【正文】 時 止動火特點地面固定地點□ 臨邊側(cè)面□ 高空懸高□ 有限空間內(nèi)□ 特殊危險部位□主要防火措施器材滅火器（ 只）□ 接火斗□ 消防水桶□ 隔離□其它安全措施和配備的消防器材：分包動火負(fù)責(zé)人看火人員動火人簽名申請人簽名審批簽名安全備案簽收日期注：（1）此聯(lián)由動火人員隨身攜帶。（2）①凡盛有或盛過化學(xué)危險物品的容器、設(shè)備、管道等生產(chǎn)、儲存裝置，必須在動火作業(yè)前進(jìn)行清洗置換，方可動火作業(yè)。②動火作業(yè)前要檢查操作場所及下方，確定無易燃物品，否則須清理、移開，如不能清除或移走時，應(yīng)用不燃材料遮擋。③在地面進(jìn)行動火作業(yè)，周圍有可燃物，應(yīng)采取防火措施。動火點附近如有陰井、地溝、水封等應(yīng)進(jìn)行檢查，并根據(jù)現(xiàn)場的具體情況采取相應(yīng)的安全防火措施。高空作業(yè)必須使用接火斗。④在生產(chǎn)、使用、儲存液化氣等易燃品的設(shè)備設(shè)施上禁止動火作業(yè)。⑤五級風(fēng)以上（含五級風(fēng)）天氣，禁止露天動火作業(yè)。⑥動火證當(dāng)日有效，變換動火部位時應(yīng)重新申請。附件11 使用腳手架申請表 使用腳手架申請表（腳手架安全防護(hù)設(shè)施等）總包單位申請使用分包單位申請時間注： 架體形式架體面積使用時間申請事項： 申請人：使用內(nèi)容：分包單位負(fù)責(zé)人日期總包審批意見：項目生產(chǎn)經(jīng)理: 年 月 日附件12 落地操作平臺搭設(shè)驗收記錄表類型： 固定□ 移動□ 單位名稱 驗收日期 工程名稱 平臺面積 搭設(shè)高度 容許荷載合格牌編號1施工組織單獨設(shè)計、平面布置、計算資料審批手續(xù)齊全2底部堅實平整、符合施工組織設(shè)計、有排水措施3立桿垂直、間距符合規(guī)定、大小橫桿縱橫平直4剪刀撐搭設(shè)、間距、角度、設(shè)置符合規(guī)定5拉結(jié)、支撐設(shè)置的間距、角度、設(shè)置符合規(guī)定6架體橫平豎直、整體穩(wěn)定牢固、材質(zhì)符合規(guī)定7架體的立桿材質(zhì)、連接部位的方式符合規(guī)定8操作、施工作業(yè)面四周防護(hù)嚴(yán)密、牢靠、安全9操作平臺面鋪設(shè)材料符合規(guī)定、不留孔隙lO登高扶梯防護(hù)措施齊全ll進(jìn)入作業(yè)面的通道鋪設(shè)牢固、平整、無明顯高低12設(shè)置操作平臺的限載標(biāo)志牌(內(nèi)外)13移動式操作平臺，輪子與平臺連接牢固，立桿離地不80mm使用時有可靠的固定措施驗收意見：分包搭設(shè)班組負(fù)責(zé)人總包安全部門分包單位負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位 注：移動式操作平臺面積不應(yīng)超過10㎡，高度不超過5m、平臺面積應(yīng)小于底部面積。附件13 安全防護(hù)拆除申報表分包工程名稱總包單位申請單位拆除時間恢復(fù)時間拆除部位分包申請人日期分包單位負(fù)責(zé)人日期總包意見總包安全部部意見 簽名：總包生產(chǎn)經(jīng)理意見 　 簽名： 填報單位： 填報人：（蓋章） 年 月 日附件14 施工機具驗收記錄表單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內(nèi)容驗收結(jié)果1混凝土攪拌機與砂漿攪拌機機體安裝平穩(wěn)、堅實，接地或接零保護(hù)符合要求；操作棚符合防護(hù)要求，掛安全操作規(guī)程牌，有排水措施；傳動部位防護(hù)、離合器、制動器等符合規(guī)定，料斗鋼絲繩最少必須保持三圈；料斗保險鏈、鉤和操作桿保險裝置齊全有效；防護(hù)罩、蓋齊全有效；砂漿機出料手柄應(yīng)用圓盤式，不得使用倒順開關(guān)，并設(shè)有二級漏電保護(hù)，靈敏有效。驗收人： 日期：監(jiān)理： 日期：2木工平(軋)刨外露傳動部分必須有防護(hù)罩。室外使用，要有防雨操作棚；平刨刀刃處裝有護(hù)手防護(hù)裝置，軋刨設(shè)有回彈安全裝置；二級漏電保護(hù)器靈敏有效，接地或接零保護(hù)符合要求。有防護(hù)罩，木工房符合要求；驗收人： 日期：監(jiān)理： 日期：3電鋸防護(hù)擋板安全裝置及月牙罩要符合要求；傳動部位防護(hù)裝置、松口刀齊全牢固；操作必須采用單向按鈕開關(guān)；漏電保護(hù)器靈敏有效、接地或接零保護(hù)良好。驗收人： 日期：監(jiān)理： 日期：4手持電動工具防護(hù)罩殼齊全有效，橡皮電線不得破損；二級漏電保護(hù)器應(yīng)安裝正確且靈敏有效，接地或接零保護(hù)良好；磨石子機電線應(yīng)架空；操作者應(yīng)穿絕緣鞋、戴絕緣手套；蛙式打夯機手把應(yīng)包絕緣材料、操作者應(yīng)戴絕緣手套；磨石子機、蛙式打夯機的末級漏電保護(hù)器應(yīng)采用漏電動作電流15mA／。 