【文章內容簡介】 能缺損等） B．適當?shù)闹雇此幹委煵荒芸刂铺弁矗ú怀Ｒ姡?，可能需要更早的進行放射照相檢查，并考慮外科治療 2．癥狀持續(xù) ≥ 48 周， 坐骨神經痛的癥狀嚴重并造成殘疾，不隨時間的延長而改善，放射線照相所發(fā)現(xiàn)的異常與病史及體格檢查的表現(xiàn)相符 外科治療的種類 所選擇的外科治療類型與辨明的特殊疾病相適應。例 子見表 115。以下提供了一些選擇的探討。 表 115 腰背疾病的外科治療選擇 疾病 可選擇的外科治療 “常規(guī)”腰椎間盤突出 ●標準椎間盤切除術和顯微椎間盤切除術效果相似 ●木瓜蛋白酶：可接受，但效果不如上者。重要的危險是過敏反應（見299 頁） ●椎間盤內操作：髓核切除，激光椎間盤減壓。不推薦（見 299 頁） 最外側椎間盤突出 ●部分或全部椎骨關節(jié)面切除（見 305 頁） ●椎管外入路（見 305 頁） ●內鏡方法 腰椎管狹窄 ●簡單的椎板切除減壓 ●椎板切除加融合：適用于退行性脊椎前移、狹窄以及神經根病變的病人 腰椎融合 19 雖然對適應癥沒有統(tǒng)一意見，但脊椎融合（ LSF）仍然被接受為骨折 /脫位或腫瘤和感染造成的不穩(wěn)定的治療方法。仍然有極少數(shù)人提倡對普通疾病如腰椎間盤突出或不復雜的椎管狹窄使用 LSF。更過的爭論存在于退行性脊椎前移、退行性椎間盤疾病或難治性背痛綜合癥的治療效果上。甚至對最適當?shù)娜诤戏椒ㄒ泊嬖跔幾h。一個大型文獻回顧 60 發(fā)現(xiàn)：沒有隨機實驗研究這個問題，文獻中沒有提出明確的融合的優(yōu)點，融合的并發(fā)癥常見。早期中線融合術的一個遲發(fā)并發(fā)癥是腰椎管狹窄。所以，當前的融合技術采用后外側融合術，或者前面或后面腰椎間融合 。 作為融合助手的器械 使用器械增加了融合的幾率 61。硬件本身最終將疲勞，特別是在腰椎前凸的區(qū)域。所以，器械只能被看成是，等待最終融合的過程中的，臨時內部固定手段。 椎弓根螺釘 柱固定術： 椎弓根螺釘 柱固定術（ PSRF）較鉤形 柱的優(yōu)點很多，包括 62：能夠利用下一步的椎板切除術，固定節(jié)段的長度短，對脊柱的所有三個柱牢固地固定，椎管內沒有器械。 后入路腰椎體間融合（ PLIF）： 雙側的椎板切除術以及積極的椎間盤切除，之后將骨移植物放在空的椎間盤間隙內。被提倡用來減少一個不正?！斑\動節(jié)段”（定義為兩個椎體之間的區(qū) 域）的活動。 大約 1 年后研究許多 PLIF 時，發(fā)現(xiàn)了椎間盤間隙的重新塌陷，這就提出了疑問：是否 PLIF 較簡單的椎間盤切除術優(yōu)越。 使用有螺紋的移植物進行 PLIFs（也可以是前入路椎體間融和）恢復了人們對椎體間融合的興趣。包括支撐開椎間盤間隙的骨樁和人造移植物（包括一定數(shù)量的“支架”）。并發(fā)癥見表 116。逆行射精是由于損傷了脊柱旁的自主神經從。可用于退行性椎間盤病變和 1 度脊椎滑脫。 表 116 螺紋狀椎體間融合的并發(fā)癥 并發(fā)癥 % 硬膜損傷 4% 神經損傷 2． 7% 表面感染 2． 4% 20 腸梗阻 1． 5% 移植物移位 1． 5% 逆行性射精 1． 9%* * 均為前入路，無后入路 慢性腰背痛 慢性腰背痛持續(xù)時間 ≥ 3 個月的病人，極少能夠作出解剖學上的診斷 63。