【正文】 ：任何年齡的嚴(yán)重外傷，或 50 歲以上的輕微外傷 12．休息時(shí)疼痛不緩解 13．疼痛持續(xù)大約 4 周以上 14．不能解釋的體重減少 當(dāng)提示行 X 線平片檢查 時(shí)，通常應(yīng)該做正、側(cè)位照相 22。斜位相和 L5S1的俯視位相需要在兩倍以上的放射劑量，并且只在 48%的病例可提供更多的信息，特殊病例需要時(shí)可進(jìn)行此項(xiàng)檢查（如側(cè)位片發(fā)現(xiàn) 脊椎前移時(shí)，用來(lái)診斷脊椎滑脫）。 MRI 診斷間盤突出和多數(shù)椎管狹窄時(shí)，當(dāng)前新一代的 MRI 在很大程度上已經(jīng)取代了 CT和 脊髓 X 線攝影。是有背部手術(shù)史的病人的最佳選擇。對(duì)腰椎間盤突出診斷的特異性和敏感性與 CT和 CT 加脊髓 X 線攝影相當(dāng)，均較單純的脊髓 X 線攝影好。 MRI 的特殊處是它是無(wú)創(chuàng)的，并且沒(méi)有電離輻射。 優(yōu)點(diǎn)； 1．提供矢狀面的信息 2．矢狀 圖像可用來(lái)觀察馬尾 3．提供椎管外組織的信息（如最外側(cè)間盤疝出（見(jiàn) 304 頁(yè)）、腫瘤等），這方面可能優(yōu)于 CT 4．無(wú)創(chuàng)的 缺點(diǎn)： 11 1．疼痛嚴(yán)重或有幽閉恐懼癥的病人在檢查的時(shí)間內(nèi)保持靜止有困難 2．不能很好地顯示骨骼 3．早期不能很好地顯示出血（如硬脊膜外出血） 4．昂貴（提示：如果 脊髓 X 射線造影需要住院過(guò)夜，特別是下一步需要更多的影像學(xué)檢查，或脊髓 X 射線造影出現(xiàn)少見(jiàn)的并發(fā)癥時(shí)， MRI 的性價(jià)比更高） 5．對(duì)脊柱側(cè)彎的病例作出解釋較難，相比而言， 脊髓 X 線片 或 CT更好 表現(xiàn)： 除了可以證明椎間盤疝出，壓迫神經(jīng)根或鞘 囊， MRI 可以發(fā)現(xiàn)明顯的 椎間盤退行性改變 26 （ T2WI 上信號(hào)減弱，椎間盤高度減?。?。 腰骶 CT 如果能夠得到技術(shù)上適合的影像（例如掃面質(zhì)量良好，沒(méi)有由于病人的移動(dòng)或肥胖而產(chǎn)生影像上的偽跡）， CT可以單獨(dú)診斷多數(shù)脊柱疾病。對(duì)突出的椎間盤，敏感度是 8095%，特異性是 6888%27， 28。然而，即使是一些大的椎間盤突出也可能被 CT 平掃漏診。中年以上人群中， CT 檢查對(duì)疝出的椎間盤的診斷變得不太滿意。 椎間盤物質(zhì)的密度（ Hounsfield 單位）約為鞘囊的兩倍。疝出椎間盤的表現(xiàn)包括： 1．硬膜外脂肪的缺失（ 正常時(shí)表現(xiàn)為椎管前外側(cè)的低密度） 2．鞘囊的突起缺失（有疝出的椎間盤造成的壓跡） 優(yōu)點(diǎn)： 1．可以對(duì)軟組織適當(dāng)程度的顯像 2．骨組織清晰度非常好 3．非侵入性 4．可在門診檢查 5．可在一定程度上檢查最側(cè)面的椎間盤疝出 6．能檢查脊柱旁的軟組織（例如排除腫瘤、椎旁膿腫等） 7．較 MRI 的優(yōu)點(diǎn)：掃描更快（對(duì)不能長(zhǎng)時(shí)間靜臥的病人有重要意義），相對(duì) 12 便宜，較少產(chǎn)生幽閉恐懼癥，禁忌癥少（見(jiàn) MRI 禁忌癥， 565 頁(yè)） 缺點(diǎn)： 1．不能評(píng)估矢狀面成像（可以通過(guò)去處跳躍區(qū)域后計(jì)算機(jī)矢狀面重建來(lái)部分改善） 2．只能看到掃描的層 面 A．對(duì)脊髓圓錐必須增加掃描層面，以防止遺漏此部位偶然的病變 B．掃描層面只通過(guò)椎間盤所在空間（通常的操作）可能遺漏椎間盤之間的病變 3．