【正文】 昏迷狀態(tài)，在觀察過程中，出現(xiàn)對語言刺激的反應(yīng)，如能遵囑閉眼、伸舌、握拳、舉手等，甚至患者偶爾說出一兩句有意義的話。（4)患者在意識的觀察中，格拉斯哥評分總計(jì)分由少轉(zhuǎn)多，說明其反應(yīng)漸趨活躍。但若患者在意識觀察的過程中，出現(xiàn)下列一些征象，則往往表示其意識障礙有所加重，可能是病情趨向惡化，這些情況必須引起充分注意，警惕顱內(nèi)有新的危象發(fā)生：（1)患者原來神志清楚，而后逐漸轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)或不主動求食思飲。(2)患者原有嗜睡現(xiàn)象，尚較易喚醒，在觀察過程中、逐漸不易呼應(yīng)，或需在另加其他物理刺激情況下才能喚醒。（3）患者經(jīng)過一度嚴(yán)重躁動不安后，突然轉(zhuǎn)入安靜昏睡狀態(tài)。（4）在患者原來意識清楚的基礎(chǔ)上，哪怕是出現(xiàn)一次小便失禁現(xiàn)象（如尿床或濕褲）。（5)患者在按時接受藥物注射的過程中，對疼痛刺激的反應(yīng)趨遲鈍等。（6）患者在意識的觀察中，發(fā)現(xiàn)格拉斯哥評分總計(jì)分，由多轉(zhuǎn)少說明反應(yīng)漸趨遲鈍。（二）瞳孔變化及臨床意義瞳孔的變化對顱腦疾病的診斷與預(yù)后有重要的意義，瞳孔的變化也常反映病情的轉(zhuǎn)歸。正常成人瞳孔直徑2~5mm，兩眼對稱。（1）雙側(cè)瞳孔散大：動眼神經(jīng)受壓，多見于腦干病變或阿托品類藥物中毒。（2）雙側(cè)瞳孔縮?。憾嘁娪谀X橋病變，或鎮(zhèn)靜安眠類藥物中毒。（3）一側(cè)障孔散大：病變在中腦，多為小腦幕切跡疝所致。（1)正常瞳孔，呈圓形，兩眼等圓。（2）瞳孔出現(xiàn)三角形或多邊形：多見于中腦病變。如出現(xiàn)交替性瞳孔散大或縮小，多見于腦干病變。（1)小腦幕切跡疝：意識障礙進(jìn)行性加重，同側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱，錐體束征陽性。（2）枕骨大孔疝：呼吸突然停止，然后出現(xiàn)睡孔先縮小后散大、心搏驟停。第二節(jié) 肢體活動障礙觀察【肌力和肌張力檢查】肌力指肌肉主動運(yùn)動時的力量、幅度和速度，肌張力指肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度，兩者的檢查是運(yùn)動系統(tǒng)功能檢查的基本內(nèi)容。（1）手法檢查與分級：手法檢查較為方便易行臨床常用的肌力手法檢查是令患者做肢體伸縮動作，檢查者應(yīng)從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較，根據(jù)其完成動作的能力進(jìn)行分級。肌力手法檢查與分級0，零，無可測知的肌肉收縮；1，微縮，有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動；2，差，在減重狀態(tài)下能做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動；3，可，能抗重力做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動，但不能抗阻力；4，良好能抗重力、抗一定阻力運(yùn)動；5正常，能抗重力、抗充分阻力運(yùn)動(2)器械檢查：在肌力超過3級時，為了進(jìn)一步作較細(xì)致的定量評定，須用專門器械作肌力測試，如握力計(jì)、拉力計(jì)、測力計(jì)的等。(3)腹背肌耐力測定：由于在一般情況下肌力和肌肉耐力之同有一定的相關(guān)，故可用耐力試驗(yàn)評價背腹肌力，如腹肌耐力試驗(yàn)、背肌耐力試驗(yàn)等。臨床上常用改良的Ashworth分級標(biāo)準(zhǔn)0級，正常肌張力；1級，肌張力略微增加、受累部分被動屈時，在關(guān)節(jié)活動范圍之未時呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放；139。