 僅有輕度頭昏、頭痛等自覺(jué)癥狀。 （3） 神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。 2．中型（輕度腦挫裂傷伴有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓者） （1） 昏迷在12小時(shí)以?xún)?nèi)。 （2） 有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 （3） 體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 3．重型（廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫） （1） 深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。 （2） 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 （3） 體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。 4．特重型（重型中更急更重者） （1） 腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。 （2） 已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。 5．按格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgow Coma Scale, GCS) 和傷后原發(fā)性昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短，標(biāo)示傷情的程度： （1） 輕型：13～15分，傷后昏迷在３０分鐘以?xún)?nèi)。 （2） 中型：9～12分，傷后昏迷時(shí)間為３０分鐘至６小時(shí)。 （3） 重型：３～８分，傷后昏迷在６小時(shí)以上或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化，再次昏迷６小時(shí)以上者。 （4） 特重型：３～５分，重型中更急更重者。格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分表（ＧＣＳ） 自動(dòng) 4 聞聲后 3睜眼（E） 刺痛后 2 應(yīng) 答(V) 無(wú) 1切題 5不切題 4雜亂 3 運(yùn) 動(dòng)(M)單音節(jié) 2無(wú) 1遵囑 6定位 5逃避 4屈曲 3伸直 2無(wú) 1 【治療原則 】 1．嚴(yán)密觀(guān)測(cè)生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，必要時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，以動(dòng)態(tài)了解病情演變過(guò)程，及時(shí)處理。 2．腦震蕩和輕癥腦挫傷應(yīng)適當(dāng)臥床休息，給予精神鼓勵(lì)，清除思想顧慮，對(duì)癥治療，觀(guān)察數(shù)日，注意繼發(fā)性顱內(nèi)病變。 3．維持充分營(yíng)養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。 4．防治肺部感染，保持呼吸道通暢，防止窒息。及時(shí)氣管切開(kāi)，改善腦乏氧，減輕腦水腫。 5．防治泌尿系統(tǒng)感染。防治應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。 6．合理應(yīng)用抗生素，防治二重感染。 7．降低顱內(nèi)高壓，應(yīng)用甘露醇、白蛋白、激素、干血漿等藥物。 8．施行亞低溫腦保護(hù)治療（詳見(jiàn)重癥顱腦損傷亞低溫腦保護(hù)治療）。 9．開(kāi)顱手術(shù)指征： （１） 廣泛腦挫裂傷，繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，雖經(jīng)脫水等治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)腦疝者。 （２） 顱內(nèi)血腫逐漸增大，可能導(dǎo)致病情加重或已癥狀?lèi)夯摺? （３） 顱內(nèi)血腫致腦受壓引起意識(shí)障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。 （４） 顱內(nèi)血腫清除后，癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又惡化，出現(xiàn)腦疝，應(yīng)行去骨瓣減壓術(shù)或雙側(cè)減壓術(shù)。 （５） 額底和顳極挫裂傷行大骨瓣減壓術(shù)后，仍有嚴(yán)重局部腦膨脹者，可行額極顳極切除。 【 治療結(jié)果 】 按傷后半年至一年病人恢復(fù)情況分級(jí)，即格拉斯哥結(jié)果分級(jí)（Glasgow Oute Scale, GOS) ，可分五級(jí)： Ⅰ：死亡。 Ⅱ：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。 Ⅲ：重殘，需他人照顧。 Ⅳ：中殘，生活能自理。 Ⅴ：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：神志清楚，生活基本自理或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當(dāng)于GOSⅤ級(jí)。 2．好轉(zhuǎn)：神志較術(shù)前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（失語(yǔ)、肢癱等），或危重病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險(xiǎn)者，相當(dāng)于GOSⅢ～Ⅳ級(jí)。 