敏感度明顯低于 MRI 或脊髓線攝影 /CT 脊髓 X 線攝影 使用水溶型造影劑，敏感性（ 62100%）以及特異性（ 8394%）與用 CT診斷腰椎間盤疝出相似。結(jié)合脊髓造影后 CT掃描（脊髓線攝影 /CT），敏感性和特異性明顯增加 33。 優(yōu)點(diǎn)： 1．提供矢狀面信息（與 CT不同） 2．可觀察馬尾（與常規(guī) CT不同） 3．可提供有關(guān)狹窄程度的“功能性”信息（高度梗阻只有在特定體位變換后 ，造影劑才能通過(guò)） 缺點(diǎn)： 1．在一些醫(yī)院需要住院過(guò)夜 2．可能遺漏硬膜外的病變（包括最側(cè)面疝出的椎間盤），結(jié)合脊髓造影后 CT掃描，敏感性增加 3．侵入性，偶有副作用（腰穿有頭痛、惡心嘔吐，癲癇少見(jiàn)） 4．對(duì)嚴(yán)重的碘過(guò)敏病人危險(xiǎn) 表現(xiàn)： 疝出的椎間盤在椎間盤水平產(chǎn)生硬膜外的充盈缺損。巨大的椎間盤突出或嚴(yán)重的腰椎管狹窄可能產(chǎn)生完全或接近完全的梗阻。在一些腰椎管狹窄的病例，表現(xiàn)可能很細(xì)微，包括神經(jīng)根套袖的造影劑充盈缺損（與對(duì)側(cè)或其他水平的正常 13 神經(jīng)相比）。另一個(gè)細(xì)微的表現(xiàn)是側(cè)位像上的“雙影”。 骨掃描 見(jiàn) 288 頁(yè) 椎間盤造影術(shù) 將水溶性的造影劑直接注射入所要觀察的椎間盤的髓核中。進(jìn)入椎間盤的染色劑的數(shù)量，注射染色劑的壓力，放射照相（ X 線平片稱為“ 椎間盤 X 射線照片”，也可以用 CT 掃描） 上染色的形狀（包括來(lái)自椎間盤范圍內(nèi)的漏出），注射時(shí)病人復(fù)發(fā)的疼痛，這些因素與結(jié)果有關(guān)。做 椎間盤 X 射線照片的理論根據(jù)之一是可確定產(chǎn)生“椎間盤源性疼痛”或“間盤疼痛綜合癥”的水平，這種觀點(diǎn)尚未被充分證實(shí)，存在爭(zhēng)議。 評(píng)論： 對(duì)腰背部不適的病人，不推薦使用 1。是有創(chuàng)的。結(jié)果意義不明確， 可能發(fā)生并發(fā)癥（椎間盤感染，椎間盤疝出， CT椎間盤造 影放射劑量大）。雖然近期研究沒(méi)有提示假陽(yáng)性結(jié)果如此之高 35，但無(wú)癥狀的病人可能結(jié)果不正常 34（以上檢查均可能出現(xiàn)）。 社會(huì)心理因素 對(duì)一些慢性腰背疼痛的病人（持續(xù)時(shí)間超過(guò) 3 個(gè)月）已經(jīng)能夠作出診斷，但心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素（例如抑郁、繼發(fā)獲得等）開始在疼痛的持續(xù)和加重中起到重要作用。在一項(xiàng)研究中 7，用 明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào) 查表（ MMPI）來(lái)分級(jí)的心理因素，特別是興奮性癔病或疑病癥，比 放射照像的 影像學(xué)表現(xiàn)更能夠預(yù)測(cè)結(jié)果。已經(jīng)提出一個(gè) 5 個(gè)因素的篩選標(biāo)準(zhǔn) 36（任意 3 項(xiàng)陽(yáng)性提示心理性疼痛）： 1．模擬軸向加壓時(shí)產(chǎn)生疼痛；按 壓頭頂 2．不一致的表現(xiàn)：如不能忍受仰臥時(shí)的直腿抬高（ SLR），但坐位時(shí)可忍受 3．體格檢查是反應(yīng)過(guò)度 4．表面的或廣泛的不相稱壓痛 5．