【正文】 療；②預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；③機(jī)械通氣患者采用保護(hù)性通氣策略；④預(yù)防深靜脈血栓形成；3．心源性休克【診斷】1．有急性心肌梗死、急性心肌炎、原發(fā)或繼發(fā)性心肌病、嚴(yán)重惡性心律失常、具有心肌毒性的藥物中毒、急性心臟壓塞以及心臟手術(shù)等病史。2．早期患者煩躁不安、面色蒼白，訴口干、出汗，但神志尚清；后逐漸出現(xiàn)表情淡漠、意識模糊、神志不清直至昏迷。3．體檢心率增快，常＞120次/min。收縮壓＜（80mmHg），脈壓差＜（20mmHg），以后逐漸降低，嚴(yán)重時血壓測不到。脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，肢端發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)花斑樣改變。心音低純，嚴(yán)重者呈單音律。尿量＜17ml/h，甚至無尿。休克晚期出現(xiàn)廣泛性皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血，即彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的表現(xiàn)，以及多器官功能不全（MODS）。4．血流動力學(xué)監(jiān)測提示心臟指數(shù)（CI）降低、左室舒張末壓（LVEDP）升高等相應(yīng)的血流動力學(xué)異常?！捐b別診斷】與其他原因?qū)е碌男菘髓b別?！局委煛?． 一般治療（1）絕對臥床休息，胸痛由急性心肌梗塞所致者，應(yīng)有效止痛，如嗎啡3～5mg，靜注或皮下注射，可同時予安定、苯巴比妥（魯米那）。（2）建立有效的靜脈通道，必要時行SwanGanz導(dǎo)管。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量。（3）氧療：持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，一般為4～6L/min，必要時氣管插管或氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2．補(bǔ)充血容量首選低分子右旋糖酐250～500ml靜滴，%氯化鈉液、平衡液500ml靜滴，最好在血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)下補(bǔ)液，前20min內(nèi)快速補(bǔ)液100ml，（），可繼續(xù)補(bǔ)液直至休克改善，或輸液總量達(dá)500～750ml。無血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)條件者可參照以下指標(biāo)進(jìn)行判斷：訴口渴，外周靜脈充盈不良，尿量＜30ml/h，尿比重＞，中心靜脈壓（CVP）＜（6mmHg），則表明血容量不足。3．血管活性藥物的應(yīng)用：在心源性休克時，應(yīng)靜脈滴注多巴胺 5～15μg?kg～1?min 1，使血壓升至9 0mmHg以上。大劑量多巴胺無效時，也可靜脈滴注去甲腎上腺素 2～8μg/min。在此基礎(chǔ)上根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)選擇血管擴(kuò)張劑。（1）肺充血而心輸出量正常，肺動脈楔壓（PAWP）＞（18mmHg），而心臟指數(shù)（CI）＞（min．m2）時，宜選用靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油15～30μg/min靜滴或泵入，并可適當(dāng)利尿。（2）心輸出量低且周圍灌注不足，但無肺充血，即心臟指數(shù)（CI）＜（min?m2），肺動脈楔壓（PAWP）＜（18mmHg）而肢端濕冷時，宜選用動脈擴(kuò)張劑，～，～。（3）心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數(shù)＜（min?m2），肺動脈楔壓（PAWP）＞（18mmHg）而肢端濕冷時，宜選用硝普鈉，10μg/min開始，每5min增加5～10μg/min，常用量為40～160μg/min，也有高達(dá)430μg/min才有效者。急性冠脈綜合征者慎用。4．正性肌力藥物的應(yīng)用（1）洋地黃制劑：一般在急性心肌梗死24h內(nèi)，尤其是6h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑，～，稀釋后靜注。（2）擬交感胺類藥物：對心輸出量低，肺動脈楔壓（PAWP）不高，體循環(huán)阻力正?；虻拖拢喜⒌脱獕簳r選用多巴胺，用量同前；而心輸出量低，肺動脈楔壓（PAWP）高，體循環(huán)血管阻力和動脈壓在正常范圍者，宜選用多巴酚丁胺5～10μg/（kg?min）。（3）磷酸二酯酶抑制劑：～2mg/kg，稀釋后靜注或靜滴，或米力農(nóng)2～8mg，靜滴。5．其他治療（1）糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉或分子乳酸鈉，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計算補(bǔ)堿量。（2）機(jī)械性輔助循環(huán)：經(jīng)上述處理后休克無法糾正者，可考慮主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）、左室輔助泵等機(jī)械性輔助循環(huán)。（3）原發(fā)疾病治療：如急性心肌梗死患者應(yīng)盡早進(jìn)行再灌注治療，溶栓失敗或有禁忌證者應(yīng)在IABP支持下進(jìn)行急診冠狀動脈成形術(shù)（PCI）；急性心包填塞者應(yīng)立即心包穿刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔者應(yīng)盡早進(jìn)行外科修補(bǔ)等。（4）心肌保護(hù)：1，6二磷酸果糖5～10g/d，或磷酸肌酸2～4g/d，靜脈滴注。酌情使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。6．防治并發(fā)癥（1）呼吸衰竭：包括持續(xù)氧療，必要時人工呼吸機(jī)輔助呼吸；保持呼吸道通暢，定期吸痰，加強(qiáng)感染預(yù)防和控制等。（2）急性腎功能衰竭：注意糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，及時補(bǔ)充血容量，酌情使用利尿劑如速尿20～40mg靜注。必要時可進(jìn)行血液透析、血液濾過或腹膜透析。（3）保護(hù)腦功能：酌情使用脫水劑及糖皮質(zhì)激素，合理使用鎮(zhèn)靜劑。（4）防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：休克早期應(yīng)積極應(yīng)用低分子右旋糖酐等抗血小板及改善微循環(huán)的藥物，有DIC早期征象時應(yīng)盡早使用肝素抗凝，后期適當(dāng)補(bǔ)充消耗的凝血因子。4．梗阻性休克臨床表現(xiàn)：梗阻性休克中心包縮窄或填塞者多由慢性疾病進(jìn)行性惡化所致，多有心包積液史，或胸壁的穿透性損傷所致；張力性氣胸者可由胸悶、呼吸困難，胸部叩診可發(fā)現(xiàn)鼓音，聽診患側(cè)呼吸音消失，縱隔向健側(cè)移位，氣管移位伴頸靜脈怒張等；腔靜脈的梗阻可見水腫；肺動脈栓塞可有胸痛、咳嗽、呼吸急促；心瓣膜狹窄可以在心臟瓣膜聽診區(qū)聽到相應(yīng)的雜音。診斷：有梗阻性病因和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，符合休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為梗阻性休克。治療：外科治療以解除病變區(qū)域的梗阻；根據(jù)病情適當(dāng)降低機(jī)械通氣壓力，以糾正PEEP造成的梗阻。