3．未愈：長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當(dāng)于GOSⅡ級(jí)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神經(jīng)系統(tǒng)損害體征經(jīng)治療無(wú)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。（ 陳耕野 李維平 ）急性開(kāi)放性顱腦損傷 【 病史采集 】 1．外傷情況：確定受傷機(jī)理、暴力類(lèi)型、受傷時(shí)間和部位。 2．傷后意識(shí)狀態(tài)和癥狀：昏迷時(shí)間及轉(zhuǎn)歸，有無(wú)失語(yǔ)、偏癱、癲癇、運(yùn)動(dòng)或／和感覺(jué)障礙以及大小便失禁等。 3．頭面部創(chuàng)口情況：傷口有無(wú)流血、腦組織外溢和腦脊液外漏；口鼻腔和外耳道有無(wú)流血和腦脊液外漏；是否合并有顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，如失明、失嗅、失聰、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和面癱等。 4．傷后治療及效果。 5．有無(wú)顱內(nèi)繼發(fā)感染征象。 6．既往有無(wú)高血壓、癲癇等病史。 【 體格檢查 】 1．一般檢查：有無(wú)休克、呼吸道受阻和生命體征變化；有無(wú)合并胸腹部損傷及脊柱四肢骨折等合并傷。 2．創(chuàng)口情況：傷口部位、形態(tài)和大小；顱骨骨折類(lèi)型和凹陷深度；硬腦膜和腦損傷程度，有無(wú)靜脈竇和腦皮質(zhì)血管出血；傷口內(nèi)有無(wú)異物殘留和腦組織外溢、腦脊液外漏；口鼻腔和雙側(cè)外耳道有無(wú)流血和腦脊液外漏。 3．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化，肢體肌力，肌張力，感覺(jué)，反射變化和括約肌功能，根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。 【 輔助檢查 】 1．頭顱X線(xiàn)攝片：明確顱骨骨折類(lèi)型和范圍，切線(xiàn)位片測(cè)量凹陷骨折深度，排除顱內(nèi)異物。 2．頭顱CT檢查：明確腦損傷程度、范圍以及顱內(nèi)血腫部位、類(lèi)型和體積，有無(wú)顱內(nèi)積氣。骨窗像可以檢出有無(wú)顱骨骨折和副鼻竇內(nèi)積血等。 3．腦脊液放射性同位素(SPECT)檢查：對(duì)顱底骨折合并腦脊液漏具有診斷性?xún)r(jià)值。 4．腦脊液常規(guī)檢查：對(duì)繼發(fā)顱內(nèi)感染者有診斷意義。 【 診 斷 】 1．有明確頭部外傷史。 2．頭面部創(chuàng)口異物進(jìn)入顱腔或發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重骨折、硬腦膜撕裂、腦組織外溢和腦脊液漏。 3．口鼻腔和外耳道腦脊液漏，同時(shí)伴有顱底骨折的其他表現(xiàn)。 4．頭顱平片和CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱骨凹陷深度＞，顱內(nèi)積氣或異物以及顱底骨折合并副鼻竇積血等。 【 治療原則 】 早期進(jìn)行顱腦清創(chuàng)術(shù)，使開(kāi)放性損傷轉(zhuǎn)為閉合性損傷。 1．急診處理 (1) 制止創(chuàng)口大出血，防止休克。 (2) 保持呼吸道通暢，防止窒息。 (3) 對(duì)插入顱腔異物的處理應(yīng)慎重，不可隨意拔除。 (4) 對(duì)膨出的腦組織，應(yīng)在其周?chē)妹迚|圈保護(hù)包扎。 2. 顱腦清創(chuàng)術(shù) 手術(shù)目的在于清除顱內(nèi)異物、壞死腦組織和血腫，縫合或修補(bǔ)硬腦膜，缺損顱骨不做一期修補(bǔ)。原則上，手術(shù)應(yīng)在傷后48～72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。對(duì)無(wú)嚴(yán)重感染的創(chuàng)口，傷后3～6天仍可行清創(chuàng)術(shù)，但創(chuàng)口只做部分縫合或全部敞開(kāi)。對(duì)傷后7天以上，或者已嚴(yán)重感染的創(chuàng)口，不宜行清創(chuàng)手術(shù)；應(yīng)先行抗炎、創(chuàng)口引流等治療，待炎癥控制后再行進(jìn)一步處理。 3. 藥物治療 (1) 抗破傷風(fēng)治療。 (2) 抗炎治療，應(yīng)用足夠劑量的抗生素，并維持充分的療程。同時(shí)，選用對(duì)感染細(xì)菌敏感的藥物。 (3) 癲癇發(fā)作者，應(yīng)行正規(guī)抗癲癇治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：頭面部創(chuàng)口愈合，癥狀完全消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)功能性缺失征象，可遺留顱骨缺損。能恢復(fù)正常生活和工作。GOSⅤ級(jí)。 2. 好轉(zhuǎn)：頭部創(chuàng)口愈合，尚遺留某些神經(jīng)功能缺失征象，生活基本或部分自理。GOSⅢ～Ⅳ級(jí)。3. 未愈：長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)。GOSⅡ級(jí)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 頭部創(chuàng)口愈合，無(wú)顱內(nèi)感染征象，達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)治療后神經(jīng)系統(tǒng)損害體征無(wú)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，但病情穩(wěn)定者。