級，肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡??；然后在關(guān)節(jié)活動范圍50%均呈現(xiàn)最小阻力；2級，肌張力較明顯地增加，通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明最地增加，但受累部分仍能較容易地被移動；3級，肌張力嚴(yán)重增加、被動活動困難；4級，僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動第三節(jié)生命體征的監(jiān)護(hù)（一）體溫監(jiān)測多見于感染，腦室或蛛網(wǎng)膜下隙出血。中樞性高熱。（1）中樞性體溫升高：多見于下丘腦、腦干及上頸髓病變或損害，常同時伴有意識障礙、尿崩及上消化道出血等癥狀，體溫驟升，持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日。此時藥物解熱劑一般無效，主要是以物理降溫為主。（2）周圍性體溫升高：多見于感染引起的炎癥，可采取藥物或物理降溫。多見于全麻后早期、下丘腦損傷或?yàn)l臨死亡的患者，可采取保暖措施。（二）循環(huán)功能監(jiān)測、心律、心電波形監(jiān)護(hù)（1）中樞性心率改變：多見于腦干損傷、腦室出血或腦疝晚期。(2)非中樞性心率改變：多見于心臟疾病，失血、脫水過度、大量出汗、補(bǔ)液不夠、缺氧等多種原因所致的心力衰竭，以及感染所致的體溫升高（一般體溫每升高1186。，脈搏增加15～20次/分）。中心靜脈壓能判定患者心功能和血容量狀態(tài)，其正常值為6~l2cmH?O，在治療腦水腫、顱內(nèi)高壓患者時，可借助中心靜脈壓指標(biāo)的監(jiān)測，來判定、選擇、調(diào)整靜脈輸液量和速度。（1）血壓過高：多見于原發(fā)性高血壓、顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的高血壓，以及腦血管疾病的患者因血管痙攣所致的血壓升高。（2）血壓過低：多見于容量不足、脫水過度，感染或過敏性休克所致的有效循環(huán)血量不足，以及心血管調(diào)節(jié)中樞受損導(dǎo)致的血壓下降。（三）呼吸監(jiān)測 （1）呼吸頻率加快（大于30次/分)；多見于腦缺氧、顱內(nèi)壓增高或低氧血癥、腦脊液酸中毒、高熱、中樞神經(jīng)源性呼吸加快。（2）呼吸頻率減慢（小于10次/分）：多見于病變累及呼吸中樞、頸髓部位手術(shù)、酸中毒、Cushing反應(yīng)。腦的不同水平損傷可引起不同的呼吸紊亂形式。潮式呼吸，多見子重癥腦缺氧，雙側(cè)大腦半球病變，間腦病變；嘆息樣呼吸，多見于腦橋上部被蓋部損害；點(diǎn)頭樣呼吸，多見于瀕死狀態(tài)；間停呼吸，多見于腦炎、顱內(nèi)壓增高、劇烈疼痛時；嘆息樣呼吸，多見于癔癥、焦虛癥。（四)腎功能、水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測準(zhǔn)確記錄患者24小時出入量，定期檢查患者血清肌肝、尿素氮含量、尿比重、pH、尿蛋白定量、血清鉀、鈉、氯等。第四節(jié) 危重癥患者的護(hù)理（1)病室環(huán)境干凈整潔，安靜，溫度、濕度適宜，定時給予通風(fēng)換氣。（2）做到患者三短九潔：即頭發(fā)、胡須、指甲短；眼、口、鼻、手、足、會陰、肛門、皮膚、頭發(fā)潔。(3)做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。（1）嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、肢體活動，做好生命體征監(jiān)測。(2)觀察尿量。（3）備好急救藥品和物品，發(fā)現(xiàn)問題，及時給予處理。