與解剖范圍不相稱的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)異常 14 5 兩條可能不可靠，但其他 3 條相對(duì)可靠。 但是這些信息的作用有限，對(duì)它們也沒(méi)有提出有效的干預(yù)手段。所以美國(guó)AHCRP 小組不能推薦特殊的評(píng)估方法和干預(yù)手段 1。 治療 最初的時(shí)期應(yīng)用非手術(shù)治療（“保守”治療，見(jiàn)下）。但以下情況下應(yīng)緊急手術(shù)治療：馬尾綜合癥的癥狀（尿儲(chǔ)留、馬鞍區(qū)感覺(jué)障礙等，見(jiàn)馬尾綜合癥， 298頁(yè)），進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損，或嚴(yán)重 運(yùn)動(dòng)無(wú)力。不進(jìn)行保守治療的相對(duì)手術(shù)指征，是嚴(yán)重的不能用適當(dāng)藥物療法充分控制的疼痛（少見(jiàn)）。 作出了特異性的診斷后，如腰椎間盤突出或癥狀性的腰椎管狹窄，如果病人改善不滿意，可考慮手術(shù)治療。如果不能作出特異性的診斷，處理包括保守治療和隨診，來(lái)排除可能出現(xiàn)的提示更嚴(yán)重的診斷的癥狀，這些癥狀最初可能不明顯。 “保守”治療 這個(gè)詞指非手術(shù)治療。稍加改變，相似的方法可以用于治療機(jī)械性腰背痛和椎間盤疝出引起的急性神經(jīng)根病變。 建議（以 AHCPR（衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)）在沒(méi)有“危險(xiǎn)信號(hào)”時(shí)的發(fā)現(xiàn) 1為基礎(chǔ) A）： 1．改變 活動(dòng)度：沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何研究有足夠的證據(jù)，符合小組提出的檢查標(biāo)準(zhǔn)。但以下的建議可能有用： A．臥床休息： 1．理論上的目標(biāo)是通過(guò)減少神經(jīng)根壓力和 /或椎間盤內(nèi)的壓力（在仰臥半福勒體位 (斜坡臥位 )時(shí)最低），來(lái)減少癥狀。同時(shí)也減少了引起疼痛的運(yùn)動(dòng) 2．與逐漸恢復(fù)成正?；顒?dòng) 39 相比，長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息（ 4 天）對(duì)病人不利（產(chǎn)生力弱、僵直，增加疼痛） 3．建議：多數(shù)腰背痛的病人不需要臥床休息。對(duì)那些一開始有嚴(yán)重的根 A 這里給出了一些關(guān)鍵的引用文獻(xiàn)，主要是支持美國(guó)衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu) (AHCPR)小組建議的較好研究。 Bigos 等人分析和列出了文獻(xiàn)參考。 15 性癥狀的病人，臥床休息是一個(gè)選擇，但可能并不比觀察隨診好，并且可能有害 B．活動(dòng)方式的改變 1．目標(biāo)是將不適 控制在可忍受的范圍之內(nèi)，同時(shí)繼續(xù)充分的活動(dòng)，將對(duì)每日活動(dòng)的打斷降到最低水平 2．危險(xiǎn)因素：雖然對(duì)它們的確切作用沒(méi)有一致意見(jiàn)，但認(rèn)為以下因素可以增加腰背痛發(fā)生的幾率。工作需要重復(fù)的提重物，全身振動(dòng)（來(lái)自車輛或工廠的機(jī)器），不對(duì)稱的姿勢(shì)，或長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì)（包括長(zhǎng)時(shí)間保持坐位） 3．