神經(jīng)外科護理診斷及措施-文庫吧
2025-06-03 06:03 本頁面
【正文】 經(jīng)鼻吸痰、插胃管，以免導(dǎo)致逆行感染。（6）避免咳嗽、噴嚏等高壓氣流的沖擊，以免加重漏口損傷。（7）勿用力排便，以免顱內(nèi)壓升高，使空氣逸入顱內(nèi)，引起感染。（8）口腔護理，每天3次，以防止經(jīng)口腔造成顱內(nèi)感染。（9）監(jiān)測體溫，每6小時1次，直至腦脊液漏停止3天后，及時了解是否有顱內(nèi)感染。 遵醫(yī)囑合理使用抗生素。六、潛在并發(fā)癥—泌尿系感染相關(guān)因素：⑴長期臥床。⑵機體抵抗力下降。⑶留置導(dǎo)尿管。 留置尿管要保持引流通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確，可以固定在床邊或輪椅旁，引流管、集尿袋不能接觸地面以防污染。封閉的集尿器只在必要時打開，打開之前先碘伏消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內(nèi)集尿袋更換1次為宜，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。長期留置導(dǎo)尿者應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管，普通導(dǎo)尿管一周更換一次，氣囊導(dǎo)尿管一月更換一次。防止尿液逆流，及時排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿后應(yīng)用酒精棉球消毒儲尿袋放尿口，然后擰緊。要防止尿液中尿鹽堵塞尿管，病人翻身、下床、搬動時，尿袋不得高于恥骨聯(lián)合（膀胱水平）處。 不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染，但當有血塊、黏液或尿液渾濁導(dǎo)致阻塞時，可用生理鹽水進行膀胱沖洗。盡可能縮短留置導(dǎo)尿的時間。注意手衛(wèi)生，接觸尿引流之前應(yīng)先洗手。如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不得用于病原學(xué)檢查。每天評價留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。 護理診斷護 理 措 施七、潛在并發(fā)癥上消化道出血[相關(guān)因素]應(yīng)激性潰瘍。 密切監(jiān)測血壓和脈搏，觀察血壓的動態(tài)變化，必要時記錄出入水量。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師，并配合搶救。囑病人絕對臥床休息，采取平臥位，安慰病人，使其消除緊張心理，保持安靜。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液。準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，給予止血藥物治療，必要時輸同型血。及時清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的衣物，并協(xié)助生活護理，關(guān)心病人，滿足病人的基本生活需要。監(jiān)測大便的性質(zhì)、顏色、量，進行大便潛血試驗檢查，及時發(fā)現(xiàn)有無潛血。觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查。做好飲食指導(dǎo)：急性出血期應(yīng)禁食，恢復(fù)期應(yīng)避免食用刺激性食物及含粗纖維多的食物。八、潛在并發(fā)癥—癲癇 [相關(guān)因素]中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致大腦皮質(zhì)異常放電密切觀察有無癲癇再發(fā)作。如有發(fā)作應(yīng)及時通知醫(yī)生予以處理，并記錄抽搐的時間、程度。按醫(yī)囑服用抗癲癇藥，嚴格遵循服藥時間及藥量，不可自行停藥或減量。酌情運用鎮(zhèn)靜劑。防止癲癇發(fā)生。床邊備開口器、牙墊，防止癲癇發(fā)作時舌咬傷。上床欄，防墜床，做好安全護理。發(fā)生癲癇時，立即以牙墊墊在上下臼齒之間，頭偏向一側(cè)，加大氧流量，保持呼吸道通暢，不可用力強按抽搐肢體，防止骨折。 九、舒適的改變：頭痛 [相關(guān)因素]顱內(nèi)出血、水腫?！★B內(nèi)壓增高。 安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心向病人解釋頭痛的原因：與顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合。提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松、聽輕柔音樂等。進行各項護理操作動作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。盡量減少探視人員，保證病人充足的休息時間。遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。給藥半小時后觀察頭痛有無緩解，無緩解時應(yīng)通知醫(yī)師。認真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄，報告醫(yī)師。護理診斷護 理 措 施十、體溫過高 [相關(guān)因素]⑴傷后頭皮、顱內(nèi)感染。 ⑵中樞體溫調(diào)節(jié)失常。 ⑶繼發(fā)肺部、泌尿系感染。 監(jiān)測病人體溫，每14小時1次。 體溫38℃以上，即采取降溫措施。⑴ 體溫3839℃時，予以溫水擦浴。⑵體溫39℃時，以30%50%酒精200300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。⑶夏季可用電扇、空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被。⑷降溫毯持續(xù)降溫。⑸物理加藥物降溫：冰鹽水200mL+APC 。 降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。 經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫：⑴用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低，應(yīng)報告醫(yī)生更換藥物。⑵用藥半小時后配合使用物
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