（1)保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道分泌物或嘔吐物，避免誤吸，防止舌后墜。（2)意識清醒者，應(yīng)鼓勵咳嗽排痰。（3）昏迷患者應(yīng)定時吸痰，吸痰前，應(yīng)予以高濃度氧氣吸入，吸痰時操作宜輕柔，每次抽吸時間不宜超過15秒，防止因嗆咳過于劇烈而增加顱內(nèi)壓力。（4)嚴(yán)格無菌操作，吸痰管為一次性使用，每次更換，不可反復(fù)使用。（5）危重患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)翻身和叩背，可以防止吸入性肺炎發(fā)生，當(dāng)患者側(cè)臥位時叩背，可以促使痰液在重力作用下流人大支氣管，以利于痰液排出（6）氣管切開患者切口周圍皮膚每天用艾利克消毒，更換切口紗布，每日兩次，當(dāng)痰多時，切口紗布污染應(yīng)隨時更換，如使用強(qiáng)吸收性的泡沫敷料則每周更換兩次。(1)妥善固定引流裝置，保持引流通暢，勿扭曲打折。（2）觀察傷口敷料有無滲液，浸濕后應(yīng)及時更換。注意無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染。（3）需搬動患者時將引流管暫時關(guān)閉，防止引流液反流入腦室造成感染。（4）嚴(yán)密觀察引流液顏色、性狀、量及引流速度①正常腦脊液無色、透明、無沉淀，24小時引流量小于400~。②正常顱腦手術(shù)后，腦室引流可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸由深變淺，直至清亮。若引流液的血性程度突益增高，且引流速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。③在腦室引流的早期要特別注意控制引流速度，避免突然降壓造成腦皮質(zhì)塌陷。④引流裝置不得低于腦室平面，一般高于腦室平面10~15cm處。（1）眼瞼閉合不全，角膜外露的患者易發(fā)生角膜感染或潰瘍，應(yīng)做好眼睛護(hù)理。①用凡士林紗布覆蓋眼睛或戴眼罩，或用無菌紗布、膠布牽拉上下眼瞼使之閉合。②定時點(diǎn)滴抗生素眼液，睡前外涂抗生素眼膏，對分泌物較多者應(yīng)先用無菌生理鹽水清洗后再涂眼膏。（2）有角膜光澤消失或淺層混濁時，應(yīng)通知醫(yī)生請眼科醫(yī)生協(xié)助處理，將上下眼瞼縫合。（1）有腦脊液耳漏和鼻漏的患者，應(yīng)預(yù)防感染。予頭下墊消毒敷料，抬高床頭l5176。，取患側(cè)臥位，防止液體逆流致顱內(nèi)感染，同時借助重力作用壓閉漏口，促進(jìn)漏口盡早閉合。（2）如為腦脊液鼻漏患者應(yīng)保持鼻腔清潔、通暢，及時清除鼻前庭污垢，定時用生理鹽水擦洗，可在鼻前庭放置棉球以吸附液體，浸濕后更換，并記錄24小時漏液量：禁止擦鼻、報(bào)鼻、插胃管或經(jīng)鼻吸痰；預(yù)防感冒，盡量避免打噴嚏或咳嗽。（3）如為腦脊液耳漏患者應(yīng)定時用生理鹽水擦洗外耳道，可在外耳道放置棉球以吸附液體，浸濕后更換，并記錄24小時漏液量。（1）意識不清、肢體活動障礙、大小便失禁和術(shù)后特殊體位的患者應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（2）根據(jù)患者皮膚情況讓患者睡海綿床或氣墊床。（3）每2小時翻身l次。（4）翻身時避免拖、拉、推患者，保持床單平整、無渣，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持皮膚的清潔干燥。（5）嚴(yán)格執(zhí)行每班床旁皮膚交接，仔細(xì)檢查并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。(1)保證患者足夠的攝入量。（2）根據(jù)病情給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易吸收的流質(zhì)飲食。