建議：不要經(jīng)常提重物、久坐、彎腰或轉(zhuǎn)腰。建立活動(dòng)目標(biāo)，以便將注意力放在全部功能狀態(tài)的可預(yù)期的恢復(fù)上。 C．鍛煉（可作為 物理治療 過(guò)程的一部分） 1．出現(xiàn)癥狀的第一個(gè)月內(nèi)，低強(qiáng)度的有氧鍛煉可以將不活動(dòng)產(chǎn)生的虛弱降低到最低水平。最初 2 周 ，使用對(duì)背部強(qiáng)度最小的鍛煉：步行、騎自行車或游泳 2．如果癥狀持續(xù)存在，調(diào)整鍛煉，來(lái)練習(xí)軀干的肌肉（特別是背部的伸肌和可能的腹部肌肉）是有益的（最初 2 周，這些鍛煉可能使癥狀惡化） 3．沒(méi)有證據(jù)支持伸展背部肌肉的鍛煉，也沒(méi)有證據(jù)顯示特殊的背部鍛煉機(jī)械較傳統(tǒng)的鍛煉好 4．與簡(jiǎn)單地于疼痛時(shí)讓病人停止鍛煉相比，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度效果更好 2．止痛藥 A．最初的短時(shí)間內(nèi)，可用對(duì)乙酰氨基酚（ APAP）或非甾體類抗炎藥 B．嚴(yán)重的疼痛，通常是嚴(yán)重的根性疼痛，可能需要用更強(qiáng)的止痛劑（多數(shù)是阿片類藥物，見(jiàn) 39 頁(yè)）。對(duì)于非特異性 的背痛，除了使用非甾體類抗炎藥或?qū)σ阴０被樱?APAP），沒(méi)有使病人更早恢復(fù)完全活動(dòng)的方法。當(dāng)非甾體類抗炎藥被開始使用時(shí)，阿片類藥物使用不要超過(guò) 23 周 3．肌肉弛緩藥（見(jiàn) 44 頁(yè)） A．沒(méi)有證明肌肉痙攣會(huì)造成疼痛，最常用的肌肉弛緩藥對(duì)肌肉痙攣沒(méi)有外 16 周作用 B．可能比安慰劑有效，但沒(méi)有顯示比非甾體抗炎藥更有效 C．可能的副作用：瞌睡（ 30%以上發(fā)生）。多數(shù)制造商建議使用不要超過(guò)23 周。諸如氯唑沙宗（ Parafon Forte174?；蚱渌?的藥物可能與嚴(yán)重致命的肝毒性危險(xiǎn)有關(guān) 43 4．教育；（可作為 物理治療 計(jì)劃的 一部分提供） A．用可理解的詞語(yǔ)向病人解釋病情 44。明確的保證病情多數(shù)肯定會(huì)消失 45，已經(jīng)顯示這種做法較許多其他形式的治療都有效 B．應(yīng)當(dāng)告訴病人：適當(dāng)?shù)淖藙?shì)、睡姿、提物的技巧等?？瓷先フ降摹氨巢考膊W(xué)?！被蚨嗷蛏俚挠行? 5．脊柱推拿治療（ SMT）：定義為手法治療，治療中使用或長(zhǎng)或短的杠桿方法對(duì)脊柱施力，使選定的關(guān)節(jié)達(dá)到隨意活動(dòng)的最大范圍，接著給以沖動(dòng)性的加力（可以是 物理治療 計(jì)劃的一部分） A．對(duì)急性腰背部不適，沒(méi)有神經(jīng)根病變的病人，在出現(xiàn)癥狀的第一個(gè)月內(nèi)治療一段不超過(guò) 1 個(gè)月的時(shí)間，可能有益（出現(xiàn)癥狀超過(guò) 1 個(gè)月的病人療效不明確） B．對(duì)神經(jīng)根病變的病人，沒(méi)有足夠的依據(jù)推薦使用 SMT C．嚴(yán)重或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損的病人，在排除嚴(yán)重的疾病前，不應(yīng)該應(yīng)用SMT 6．硬膜外注射 A．硬膜外（皮質(zhì)）類固醇注射（ ESI）：沒(méi)有證據(jù)顯示這種治療對(duì)急性神經(jīng)根病變有效 47。