也見 291 頁社會心理因素。慢性疼痛綜合癥（ CPS）的病人與急性疼痛的病人相比，更高頻率的使用帶有感情色彩的或情緒化的詞語來講述他們的疾病 64。病人由于腰背疾病失業(yè)的幾率與病人重返工作的機會有關，見表 117。 表 117 病人重返工作的機會 失業(yè)的時間 重返工作的機會 ＜ 6 個月 50% 1 年 20% 2 年 ＜ 5% 11． 2 椎間盤突出椎 間盤突出 椎間盤 椎間盤的功能是在運動的情況下支撐和分散負載，同時保證穩(wěn)定的運動。椎間盤的髓核隨年齡的增長，其蛋白多糖減少，同時出現(xiàn)脫水（水合作用減少）。粘液蛋白變性，發(fā)生纖維組織的長入。椎間盤間隙高度減少，并且易受損傷。機械負載下，核內的壓力上升，可發(fā)生纖維環(huán)撕裂和髓核疝出。 11． 2． 1 腰椎間盤突出 臨床方面 后縱韌帶在中線上最穩(wěn)固有力，纖維環(huán)后側可以承受不成比例的部分負載。所以，多數(shù)疝出的腰椎間盤（ HLD）出現(xiàn)于后側，稍向一側突出，壓迫一個神經 21 根，以造成嚴重的根性疼痛為特點。 膨出椎間 盤、分離的椎間盤、游離的碎片等用語的區(qū)別已經明確，通常以病理和術中所見為基礎 (見 289 頁 )。臨床上這些區(qū)別通常沒有意義，可能的例外情況是“內容物突出”，它可能使病人成為椎間盤內治療（見 299 頁）的候選者。病史的特點包括： 1． 首發(fā)癥狀可能是背痛，幾天或幾周后逐漸，有時是突然產生根性疼痛，通常伴隨著背痛的減輕 2． 很少能夠明確促發(fā)因素 3． 屈膝屈股時疼痛減輕 4． 病人通常避免過多活動，然而，一個姿勢（坐、站或臥）保持過久也可能會加重疼痛，有時強迫的體位變換從數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘不等。這與持續(xù)的因疼痛而輾轉不安不同，例如輸尿管梗阻 5． 咳嗽、打噴嚏或用力排便時疼痛加重：在一組病例中，“ 咳嗽效應 ”出現(xiàn)于 87%的病例 66 6． 膀胱綜合征 ：排尿障礙的發(fā)生率是 118%67（ P966） 。多數(shù)包括：排尿困難、用力排尿或尿儲留。膀胱感覺減退可能是最早期的發(fā)現(xiàn)。以后，“刺激”癥狀的出現(xiàn)并不少見，包括尿急、尿頻（包括夜尿）、殘余尿增多。神經根病變的病人有報道出現(xiàn)遺尿、滴尿性尿失禁，但相對少見 68（注意：馬尾綜合癥的病人可能出現(xiàn)尿儲留，見下）。偶爾，一個腰椎間盤突出的病人可能只出現(xiàn)膀胱癥狀，手術后癥狀可能改善 69。椎板切除術可以改善膀胱癥狀，但不確定 神經 根病變的體格檢查發(fā)現(xiàn) 腰背痛通常只是癥狀中的一小部分（只有 1%的急性腰背痛的病人有坐骨神經痛），當腰背痛是唯一出現(xiàn)的癥狀時，應該尋找其他原因（見腰背痛， 870 頁）。坐骨神經痛對于腰椎間盤突出的敏感性極高，如果沒有坐骨神經痛，病人存在有臨床意義的腰椎間盤突出的可能性是 1/100070。例外情況包括中央型椎間盤突出，可以產生腰椎管狹窄的癥狀（如神經源性跛行）或馬尾綜合癥。 病變侵害神經根產生了一系列不同程度的癥狀和體征。典型的綜合癥描述 22 了最常見的神經根受累癥狀（見下，神經根綜合癥） 在一組因放射性下肢痛，被送到 神經外科門診就診的病人中， 28%有運動受損（但只有 12%被記錄有運動力弱的主訴）， 45%有感覺功能障礙， 51%有反射改變 71。 