驗收人： 日期：監(jiān)理： 日期：5電焊機接零保護(hù)、漏電保護(hù)裝置齊全；二次側(cè)空載降壓保護(hù)裝置完善有效；有可靠的防雨措施；進(jìn)出線防護(hù)罩齊全，設(shè)置合理；焊把及電線絕緣良好，裝接正確；一次側(cè)電源進(jìn)線長度不超過5m，二次長度不超過30m。驗收人： 日期：監(jiān)理： 日期：6鋼筋機械傳動部位防護(hù)罩可靠，隨機開關(guān)應(yīng)使用按鈕開關(guān)；接零或接地符合要求，室外作業(yè)設(shè)置防雨棚，二級漏電保護(hù)符合要求。驗收人： 日期：監(jiān)理： 日期：7潛水泵電源線絕緣良好，外殼接零保護(hù)有效；電機負(fù)荷線應(yīng)采用YSH防水橡套電纜，不得承受外力，漏電保護(hù)器須經(jīng)二級保護(hù)，末級采用漏電動作15mA/。驗收人： 日期：監(jiān)理： 日期：8氣瓶氣瓶有明顯標(biāo)志，有防爆、防震、防曬措施。驗收人： 日期：監(jiān)理： 日期：9挖土機工作裝置、伸縮平穩(wěn)、無抖動；行走機構(gòu)、傳動平穩(wěn)、無異常聲響；安全防護(hù)裝置齊全符合要求 ；液壓傳動臂桿、油路、油缸操作閥等應(yīng)密封可靠、無滲漏。驗收人： 日期：監(jiān)理： 日期：注：驗收欄目內(nèi)有數(shù)據(jù)的，應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)用簡單文字說明。附件15 驗收合格牌驗收合格牌設(shè)備名稱使用單位驗收人員分包單位:總包單位:監(jiān)理單位:驗收日期監(jiān)控人附件16 臨時場地使用申報表分包工程名稱部位申請單位臨時場地占用時間　　年　　月　　日至　　年　　月　　日設(shè)備和材料數(shù)量臨時場地部位消防設(shè)備配置經(jīng) 辦 人聯(lián)系方式交通指揮聯(lián)系方式總包意見工程部意見 簽名 年 月 日生產(chǎn)經(jīng)理意見 　 簽名： 年 月 日 填報單位： 填報人：（蓋章） 年 月 日附件17 道路占用申報表分包工程名稱部位申請單位道路占用時間設(shè)備和數(shù)量占道部位經(jīng) 辦 人聯(lián)系方式交通指揮聯(lián)系方式總包意見工程部意見 簽名： 年 月 日 生產(chǎn)經(jīng)理意見 　 簽名： 年 月 日 填報單位： 填報人：（蓋章） 年 月 日附件18 大型設(shè)備使用申請單設(shè)備名稱　型號編號　工作內(nèi)容或使用部位　使用時間段　區(qū)段意見生產(chǎn)經(jīng)理意見　安全部　分包單位名稱　負(fù)責(zé)人　附件19 總包與分包工作面移交驗收表移交編號：移交單位接受單位移交部位移交時間移交內(nèi)容：需整改內(nèi)容及完成時間：（有填寫要整改內(nèi)容，沒有要整改的寫無）工作面移交參加人員會簽欄移交單位：接受單位：監(jiān)理單位：附件20 分包與分包工作面移交驗收表移交編號：移交單位接受單位移交部位移交時間移交內(nèi)容：需整改內(nèi)容及完成時間：工作面移交參加人員會簽欄移交單位：接受單位：總包單位：監(jiān)理單位：附件21 整改通知及驗證記錄表分包單位檢查部位檢查日期不符合事實描述： 整改要求：□糾正；□原因分析、制定實施糾正措施完成時間：□ 10日內(nèi) □ 15日內(nèi) □ 20日內(nèi)驗證方法：□ 檢查組進(jìn)行書面驗證 □現(xiàn)場驗證 指定驗證人：檢查員分包單位代表整改完成情況 分包單位代表： 年 月 日整改情況驗證□整改行動有效，已封閉；□整改計劃已實施，有效性有待確認(rèn)；驗證人： 年 月 日□第二次驗證有效，已封閉。驗證人： 年 月 日附件22 軸線、標(biāo)高交接記錄工程名稱： 　 編號：本工程施工中，根據(jù)業(yè)主提供的測量成果GPSGPS2坐標(biāo)點及高程，施測的建筑物一層樓面標(biāo)高控制點分別在（1）（A）軸柱、（3）（4）（B）軸線的混凝土墻上，標(biāo)識的標(biāo)高建筑+1000mm線，軸線控制線分別是（2）軸、(A)軸，分別標(biāo)識為（2）、（A）。使用時，請注意軸線、標(biāo)高標(biāo)識的保護(hù)。附：軸線、標(biāo)高控制標(biāo)識位置平面圖接收單位測量員：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日移交單位測量員：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日附件23 物 資 /設(shè) 備 進(jìn) 場 明細(xì)分包單位名稱：序號物資名稱規(guī)格單位數(shù)量品牌備注 分包單位： 分包單位負(fù)責(zé)人：附件24 出門證單位：上實泉州海上海項目 C82 地塊住宅區(qū) 1~5~10樓及地下室工程