前瞻性研究產(chǎn)生了不同的結(jié)果 48。 3 和 6 周可能出現(xiàn)一些改善（但不是功能性的有益，也不改變是否需要手術(shù)）， 3 個(gè)月時(shí)沒(méi)有益處 49。與急性疼痛相比，慢性背痛對(duì)治療的反應(yīng)差。當(dāng)不適合用口服藥物控制或病人不是在待手術(shù)時(shí)， ESI 是短期緩解根性疼痛的一個(gè)選擇 B．腰背痛， 但沒(méi)有神經(jīng)根病變時(shí)，沒(méi)有依據(jù)支持進(jìn)行硬膜外注射類固醇、局麻藥和 /或阿片類藥物 C．對(duì)一些疾病，例如腰椎管狹窄的治療效果，意見(jiàn)不一致 48 對(duì)急性腰背疼痛，但缺乏“危險(xiǎn)信號(hào)”（見(jiàn) 287 頁(yè)，表 113） 的病人， AHCPR 17 小組不推薦使用： 1．藥物療法 A．口服類固醇：隨即接受口服 1 周地塞米松或安慰劑治療， 1 周或 1 年后均無(wú)差異 50 B．秋水仙堿：依據(jù)互相矛盾，或有一些 51 或沒(méi)有 52 治療效果。副作用是惡心嘔吐和腹瀉 C．抗抑郁藥：多數(shù)關(guān)于這種藥物的研究是用來(lái)治療慢性背痛。一些方法上有缺點(diǎn)的研究，沒(méi)能證實(shí)，與安慰劑相 比，抗抑郁藥治療慢性（非急性）腰背疼痛有效 53 2．物理療法 A． TENS（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激）：與無(wú)效對(duì)照相比，沒(méi)有顯著性好處，并且對(duì)個(gè)人鍛煉沒(méi)有益處 54 B．牽引（包括骨盆牽引：沒(méi)有被證明有效 55 C．物理因素和形式：包括熱（包括電熱療法）、冰超聲。沒(méi)有足夠的證據(jù)證明有效，然而家庭的自我熱或冷治療是可以考慮的。妊娠時(shí)不應(yīng)做超聲和電熱療法 D．圍腰和支撐帶：沒(méi)有被證實(shí)對(duì)急性背痛有效。曾經(jīng)提倡預(yù)防性應(yīng)用，但存在爭(zhēng)議 E．生物反饋：沒(méi)有就急性背痛進(jìn)行研究。主要主張應(yīng)用于慢性腰背疼痛，有效性存在爭(zhēng)議 3．注射治療 A．觸發(fā)點(diǎn)和韌帶注射：對(duì)觸發(fā)點(diǎn)產(chǎn)生并且保持了腰背疼痛這種理論，存在爭(zhēng)議，許多專家表示懷疑。注射局部麻醉劑效果不明確 B．小關(guān)節(jié)面注射：理論基礎(chǔ)是“小關(guān)節(jié)面綜合征”造成腰背部疼痛，這種疼痛在脊柱伸展時(shí)加重，沒(méi)有神經(jīng)根緊張的體征（見(jiàn) 296 頁(yè)）。對(duì)持續(xù)時(shí)間小于 3 個(gè)月的病人進(jìn)行注射，沒(méi)有研究對(duì)此進(jìn)行了充分的調(diào)查。對(duì)于慢性腰背部疼痛，無(wú)論是藥物，還是部位（小關(guān)節(jié)面內(nèi)或囊周圍），均對(duì)結(jié)果有很重要的影響 58， 59 C．沒(méi)有神經(jīng)根病變時(shí)進(jìn)行硬膜外注射：見(jiàn)上 18 D．針灸：沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其在急性背痛中作用的研究。所有的隨機(jī)臨床試驗(yàn)都是治療慢性腰背疼痛的病人，并且即使是最好的試驗(yàn)，也讓人感覺(jué)是平庸的和自相矛盾的 外科治療 腰椎間盤突出適應(yīng)癥： 1．癥狀持續(xù)時(shí)間＜ 48 周的病人 A．存在“危險(xiǎn)信號(hào)”使他們迫切需要手術(shù)治療（例如馬尾綜合癥，進(jìn)行性神經(jīng)功