（3）對不能進(jìn)食的患者應(yīng)盡早安置保留胃管，行早期腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)液注人時，注意溫度適宜，速度適當(dāng)，防止嘔吐、反流、腹瀉、便秘的發(fā)生。（4）做好胃管及鼻飼的護(hù)理。(l)觀察排便情況。（2）留置尿管的患者每日用艾利克消毒尿道口兩次，每周更換尿袋一次，注意觀察尿液的量、顏色、性狀等。（3）便秘者使用緩礙劑或開塞露，觀察大便的量、顏色和性狀。第三章 神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理【概述】術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，也是關(guān)系到手術(shù)成敗的主要原因之一，所以應(yīng)高度重視。術(shù)前準(zhǔn)備的目的是通過采取各種措施，使患者生理、心理、狀態(tài)接近正常，以更好的耐受手術(shù)打擊；術(shù)后護(hù)理其目的是預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者早日康復(fù)?！旧窠?jīng)外科手術(shù)的分類】 如顱骨成形術(shù)，頭皮肉芽腫，骨瘤等。 如顱內(nèi)腫瘤。 如急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)占位病變發(fā)生腦疝時?！拘g(shù)前護(hù)理措施】 （1）評估患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及有無其他伴隨疾病，建立觀察記錄。（2）通醫(yī)囑快速輸入脫水劑、激素、止血藥等。（3）立即更衣、剃頭、配血、皮試、必要時導(dǎo)尿。（4）準(zhǔn)備術(shù)中用藥、CT、MRI片。（5）保持呼吸道通暢，吸氧，必要時吸痰。（6）如呼吸有暫停，應(yīng)立即配合醫(yī)生氣管插管，靜脈推注呼吸興奮劑，用簡易呼吸器輔助呼吸的同時送往手術(shù)室。| 、限期手術(shù)術(shù)前的準(zhǔn)備（1）術(shù)前練習(xí)：針對顱內(nèi)動脈瘤擬行頸動脈結(jié)扎術(shù)或頸內(nèi)動脈海綿竇漏的患者。（2）垂體瘤經(jīng)蝶入路者，術(shù)前3日開始用復(fù)方麻備素滴鼻液滴鼻，漱口液漱口，術(shù)前1日剪鼻毛。（3）安全評估：患者入院后，及時進(jìn)行壓瘡、跌倒/墜床危險因素及生活自理能力評估，特別是有精神癥狀、癲癇大發(fā)作、視野缺損、幻視、偏癱、感覺障礙等表現(xiàn)的患者根據(jù)評估結(jié)果留陪護(hù)，采取預(yù)防壓瘡、燙傷、跌倒/墜床等護(hù)理措施。（4）對癥治療：提高手術(shù)耐受力。（1）營養(yǎng)不良者：予高熱量、高蛋白飲食。（2）肺部感染：在病情許可下，須待感染控制，體溫正常后才可施行手術(shù)。（3）顱內(nèi)異物摘除術(shù)或腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)：應(yīng)首先采用抗菌治療，待腦膜炎治愈后手術(shù)。（4）急性腦炎期和化膿期的腦膿腫的患者：待全身感染癥狀好轉(zhuǎn)、腦炎局限、膿腫包膜形成后（感染后4~8周）再行手術(shù)治療。（5）糖尿病者：。（6）肝腎功能不全者：在病情允許下，待肝腎功能恢復(fù)后再手術(shù)，注意使用對肝腎無損害的藥物。（7）垂體瘤或三腦室附近腫瘤已有垂體或丘腦下部功能障礙者：應(yīng)在術(shù)前2~3天應(yīng)用腎上腺激素藥物?！旧窠?jīng)外科不同引流管的護(hù)理要點(diǎn)】（1）位置:高于側(cè)腦室10~15cm。（2）拔管:術(shù)后3~4天。在使用抗生素的情況下可延長至10~14天。（3）其他:引流速度不能過快。引流量小于500ml/d，拔管前1天試行抬高引流瓶或夾閉引流管24小時，了解有否顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。