重癥顱腦損傷亞低溫腦保護(hù)治療 【 適應(yīng)證 】 1．原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷者。 2．下丘腦等腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)損傷合并中樞性高熱者。 3．嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、腦水腫明顯、無(wú)手術(shù)指征者。 4．顱內(nèi)血腫手術(shù)清除后，仍有嚴(yán)重腦水腫者。 【 禁忌證 】 1．腦疝晚期，腦干功能已完全衰竭者。 2．顱內(nèi)血腫觀(guān)察期，不能排除須手術(shù)治療者。 3．嚴(yán)重合并傷和休克尚未糾正者。 4．原有嚴(yán)重心肺功能不全者。 【 操作步驟 】 1．氣管切開(kāi)，置入帶氣囊的插管。 2．ICU監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、腦血流速度、肛溫、心電圖、血氧飽和度和生命體征（包括血壓、呼吸、心率、脈搏等）。 3．將病人裸放于冰毯上，雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝區(qū)放置冰袋降溫。 4．靜滴肌松冬眠合劑（生理鹽水500ml內(nèi)加入卡肌寧400mg、氯丙嗪100mg、異丙嗪100mg)，根據(jù)病人體溫、心率、血壓和肌張力等調(diào)節(jié)滴速。誘導(dǎo)降溫時(shí)約40ml/h，亞低溫維持時(shí)約10ml/h。 5．病人自動(dòng)呼吸停止后，用呼吸機(jī)維持呼吸。 6．逐步將病人體溫降至32～34℃治療范圍，平穩(wěn)維持，體溫下限不低于30℃。 7．降溫期間加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺部感染等并發(fā)癥。每日定時(shí)檢查血糖、血電解質(zhì)、凝血功能和血?dú)夥治觥? 8．降溫時(shí)間一般為1周左右，顱內(nèi)壓降至正常并穩(wěn)定后，可開(kāi)始復(fù)溫。 9．復(fù)溫采用自然復(fù)溫法，撤除肌松劑和冰毯后，病人自主呼吸恢復(fù)，體溫逐步回升，復(fù)溫速度以4～6小時(shí)回升1℃為宜。 10．待病人體溫正常，生命體征穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)入普通監(jiān)護(hù)病房常規(guī)治療。（ 李維平 陳耕野 ）顱腦創(chuàng)傷后綜合征 【 病史采集 】 1．全面詢(xún)問(wèn)病史，詳細(xì)了解頭部受傷經(jīng)過(guò)。 2．外傷時(shí)有無(wú)顱骨骨折、意識(shí)障礙及其嚴(yán)重程度。 3．是否合并頜面、頸部及軀體損傷。 4．傷后有無(wú)遺忘、情感變化、感知障礙和行為異常。 5．既往的神經(jīng)類(lèi)型，有無(wú)潛在的心理缺陷及社會(huì)因素的影響。 【 體格檢查 】 大部分病人無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，但應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)體征，以判斷是否有器質(zhì)性損傷的可能性。 【 輔助檢查 】 輔助檢查方法頗多，應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，有選擇地進(jìn)行必要的檢查，不可濫用和求全。 1．頭顱平片。 2．頭顱CT。 3．MRI檢查。 4．SPECT檢查。 5．前庭功能試驗(yàn)。 6．腦電圖檢查。 7．腦電地形圖檢查。 8．誘發(fā)電位(EP)檢查。 9．腰椎穿剌。 【 診 斷 】 1．全面詢(xún)問(wèn)病史，證實(shí)確曾有顱腦損傷存在。 2．注意分析癥狀特點(diǎn)及其與心理因素的關(guān)系，證實(shí)癥狀確系由頭外傷所致。一般認(rèn)為，癥狀須持續(xù)至3個(gè)月以上；也有學(xué)者認(rèn)為，癥狀在6個(gè)月至1年以上仍無(wú)好轉(zhuǎn)者,方可做出診斷。 3．注意發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，以判斷是否有器質(zhì)性損害的可能性。 4．選擇性地進(jìn)行必要的輔助檢查，以發(fā)現(xiàn)和排除可能存在的顱內(nèi)病變。 5．應(yīng)注意與神經(jīng)癥和詐病鑒別。 【 治療原則 】 1．應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理治療的主導(dǎo)作用。 2．生物反饋療法。 3．藥物治療：植物神經(jīng)功能調(diào)解劑、腦代謝激活劑、腦血管擴(kuò)張劑、抗焦慮劑、抗憂(yōu)郁劑等。 4．中醫(yī)治療：以辨證論治，理氣化瘀，祛濕豁痰為主，兼以平肝潛陽(yáng)，補(bǔ)氣養(yǎng)血。（ 陳耕野 李維平 ）脊髓損傷 【 病史采集 】 1．外傷情況：明確受傷機(jī)理、暴力類(lèi)型和作用部位，患者受傷時(shí)的體位和姿勢(shì)。 2．脊髓損傷癥狀：肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙的類(lèi)型和程度，是傷后立即出現(xiàn)，還是逐漸出現(xiàn)，與傷員搬運(yùn)過(guò)程有無(wú)關(guān)系。 3．有無(wú)顱腦、內(nèi)臟等合并傷。 4．傷后搶救治療及效果。 5．既往有無(wú)脊柱外傷、畸形和炎癥病史，有無(wú)脊柱、椎間盤(pán)退行性病變。 【 體格檢查 】 1．一般檢查：有無(wú)休克、呼吸困難和生命體征變化。開(kāi)放性火器傷是否合并頸、胸、腹的大血管損傷和內(nèi)臟損