以下癥狀和體征提示神經根受損。表 118 列出了坐骨神經痛病人一些體檢發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性。 1． 神經根病變的體征 /癥狀（見表 119， 297 頁） A．下肢放射性疼痛 B．運動力弱 C．皮區(qū)性感覺改變 D．反射改變：精神因素可能影響對稱性 72 2． 陽性神經根張力增高的體征：包括 Las232。gue’s 征（見下） 表 118 腰椎間盤突出并出現(xiàn)坐骨神經痛病人，體檢發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性 1 檢查 注釋 敏 感性 特異性 同側直腿抬高試驗 陽性結果： ﹤ 60。 產生疼痛 交叉直腿抬高試驗 對側出現(xiàn)疼痛 踝反射受損 腰椎間盤突出通常在 L5S1（完全缺損增加了特異性） 感覺缺失 缺失區(qū)域在定位腰椎間盤突出的水平上意義不大 膝反射 提示較高水平的腰椎間盤突出 未知 力弱 四頭肌 腰椎間盤突出通常在 L34 ﹤ 踝背屈 腰椎間盤突出通常在 L45 踝跖屈 腰椎間盤突出通常在 L5S1 拇趾 腰椎間盤突出在 L5S1 占 60%，在 L45 占 30% 神經根緊張體征 23 包括 73： 1． Las232。gue’s 征：即直腿抬高（ SLR）試驗。可以協(xié)助區(qū)分坐骨神經痛與髖部病變產生的疼痛。試驗：病人仰臥，由足部抬起患肢，直到引出疼痛 74（應當在 ﹤ 60。 時出現(xiàn)，神經張力在這個角度之上不增加）。陽性結果包括腿痛或疼痛區(qū)域的感覺障礙（單純背痛不符合）。病人可能伸展髖部（臀部抬離桌面）來減少角度。雖然不是 Las232。gue’s 征的一部分，直腿抬高時踝部背屈，由于神經根壓迫，增 加了疼痛。直腿抬高主要增加 L5 和 S1的張力， L4 增加少，更遠端神經根張力增加很少。大約 83%的病例神經根壓迫產生了陽性的 Las232。gue’s 征 66（ ﹤ 30 歲的腰椎間盤突出病人更容易產生陽性結果 75）。腰骶神經叢病變的病人可能陽性（見 527 頁）。提示：較之屈單側有癥狀的腿，病人更容易耐受在膝部伸展的情況下，屈雙側腿（“高位坐姿”或坐位膝部伸展） 2． Cram 試驗：病人仰臥，膝部輕度屈曲的狀態(tài)下，抬高有癥狀的腿，接著伸展膝部。結果與 SLR 相似。 3． 交叉直腿抬高試驗即 Fajersztajn’s 征：不痛的腿直腿抬高，造成對 側下肢疼痛（抬高的程度通常需要大于疼痛一側）。比 SLR 特異性高，但敏感性差（有此體征的病人手術治療， 97%有明確的腰椎間盤突出 76）?？赡芘c更接近中間的椎間盤突出有關系。 4． 股牽拉試驗 77，即反向直腿抬高：病人俯臥位，檢查者的手掌放于腘窩，膝部最大程度的背屈。經常在 L L3 或 L4 神經根壓迫時陽性（例如在高位腰椎間盤突出），或極外側腰椎間盤突出（亦可能在糖尿病腿神經病變或腰大肌血腫的病人呈陽性）；在這些情況下， SLR（ Las232。gue’s 征）通常陰性（由于沒有影響到 L5 和 S1） 5． “弓弦征”（“ Bowstring sign”）： SLR 時出現(xiàn)疼痛，屈膝使足部降低至床面，保持髖部屈曲。