（1）位置:早期高度與頭部創(chuàng)腔一致。（2）拔管:術(shù)后2~4天。（3）其他:48小時后根據(jù)引流性質(zhì)決定高度，若量較多、色淺，應(yīng)適當(dāng)抬高引流瓶；引流物血性色深時，引流瓶低于創(chuàng)腔。（1）位置:引流瓶低于創(chuàng)腔。（2）拔管:術(shù)后1~2天。（3）其他:可適當(dāng)給予負(fù)壓引流。（1）位置:引流瓶低于創(chuàng)腔30cm。（2）拔管:術(shù)后3~5天。（3）其他:頭低足高位。必要時讓患者吹氣球，術(shù)后不使用脫水劑，也不限制水分?jǐn)z入。（1）位置:引流瓶低于膿腔30cm。（2）拔管:待膿腔閉合時拔除。（3）其他:待術(shù)后24小時、創(chuàng)口周圍初步形成粘連后方可進(jìn)行囊內(nèi)沖洗。（1）位置:引流瓶懸吊于床下20cm。（2）拔管:術(shù)后7~10天。（3）其他: 控制引流速度:每分鐘滴速不超過5滴。每日引流200一300ml，預(yù)防感染，及時送檢腦脊液。【注】神經(jīng)外科引流瓶的高度應(yīng)根據(jù)引流量靈活處理，若引流量過快過多，應(yīng)適當(dāng)抬高引流瓶或調(diào)節(jié)開關(guān)減慢引流速度，若引流量過少，應(yīng)調(diào)節(jié)開關(guān)使引流速度加快，或放低引流瓶，增加壓力梯度?！静l(fā)癥的處理及護(hù)理】（1）臨床表現(xiàn):是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。出血多發(fā)生于24~48小時內(nèi)。大腦半球手術(shù)后出血具有幕上血腫的癥狀：意識加深、患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，血壓增高、脈壓差增大、呼吸深慢、脈搏緩慢有力，呈現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。顱后凹手術(shù)后出血具有幕下血腫的表現(xiàn)：劇烈疼痛、頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、呼吸慢而不齊，甚至驟停。腦室內(nèi)術(shù)后出血可有高熱、抽搐、昏迷、生命體征嚴(yán)重紊亂。（2）處理:嚴(yán)密觀察引流液的顏色和量。動態(tài)觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，若在原有基礎(chǔ)上有異常改變，應(yīng)高度重視，隨時CT復(fù)查，排除是否有顱內(nèi)出血，遵醫(yī)囑予止血類藥物，必要時行血腫清除術(shù)。（1）切口感染：多在術(shù)后3~5天。①臨床表現(xiàn)：患者感到切口再次疼痛，局部有明顯紅腫壓痛及膿性分泌物，頭皮所屬淋巴結(jié)腫大。②處理：保持傷口敷料的干燥，保持呼吸道通暢，保持引流管無菌，避免引流液倒流引起逆行感染。（2）顱內(nèi)感染：多在術(shù)后3~4天。①臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液渾濁，白細(xì)胞增加并可查見膿球。②處理：遵醫(yī)囑使用抗生素，遵醫(yī)囑予物理或藥物降溫。（3）肺部感染：多在術(shù)后一周，肺部感染如不能及時控制，可因高熱導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。（1）臨床表現(xiàn):丘腦下部、腦干、上頸髓損害均可引起中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙。多發(fā)生于手術(shù)后12~48小時內(nèi)，體溫高達(dá)40℃。（2）處理:中樞性高熱往往不易控制，物理降溫效果差，應(yīng)及時行冬眠低溫療法（亞低溫治療）。（1）臨床表現(xiàn)：常見于顱咽管瘤、垂體瘤、鞍區(qū)附近手術(shù)，累及下丘腦影