這種手法使坐骨神經疼痛減輕，但髖部疼痛持續(xù) 6． 坐位膝部伸展試驗：病人坐位，雙髖和膝部屈曲 90。 ，緩慢伸展一側膝部。牽拉神經根程度與中度 SLR 相仿 診斷腰部神經根病變的其他有用體征 1． FABER：是屈曲外展外旋（ Flexion Abduction ExternalRotation）的縮寫 , 24 即 Patrickfabere 試驗（ fabere 末尾的“ e”代表伸展）。試驗：足踝放置在對側膝部，同側膝部輕柔地放置在朝向檢查臺的位置。使髖關節(jié)緊張，但通常 不會加重真正的神經根壓迫，常常在髖關節(jié)病變時呈顯著陽性，（如轉子滑囊炎，見 318 頁）或機械性腰背痛 2． Trendelenburg 征：病人單腿站立時，檢查者由后面觀察骨盆。正常情況下骨盆保持水平。當骨盆向抬起的腿一側向下傾斜時，為陽性，提示對側股內收肌無力（主要由 L5 神經分布） 3． 交叉內收肌反應：行膝反射（ KJ），另一側股內收肌收縮。當同側膝反射亢進時，可能提示上運動神經元病變，當同側膝反射低下時，可能是一種病理性擴散，提示神經根易激惹 表 119 腰椎間盤綜合癥 腰椎間盤水平 L34 L45 L5S1 通常壓迫的神經根 L4 L5 S1 占腰椎間盤的百分比 310%（平均 5%） 4045% 4550% 消失的反射 膝跳反射 *（ Westphal’s 征） 股內側腱 ﹣ Achilles*（踝反射） 運動無力 股四頭?。ㄏド煺梗? 拇長伸肌和脛骨前?。ㄗ阆麓梗? 腓腸?。ㄗ愕浊? 感覺減退 ﹢ 踝和足的內側 拇趾蹼和足背側 踝和足的外側 疼痛分布 股前 下肢后側 下肢后側，常常至踝部 * 延德勞?？耸址ǎ?Jendrassik maneuver）可以加強（引出反射時，病人雙手互推。） 股內側腱反射不 可靠（不總是單純的 L5），引出時可能刺激其他內收肌 + 感覺受損多出現(xiàn)于遠端末端皮區(qū) 78 25 神經根綜合癥 一個突出的椎間盤通常不壓迫相應間隙發(fā)出的神經根，而是損害由下一個水平節(jié)段神經孔發(fā)出的神經（如 L5S1 椎間盤突出通常造成 S1 神經根病變）。這就造成了典型的腰神經根綜合癥，見表 119。 腰椎間盤疾病的重要注意事項： 1． 在腰部，神經根位于相同數(shù)目椎體之椎弓根下方很近處 2． 椎間盤恰好在椎弓根下方 3． 在人脊柱模型（最常見的）上骶骨之前有 24 個椎體，但是一些人有 23個，另一些人有 25 個 A。所以，最后的一個腰椎間盤 突出（通常為 L5S1）通常損害第 25 神經根（然而在變異病例，可能實際上損害第 24 或第 26神經根） 79 照相影像學檢查 見 288 頁背痛的影像學檢查 非手術治療 非手術治療，見 292 頁“保守治療” 外科治療 指征 雖然幾經努力，目前仍沒有人能夠明確哪些病人能夠自行改善，哪些病人最好手術。 1． 非手術治療失敗：超過 85%的急性椎間盤突出病人在平均 6 周內沒有手術干預，就會有改善 80（ 70%的病人在 4 周以內 81）。多數(shù)臨床醫(yī)師建議在神經根疾病發(fā)作后等待 58 周，再考慮手術（假設沒有以下列舉的項目出現(xiàn)） 2． “急診手術 ” ：（即在 58 周過去之前）。指征： A．變異包括： 11 或 13 個有肋骨的椎體，或 1 個腰骶移行的椎體；術語“ S1 椎體腰椎